title: Některé komunikační postupy a doporučení ke snížení agresivního chování u jedince se středně těžkým mentálním postižením v domově sociálních služeb type: Příspěvek language: Czech published: 24 Sep 2013 updated: 24 Sep 2013 category: Sociálna práca author: Mgr. Karola Martáková Úvod

Komunikace s jedincem se středně těžkým mentálním postižením (SŤMP) je v důsledku jeho postižení specifická po stránce obsahu i formy. Poskytnutí komunikační podpory tomuto jedinci je nutné, protože porozumění jeho verbálním potřebám a přáním je pro jeho omezenou komunikační schopnost limitované. Projevy agrese jsou mnohokrát jediným způsobem, jak se tento jedinec může vyjádřit, zviditelnit a požádat o pozornost, které mu se v raném dětství nedostávalo, a proto má pocit, že v dospělosti také dostává nedostatečně málo pozornosti. V některých případech jedinec se SŤMP nedokáže vysvětlit příčiny svého agresivního chování, nedokáže popsat stav, pocity a potřeby, které má v okamžiku brachiálního chování vůči okolí. Z tohoto důvodu je nutné, aby byl usměrňován. Úlohou sociálních pracovníků, speciálních pedagogů, psychologů v domově sociálních služeb a lékařů i rodinných příslušníků je zjistit příčiny agresivního chování, analyzovat je a vhodnými intervencemi nevhodné chování snížit tak, aby se chování jedince nasměrovalo pozitivním směrem.

Vymezení pojmů

V současnosti Valenta (2012, s. 31) definuje mentální postižení jako „vrozenou vývojovou poruchu mentálních schopností, vztahující se zejména k oslabení kognitivních, řečových, motorických a sociálních schopností“. Vágnerová (1999) a Požár (2007) považují za kritéria této poruchy nízkou úroveň mentálních schopností, postižení je vrozené a trvalé. Je však třeba mít na paměti, že v závislosti na působení prostředí, vhodném terapeutickém a medikamentózním vlivu může dojít k jeho zlepšení a odpovídající sociabilitě jedince se SŤMP. Můžeme rozlišit čtyři skupiny mentálního postižení, které dělíme podle závažnosti (Čadilová a kol., 2007): lehké mentální postižení (IQ 50–70), středně těžké mentální postižení (IQ 35–49), těžké mentální postižení (IQ 20–34) a hluboké mentální postižení (IQ méně než 20). V uvedeném příspěvku se zaměřujeme na skupinu se středně těžkým mentálním postižením (F71). Jedinci s touto diagnózou tvoří většinu klientů domovů sociálních služeb. Jedinec se SŤMP dokáže navzdory omezené verbální komunikaci vyslovit svou žádost a umí poskytovat, případně žádat o informace (Čadilová a kol., 2007).

Agresivní chování můžeme podle Vágnerové (1999, s.266) definovat jako „porušení sociálních norem. Je to prostředek, jak dosáhnout uspokojení, kterému stojí v cestě překážky.“ Takové jednání může být podle Powersa (2005) namířeno proti jiným osobám, proti sobě nebo proti majetku a u jedinců se SŤMP se projevuje škrcením, štípáním, trháním vlasů nebo kousáním. Většina jedinců s touto diagnózou nepředstavuje zvýšené riziko násilí (Puddicombe, Lunsky, 2007).

Komunikace je každá vzájemná výměna informací. Jedná se o vzájemný kontakt lidí, kteří komunikují, a skládá se z vysílání a přijímání verbálních a neverbálních projevů (Rybár a kol., 2005). V dalším textu popisujeme důvody vzniku tohoto chování a kazuistiku včetně sociální anamnézy jedince se SŤMP s agresivním chováním.

