Od Hippokrata k bioetice. (Bio) etické principy a modely se zaměřením na sociální práci

Od Hippokrata k bioetice. (Bio) etické principy a modely se zaměřením na sociální práci Aplikovaná etika představuje aplikaci etických požadavků do různých oblastí společenské praxe s cílem usměrnit lidské chování k ochraně a podpoře dobrého života. Sociální práce je obor, který speciálními pracovně-metodickými postupy zajišťuje sociální péči o člověka na profesionálním základě se stejným cílem. Naším záměrem je upozornit na relevantní normativní základy sociální práce a bioetiky jako jedné z disciplín aplikované etiky, upozornit na jejich propojení pomocí náčrtu vybraných (fundamentálních) etických principů, jako jsou princip úcty k právům a důstojnosti člověka a spravedlnost.

1. K bioetice jako aplikované etice a jejím subdiskiplínám

Je všeobecně známo, že bioetika jako jedna z disciplín aplikované etiky vznikla v USA. Odborná veřejnost se o ní dozvěděla z prací Pottera, který tento pojem použil jako první. Zdůraznil, že bioetika se musí stát „novou disciplínou“, která má v sobě spojit biologické poznatky se znalostí systému lidských hodnot. V bioetice viděl „most“, který může propojit tyto dvě oblasti tak, aby lidstvo bylo schopné rozumně využít vědecko-technické poznatky, které by podpořily přežití lidského rodu a zlepšily život budoucích generací.

Pro „potterovskou“ bioetiku je charakteristické, že v jejím původním konceptu /globální bioetiky/ zahrnuje celou biosféru, člověka a jejich vzájemné působení v blízké i vzdálené perspektivě, je /bio/etikou /i/ životního prostředí a v tomto smyslu má „širší“ rozsah než tradiční medicínská /lékařská, ošetřovatelská, zdravotnická, zdravotní etika/. Paralelně s tímto prvotním směřováním bioetiky je třeba uvést i to, co umožnilo některým autorům /Reich a i./ hovořit o jejím dvojím původu. Přibližně v témže období totiž bioetika získala silný impuls v práci Hellegersa, zakladatele známého Kennedyho ústavu etiky /Kennedy Institute of Ethics/, který použil tento pojem už v užším významu, jako aplikaci etiky v medicíně a biomedicínském výzkumu. Právě takové její chápání se stalo příznačným pro názory, že bioetika je etikou lékařské praxe a teorie. Sdílíme názor, že bioetika dnes není jen obyčejným pokračováním lékařské etiky minulých období, ale představuje širší disciplínu se specifickým předmětem a metodami práce.

Bioetika není jen etickou reflexí problémů, které se týkají života člověka jako takového z pohledu etiky jako filosofické etiky, ale je i aplikovanou etikou, kterou lze právem považovat za jednu z nejzralejších a solidně vyprofilovaných aplikovaných etiky, která zahrnuje širší oblast problémů a sdružuje více disciplín. Na relevantnost bioetiky a aplikované etiky poukazují řadoví zahraniční i domácí aplikovaní etici, např. R. Gillon, P. Fobel /a i./, podle nichž je bioetika aplikovaná etika, protože jde o studium etických problémů vyplývajících z praxe v oblasti biologických disciplín, tj. medicíny včetně veterinární medicíny, ošetřovatelství, profesí ošetřovatelství a biologických věd, přičemž dominantní součástí bioetiky je lékařská a ošetřovatelská etika.

Z vyšše uvedeného vyplývá, že bioetika sdružuje více disciplín, uznává pluralitu názorů a postojů /co předpokládá, že každý má právo na vlastní názor a povinnost tolerovat a respektovat i názory jiných/, představuje specifický eticko-aplikační diskurz s výrazným zastoupením etické složky. Bioetika má dnes širokospektrální záběr, rozsáhlejší rámec a kontext. Podle Fobela ji dnes nejvíce ovlivňují:

• Etika výzkumu ve vědách o životě
• Environmentální etika, která dnes klade důraz na tak aktuální problémy, jako je znečišťování životního prostředí, vztahy mezi lidmi, jinými živými tvory
• Etické problémy související se sexualitou, reprodukcí, genetikou a populací
• Sociálně-politické problémy, jako otázka lidského zdraví, nezaměstnanost, chudoba, diskriminace, kriminalita, válka, mučení atd. (Fobel, 2007, s. 21-22).