Kazuistika Mladý dospělý muž Martin ve věku 21 let přišel do domova sociálních služeb na základě rozhodnutí příslušného soudu, protože ze strany soudem určeného opatrovníka (biologického otce) nebylo postaráno o jeho základní životní potřeby a Martin se o ně nedokázal sám postarat z důvodu svého středně těžkého mentálního postižení. Martin se narodil matce, která sama má lehké mentální postižení, a Martin má diagnostikovaný fetální alkoholový syndrom. Matka se nedokázala o dítě postarat, dítě trpí hlubokou citovou deprivací z raného dětství. Rodiče se během předškolního věku dítěte rozvedli, nezletilé dítě bylo přiděleno otci. Martin má o 14 let staršího bratra bez postižení, kterého vychovávala babička z matčiny strany. V 12 letech byl Martin se středně těžkým mentálním postižením nalezen policií na hlavním železničním nádraží velkoměsta, kde přišel úplně sám na kole z domu v okrajové čtvrti velkoměsta (asi 15 km). Policie vypátrala otce, předvolala ho na výslech, otec vypovídal pod vlivem alkoholu a při odchodu nechal Martina na policejní stanici, domů ho si nevzal. Po této události byl Martin umístěn v dětském domově ve vzdálenosti 150 km od města. Rodiče a bratr Martina občas navštěvovali. V 18 letech života mladého dospělého Martina soud znovu svěřil otce do role opatrovníka a ustanovil ho Martinovi opatrovníkem. Dětský domov přidělil Martinovi v zastoupení opatrovníka startovací příspěvek 8000 € na osamostatnění mladého dospělého, jehož pobyt v dětském domově končí. Otec pracoval jako strážný, pracoval ve 24hodinových směnách, Martin byl sám doma, z bytu se ozýval křik, pláč, zoufalé bušení na dveře. Martin byl ponechán sám doma bez dohledu, bez jídla, dlouhé hodiny a dny v osamělosti a strachu z bezvýchodnosti. Na podnět sousedů začal jednat místní úřad příslušné městské části velkoměsta a soudním rozhodnutím umístnil Martina 28. 8. 2011 do domova sociálních služeb (dále DSS). Martin je v DSS 2 roky. Rodiče syna navštěvovali jednotlivě 1× týdně. Po tom, co Martinovi rodiče 30. dubna 2012 přišli do DSS společně a Martin je společně uviděl, jejich vzájemná přítomnost v něm pravděpodobně evokovala domácí nezhody, fyzické napadání a úzkost z nich. Od té doby Martin začal v neočekávaných situacích zezadu brachiálně napadat personál DSS, včetně trhání vlasů ženského personálu, což trvalo 5,5 měsíce. V DSS panoval strach a dlouhodobé ohrožení od klienta Martina. Několik členů personálu DSS předložilo výpověď z pracovního poměru kvůli trvalému ohrožení ze strany klienta Martina. Mezitím sociální pracovníci, speciální pedagogové a psycholog DSS naléhavě hledali příčiny Martinova chování, určovali situace, při kterých dochází k brachiálnímu chování klienta, zkoušeli navržené postupy, zorganizovali na téma „Martin“ dvě supervize. V průběhu uvedeného období byl Martin v průměru 8krát měsíčně odvezen záchrankou do nemocnice, 3× byl hospitalizován na psychiatrickém oddělení nemocnice velkoměsta spolu 4 týdny. Martinovo brachiální chování se opakovaně vracelo hned v den návratu z nemocnice. Dne 12. října 2012 se podařilo Martina hospitalizovat v regionální psychiatrické nemocnici 20 km od velkoměsta, kde po týdnu, když ho chtěli vrátit jako bezproblémového pacienta, zažili masivní útok ze strany Martina na personál nemocnice. Po měsíci přišel Martin z regionální psychiatrické nemocnice s nově nastavenou psychiatrickou léčbou. Během Martinovy hospitalizace se odborný personál DSS scházel na pracovních setkáních, na kterých intenzivně hledal vhodný odborný a lidský přístup k Martinovi, aby pro něj nastavil nové podmínky existence v DSS a umožnil mu socializaci bez agresivního chování vůči okolí. Martin se vrátil, odborný personál začal striktně uplatňovat dohodnutý postup individuální terapie, který vám v následujícím textu po 10 měsících úspěšně předkládáme. Příčiny vzniku agresivního chování u jedince se středně těžkým mentálním postižením

Můžeme identifikovat několik příčin vzniku agrese u jedinců se SŤMP. Důvodem mohou být: organická nebo funkční poškození mozku, nepříznivý vliv prostředí, nevhodný přístup ze strany okolí, přísná pravidla zavedená v organizaci nebo neschopnost jedince se SŤMP komunikovat své potřeby.

Agresivní chování jedinců se SŤMP je způsobeno organickým nebo funkčním poškozením mozku, kdy dochází k situacím, že tito jedinci nedostatečně ovládají vlastní emoce (Čadilová a kol., 2007). Je třeba uvést, že nejčastější příčinou krize je agrese. Jedinec se SŤMP nedokáže tento druh chování vysvětlit a netuší, co u něj způsobuje úzkost, která se může vyjadřovat sebepoškozováním nebo maladaptivním chováním (Hauser, Silka, 1997). Buddicombe, Lumsky (2007) ve své studii se zabývají i alternativou, že maladaptivní chování může být způsobeno přidruženou duševní poruchou; jako důsledek toho je jedinec se SŤMP agrevnější a hůře zvládnutelný.

Negativní vliv na agresivní chování může mít i nepohodlné prostředí, v němž se jedinec se SŤMP nachází (Čadilová a kol., 2007). Některé studie uvádějí, že podráždění je způsobeno hlukem (Nursing Management of Agression, 2011). Podobně i vysoký počet klientů v zařízení, kde je jedinec se SŤMP, může způsobit jeho větší agresi. Z těchto tvrzení vyplývá, že je možné agresivní chování jedince se SŤMP efektivně zvládnout, pokud jsou nepříznivé podněty vhodným způsobem minimalizovány nebo odstraněny.

Příčinou vzniku agresivního chování je také obsah a forma přístupu ze strany jiných lidí. Jedinci se SŤMP se v mnoha případech nemají možnost sami rozhodovat (Platt a kol., 2013). V praxi na případě Martina se nám osvědčilo nechat ho zažít negativní zkušenost, čímž jsme předešli jeho agresivnímu chování. Je však třeba konstatovat, že je nutné zvážit rizika negativní situace. Uvádíme konkrétní příklad. Nebránili jsme Martinovi při banální činnosti, jako je obléknout si bundu, i když bylo venku slunečné počasí. Nechali jsme ho rozhodnout se a jednat tak, jak sám pokládal za vhodné. Jak uvádějí Čadilová a kol. (2007), jedinec se SŤMP tímto způsobem posiluje vlastní kompetence a svou samostatnost. Je třeba uvést, že později si Martin sám uvědomil, že se rozhodl špatně, a během procházky si bundu svlékl. Vyhnuli jsme se tak jeho agresivnímu chování v dané situaci a on získal vlastní zkušenost, která mu dává možnost v budoucnu reagovat jiným způsobem.

Agresivní chování může být způsobeno také tlakem a nutností podřídit se systému, který představují přísná pravidla v rámci zařízení. Pörtner (2009) uvádí, že z tohoto důvodu je nutné si uvědomit, že většina lidí z běžné populace by se v téže situaci chovala stejným způsobem. Navíc jedinci se SŤMP citlivěji reagují na změny a jak můžeme vidět v praxi, různorodé stresové situace mohou urychlit vznik jejich neadekvátního chování.

Důvodem agresivního vyjadřování jedince se SŤMP může být také neschopnost vyjádřit to, co chce sám říct (Prouty in Pörtner, 2009). V praxi se často setkáváme se situacemi, kdy jedinec se SŤMP využívá násilí jako odpověď, což mu, jak zdůrazňují Reuve, Welton (2008), brání ve vývoji vhodnějších způsobů reagování na různorodé situace. Jak jsme zmínili v úvodu, působením prostředí, vhodným terapeutickým a medikamentózním vlivem lze jedince se SŤMP učit se adekvátněji vyjadřovat, což přibližujeme v dalším textu.