Bioetika v zásadě představuje aplikaci etických požadavků do oblasti medicíny, ošetřovatelství, stejně jako dalších oblastí praktického jednání člověka s cílem usměrnit lidské chování k ochraně a podpoře dobrého života.

2. Hodnotově-normatívní obsah bioetiky - historie a současnost

Bioetika jako etika života /jedna z věd o životě/ formuluje etické principy a normy, snaží se je teoreticky zdůvodnit, což však vzhledem k pluralismu názorů, etických teorií a existujícím kritériím /která se často navzájem rozcházejí/ není snadné. Více než 25 století se v evropské kultuře formovaly a měnily různé morálně-etické principy, pravidla, doporučení, doprovázející existenci medicíny. Je možné z tohoto různorodého spektra vyčlenit takové, které mají aktuální význam i pro současnou bioetiku? Pokud označíme medicínskou mravní zkušenost pojmem /bio/medicínská etika, dojdeme k závěru, že je dnes zastoupena ve třech formách nebo modelech: modelu Hippokrata, modelu Paracelsa, deontologickém modelu. Tyto jsou součástí bioetiky a spolu tvoří její hodnotově-normativní obsah. Navíc, bioetika sama, jako normativní etika, doplňuje toto spektrum principů a norem o další. Tedy historické specifika a logické základy každého modelu, včetně specifik současné doby, tvoří hodnotově-normativní obsah bioetiky.

1. Historicky prvním modelem lékařské /lékařské/ etiky byly morální principy a normy vyjádřené v známé Hippokratově přísaze. S jménem Hippokrata (460–380 př. n. l.) jako otce medicíny se spojuje zrod profesionální lékařské etiky. Praktický vztah lékaře k nemocnému i k zdravému člověku, od počátku orientovaný na péči a podporu, se už tehdy stal hlavní črtou profesionální lékařské etiky. To, co se později v křesťanské etice stalo ideální normou vztahu člověka k člověku, „miluj bližního svého jako sebe samého“ a „milujte své nepřátele“, v profesionální lékařské etice vystupuje jako skutečné kritérium volby profese i určení míry lékařského umění. Normy a principy chování lékaře, které Hippokrates naformuloval, nejsou jen odrazem specifických vztahů v konkrétní historické době. Jsou naplněny obsahem, podmíněným cíli a úkoly v kontextu lékařské profese, nezávisle na místě a čase jejich realizace. I dnes jsou stále aktuální, nestrácejí na významu, i když se v tomto nebo jiném etickém dokumentu, ať už je to etický kodex zdravotníka, zdravotní sestry nebo sociálního pracovníka, změnila jeho forma i styl psaní. V množství norem a principů, které jsou charakteristické pro tento model, dominuje princip neškodnosti. V kulturně-historickém kontextu hippokratovské etiky princip neškodnosti vyjadřuje občanské credo lékařského stavu, profesní základní záruku, která se může chápat jako podmínka a základ jeho uznání společností a každým jednotlivcem, který lékaři svěřil své zdraví a život.