Mezi další faktory, které významně ovlivňují vznik agresivního chování u jedinců se SŤMP, patří nenaplnění základních životních potřeb, nepohoda, zhoršení zdravotního stavu, nedostatek pozornosti, zneužívání, zanedbávání, chaos v rodině, narušení sociálních vztahů (Jůn, 2007, Hauser, Silka, 1997, Powers, 2005). Podle Jůna (in Čadilová a kol., 2007) není možné, aby se v každé situaci podařilo vyhnout problémovému chování jedince se SŤMP.

Možnosti komunikace s jedincem s agresivitou se středně těžkým mentálním postižením

U jedinců se SŤMP je v důsledku nerovnoměrnosti jejich psychomotorického vývoje narušena i komunikace. Existují vhodné způsoby, jak rozvíjet komunikační schopnosti těchto jedinců (Vančová, 2005). Důkazem jsou i vyjádření Hausera, Silka (1997), kteří ve své studii zdůraznili, jaké komunikační dovednosti využívat při komunikaci s jedincem se SŤMP. Podle jejich zjištění je třeba hovořit s jedinci se SŤMP co nejkonkrétnějším způsobem, který odpovídá jejich úrovni porozumění. S tímto tvrzením se ztotožňuje i Vágnerová (1999), podle níž mají jedinci s mentálním postižením potíže s porozuměním běžnému verbálnímu projevu kvůli jejich omezené slovní zásobě a podobně i s porozuměním celkového kontextu. Při komunikaci s Martinem a dalšími jedinci se SŤMP se nám osvědčilo zpomalit rychlost řeči, používat krátké věty a otázky a zároveň sledovat neverbální projev jako odpověď a úroveň porozumění. Podobně je nezbytné takového jedince pozorovat, všímat si jeho projevů a postupů, protože slovy se často nedokáže adekvátně vyjádřit. Přijetím jeho vlastního tempa a projevů chování můžeme porozumět jeho jednání a pochopit je. Vycházeli jsme z metody preterapie, kterou vytvořil americký psycholog Garry Prouty (in Valenta a kol., 2012). Tato metoda umožňuje navozování kontaktu vzhledem ke konkrétnímu vnímání klienta. Prouty a kol. (2005) v přístupu preterapie vyzdvihují pozorování jedince s mentálním postižením a podle jeho vlastních projevů a jejich opakování je možné umožnit tomuto jedinci navázání kontaktu se sebou samým a se svým životem. Důsledkem využívání této metody je podle Valenty a kol. (2012) možné zlepšení klientova kontaktu s realitou a jeho zapojení do komunikace s okolím. Je zřejmé, že porozuměním ze strany druhých a zvýšením sebedůvěry je možné zvýšit kvalitu života jedince se SŤMP.

Při komunikaci s jedincem se SŤMP v průběhu krizové situace je podle Čadilové a kol. (2007) nezbytné navodit klidnou atmosféru. Pörtner (2009) vychází z předpokladu, že je nutné nejen brát vážně názory jedince se SŤMP, ale i nevnášet do vzniklé situace vlastní přesvědčení a respektovat ho. Kromě těchto tvrzení se nám zkušeností z praxe osvědčilo při komunikaci nezvyšovat hlas jedinci se SŤMP, mít kontrolu nad situací a věřit, že situaci společně zvládneme.

V případě, že výše uvedené postupy nezabrání zvládnout krízovou situaci, je nutné, jak uvádí Čadilová a kol. (2007), využít restriktivní opatření. Je třeba uvést, že jde o fyzická nebo mechanická omezení. Fyzické omezení jedince se SŤMP má přednost před mechanickými zásahy (svěrací kazajka) a podáním léků. Jak jsme zažili v praxi v případě Martina, chování, kterým takovýto jedinec ohrožuje personál nebo rodinu, si může vyžádat jeho hospitalizaci. Je nutné, aby byl jedinec se SŤMP důkladně vyšetřen (Unpublished author, 2007). Stejně je nutné vyloučit nebo potvrdit přítomnost psychiatrických poruch, které by mohly být příčinou agresivního chování. S tímto názorem se ztotožňuje i Powers (2005) a podporuje identifikaci příčiny vzniklého agresivního chování a nastavení léčby, která snižuje míru rizikového chování. Je však třeba konstatovat, že léky uklidní jedince se SŤMP, ale je úkolem personálu, který je tomuto jedinci svěřen, aby efektivně posoudil příčinu chování, vyhodnotil podstatné problémy, pravděpodobnost recidivy, rozpoznal varovné příznaky krize a navrhl opatření ke snížení frekvence agresivního chování (Hauser, Silka, 1997, Powers, 2005).

Podle Pörtnera (2009) je třeba konzultovat agrese jedince se SŤMP s ním samým, jeho rodinou a dalšími odborníky. Powers (2005) na základě své studie navrhuje zabývat se přezkoumáním životních okolností klienta, a také vlivem stresových situací (v případě Martina změna spolubydlícího, smrt v rodině), které nastaly a mohly vyvolat agresivní chování.

Sobek (2008) doporučuje zaznamenávat různé problematické situace, kterým je jedinec se SŤMP vystaven. Mapování těchto okolností (kdy, kde, s kým a při čem proběhly), co jim předcházelo, jak probíhaly a co po nich následovalo, ve významné míře ovlivňuje možnosti, jak předejít podobným situacím v budoucnu, a na základě nabytých zkušeností vhodněji reagovat.

Adekvátnímu chování se podle Čadilové a kol. (2007) jedinec se SŤMP může naučit. Pokud dokáže reagovat jiným vhodnějším způsobem, je třeba ho odměnit tím, co je pro něj skutečnou odměnou. Odměny mohou snižovat množství problematického chování a počet agresivních projevů a zároveň zvyšovat pravděpodobnost žádoucího chování (Nursing Management of Agression, 2011).

Další z intervencí při prevenci vzniku agresivního chování je učit jedince se SŤMP vhodnému způsobu vyjadřování. Pörtner (2009) podporuje možnost nechat svobodu vyjádřením jedince se SŤMP, díky níž může vyjádřit vznikající emoce, přijmout je a netlačit je. V odborné literatuře se setkáváme s názorem, že úkolem sociálních pracovníků, speciálních pedagogů a psychologů v domově sociálních služeb je učit jedince se SŤMP, že emoce nelze rozlišovat jako správné nebo nesprávné (Nursing Management of Agression, 2011). Naopak, jedince se SŤMP lze učit komunikaci postupným zvládáním emocí: konkrétnímu jedinci pomoci identifikovat emoci, nechat ho popsat situaci, cvičit s ním různé situace, kdy danou emoci vyjadřuje, použít vyjádření emoce v reálných situacích, hledat různé způsoby vyjadřování emoce, konfrontovat se s osobou, která je zdrojem dané emoce. Během učení těchto postupů je nezbytné jedinci se SŤMP poskytovat pomoc a podporu při získávání a udržování těchto dovedností (Powers, 2005). V praxi se nám ukázalo, že díky výrazněji popsané situaci tomuto jedinci dochází k jejímu pochopení. Poté dokáže situaci lépe zvládat, což přispívá k překonávání jeho agresivních projevů. Dochází k vyjasnění dané situace a uvolnění napětí ze strany jedince se SŤMP.

Aby jedinec se SŤMP uměl vhodněji komunikovat a reagovat na situace, při kterých může dojít k agresivnímu chování, je vhodné vypracovat spolu s ním krizový plán řešení rizikové situace. Jednotlivé položky byly vytvořeny na základě konkrétních otázek, které uvádí Sobek (2008) jako vhodné při tvorbě takového plánu. Jedná se o identifikaci rizik, popis hrozby nebezpečí, incident při podobných situacích v minulosti, zda si klient uvědomuje riziko, jaký je význam rizikové situace pro klienta, jakým způsobem bude riziko minimalizováno.

V následujícím textu prezentujeme Martinův konkrétní příklad plánu řešení rizikové situace (jedince s agresivitou se SŤMP), při jehož tvorbě jsme vycházeli z jednotlivých kroků, jak uvádí Sobek (2008) ve své publikaci.

Plán řešení rizikové situace A. Identifikace rizik 1. Martin je neklidný a vystrašený. Pláče a opakovaně vykonává tutéž činnost (např. chodí na toaletu). 2. Martin je neklidný, přenáší váhu z nohy na nohu a ptá se, jestli udělal něco špatně. 3. Martin začne křičet, rozhazovat boty, napadá personál a ostatní klienty. B. Jaké nebezpečí hrozí klientovi 1. Martin se může dále více rozrušit. Je třeba být u něj a uklidnit ho (např. chodit s ním několikrát na toaletu, aby získal jistotu, že nezůstane sám). 2. Je vhodné s Martinem mluvit klidným hlasem, případně ho držet za ruku. Ujistit ho, že neudělal nic špatně. Na jeho otázky je nezbytné trpělivě odpovídat. 3. V tomto případě může Martin ublížit sobě, personálu nebo dalším klientům. Pokud je situace ohrožující, je vhodné přivolat rychlou zdravotní pomoc. C. Došlo k incidentu v podobných situacích v minulosti? 1. Ano. Již mnohokrát se tato situace opakovala. Je nutné Martinovi vysvětlit, že tuto činnost již vykonal. Poté přesměrovat jeho pozornost na činnost, kterou vykonával. 2. Ano. Martin často neví, jestli udělal něco špatného. Potřebuje se neustále ujistit, že je vše v pořádku. 3. Ano. Martin již rozbil různé předměty, roztrhal pyžama a trička personálu i klientů, odkouzl končetiny plyšovým hračkám, napadl jiné klienty a trhal si chlupy na rukou. D. Je si klient vědom rizika a možných následků? 1. Martin cítí, že s ním není něco v pořádku, ale neumí to verbálně vyjádřit. 2. Martin si uvědomuje, že se něco děje. 3. Martin si neuvědomuje, že může někomu nebo sobě ublížit. E. Jaký je význam situace pro klienta? 1. Martin se cítí nejistý. Chce na sebe upoutat pozornost. Potřebuje, aby u něj byl někdo a byl s ním. 2. Martin často neví, jak se sám cítí a co má dělat. 3. V této situaci Martin ztrácí kontrolu nad situací a jeho chování je nevyzpytatelné. F. Jakým způsobem bude riziko minimalizováno? 1. Věnovat Martinovi větší pozornost a zpočátku nebo v přibližující se rizikové situaci věnovat výlučně individuální přístup. Nezbytné je klidně s ním mluvit, v prostředí bez rušivých podnětů, naslouchat mu a hledat společné řešení situace. 2. Martin potřebuje být ujištěn, že činnost, kterou vykonává, dělá dobře. 3. Přivolaním rychlé zdravotní pomoci, odborného lékaře nebo úpravou medikamentózní léčby. Závěr

V článku jsme se pokusili načrtnout, jak komunikovat s jedincem s agresivitou se středně těžkým mentálním postižením, jakými postupy lze snižovat agresivní projevy chování a zabýváme se příčinami vzniku agresivního chování. Zdůrazňujeme, že při komunikaci s jedincem s agresivitou se středně těžkým mentálním postižením je třeba mu porozumět, nechat ho, aby si sám prožil různé zkušenosti, aby zkušenosti interiorizoval, naučil se oznamovat své potřeby a tímto může předejít vzniku agresivního chování. Podle našeho názoru je nezbytné získávat co nejvíce informací o daném jedinci z jeho dokumentace, od lidí, kteří ho znají, z pozorování a diskuze v týmu, abychom jeho projevům dokázali co nejlépe porozumět, vyhnout se jim nebo je převést či přesměrovat. V našem příspěvku klademe důraz na potřebu mluvit o problematické situaci vhodnou formou s jedincem se středně těžkým mentálním postižením, čímž tento jedinec může lépe pochopit prožívanou situaci a učit se vhodněji reagovat. V praxi nám u Martina a dalších klientů DSS pomohlo vypracování krizových plánů, které popisují problematickou situaci a způsoby jejího řešení v minulosti. Uvědomujeme si, že se nám nepodařilo obsáhnout celou škálu různých druhů a úrovní komunikace s jedinci s agresivitou se středně těžkým mentálním postižením. Věříme však, že naše zkušenosti v komunikaci s Martinem mohou pomoci dalším kolegům na dlouhé cestě hledání alespoň natolik, jako pomohly nám.

Autor: Mgr. Karola Martáková Seznam použité literatury:

  1. ČADILOVÁ, V. et al. 2007. Agrese u lidí s mentální retardací a s autismem. Praha: Portál, s. 97-128. ISBN 978-80-7367-319-2.
  2. HAUSER, M. J., SILKA, V. R. 1997. Psychiatric Assessment of the Person With Mental Retardation, The Psychiatric Annals 27. Dostupné na: http://www.psychiatry.com/mr/assessment.html, 8. 7. 2013.
  3. Nursing Management of Agression. 2011. Psychiatric nursing: Open Access Articel on Mental Health. Dostupné na: http://nursingplanet.com/pn/nursing_management_aggression.html, 12. 7. 2013.
  4. PLATT, W. et al. 2013. How to Communicate with a Mentally Challenged Person. Dostupné na: http://www.wikihow.com/Communicate-with-a-Mentally-Challenged-Person, 6. 7. 2013.
  5. POWERS, R. E. 2005. Assessment And Management Of Agressive Behavior For The Person With Intellectual Disability. Bureau of Geriatric Psychiatry, 1 - 11. Dostupné na: http://www.ddmed.org/pdfs/2.pdf, 9. 7. 2013.
  6. POŽÁR, L. 2007. Základy psychológie ľudí s postihnutím. Trnava: Typi Universitatis Tyrnaviensis, s. 101 - 111. ISBN 978-80-8082-147-0.
  7. PÖRTNER, M. 2009. Na osobu zaměřený přístup v práci s lidmi s mentálním postižením a s klienty vyžadujícími trvalou péči. Praha: Portál, s. 39 - 64. ISBN 978-80-7367-582-0.
  8. PROUTY, G., WERDE, van D. - PÖRTNER, M. 2005. Preterapia. Praha: Portál, s. 36 - 41. ISBN 80-7178-949-6.
  9. PUDDICOMBE, J., LUNSKY, Y. 2007. Aggression and Dual Diagnosis: Implications for Ontario´s Developmental Services. Journal on Developmental Disabilities, 13. Dostupné na: http://www.oadd.org/publications/journal/issues/vol13no1/download/rsig_puddicombLunsky.pdf, 5. 7. 2013.
  10. RUEVE, M. E., WELTON, R. S. 2008. Violence and Mental Illness. Psychiatry, 5, 34 - 48. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2686644/, 11. 7. 2013.
  11. RYBÁR, J. a kol. 2005. Jazyk a kognícia. Dunajská Streda: Kalligram, s. 188. ISBN 80-7149-716-9.
  12. SOBEK, J. 2008. Jak dobře individuálně plánovat. Praha: Adpontes, bez ISBN.
  13. UNPUBLISHED AUTHOR. 2007. Treatment of Aggression in Patients with Mental Retardation, American Family Physician, 75, 622 - 624. Dostupné na: http://www.aafp.org/afp/2007/0301/p622.html, 10. 7. 2013.
  14. VALENTA, M. a kol. 2012. Mentální postižení. Praha: Grada, s. 114 - 135. ISBN 978-80-2473-829-1.
  15. VANČOVÁ, A. 2005. Základy pedagogiky mentálně postihnutých. Bratislava: Sapientia, s. 171 - 181. ISBN 80-968797-6-6.
  16. VÁGNEROVÁ, M. 1999. Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, s.147, 266. ISBN 80-7178-214-9.