2. Druhou historickou formou lékařské etiky se stalo chápání vzájemného vztahu lékaře a pacienta, které se sformovalo ve středověku. Jejím nejvýraznějším představitelem byl Paracelsus (1493–1541), který byl považován za objevitele nejen chemických léků, ale i empirické psychické léčby. Model Paracelsa je formou lékařské etiky, v níž se etický vztah s pacientem chápe jako důležitá strategie terapeutického jednání lékaře. Na rozdíl od hippokratovského modelu, který se orientuje na získání sociální důvěry jednotlivce, se model Paracelsa soustředí na emočně-psychologické vlastnosti jednotlivce, na duševně-duchovní kontakty s lékařem a zapojení těchto kontaktů do léčebného procesu. V tomto modelu se v plné míře rozvíjí paternalismus jako typ vztahu lékaře a pacienta. Lékařská kultura používá latinský výraz pater-otec, kterým křesťanství označilo nejen kněze, ale i Boha. Smysl slova „otec“ v paternalismu spočívá v tom, že je vyjádřením vzoru vztahu mezi lékařem a pacientem, který se nevztahuje jen na pokrevně-příbuzenské vazby, ale charakterizuje pozitivní psychoemocionální vazby a sociálně-morální odpovědnost a „léčivost“ samotného kontaktu lékaře a pacienta. Zmíněná „léčivost“ a „božskost“ vyplývají z dobrého jednání lékaře, z jeho snahy a vůle způsobit nemocnému „blaho“, „dobro“. Základním etickým principem, který se v tomto modelu sformoval, je princip prospěšnosti („dělej dobro, blaho, milosrdenství“). Výkon lékařské profese je organizovanou realizací dobra.

3. Požadavek na morální bezúhonnost lékaře, vyjádřený jako etický normativ, patří v lékařské etice k velmi důležitým. Vyjadřuje ji její deontologická úroveň, nebo deontologický model. Tvoří ho pravidla o povinnostech v této nebo oné oblasti lékařské praxe. Jejich porušení může mít za následek konkrétní disciplinární a právní důsledky pro lékaře. Princip „plnit si povinnost“ znamená plnit konkrétní požadavky, a naopak, neplnit povinnosti znamená odporovat požadavkům, které lékaři stanovuje lékařské společenství, celá společnost, ale i jeho vlastní vůle a rozum. Pokud jsou pravidla jasná a přesně formulovaná a stanovená pro každou lékařskou specializaci, princip naplnění povinnosti nedovoluje nacházet výmluvy a ospravedlnění, pokud došlo k jejich porušení a zanedbání. V tomto smyslu je idea povinnosti určující a dostačující z hlediska jednání lékaře.

4. V současné době, v současné medicíně už nemůžeme mluvit jen o pomoci nemocnému v kontextu lékařské péče. V souvislosti s používáním nových technologií, s existencí pluralitních hodnotových představ, principů nebo orientačních měřítek, i když dokážeme usměrňovat, zachovávat a „vylepšovat“ život lidí, často i za cenu problematických „fyzických“ a morálních důsledků pro lidstvo jako celek (klonování člověka, vliv GMO na zdraví a život lidské populace atd.), vznikají morální konflikty, problémy, často mluvíme o konfliktu práv (právo plodu na život versus právo ženy na interrupci, právo na důstojnou smrt versus právo na eutanazii, nebo versus právo lékaře splnit svou profesionální povinnost „neškodit“ a „nezabíjet“). Za jeden z nejdůležitějších bioetických principů proto lze považovat princip úcty k právům a důstojnosti člověka. Pod vlivem tohoto principu se mění řešení „hlavní otázky“ medicínské etiky, otázky o vztahu lékaře a pacienta. Paternalismus založený výhradně na autoritě lékaře nahrazuje spoluúčast nemocného v procesu přijímání a výběru lékařského rozhodnutí. Vznikají nové formy vzájemných vztahů mezi lékařem a pacientem, přičemž každá z nich představuje určitou formu ochrany práv a důstojnosti člověka.

Konflikt práv, principů, hodnot je realitou současné pluralitní společnosti. Bioetika jako aplikovaná etika však představuje plnohodnotný typ aplikace etiky, který se snaží svou etickou složku dostatečně a relevantně uplatnit v etických programech a etických hodnoceních. Konkrétní ukázkou, jak řešit nastolené problémy v oblasti biomedicíny, je jeden z prvků etického programu etické komise. Etické komise jsou formou institucionalizace /bio/etiky, lze je charakterizovat jako bioetické společenské organizace, které zahrnují etické komise při nemocnicích, vědeckovýzkumných institucích, specializovaných bioetických organizacích. Jejich úlohou je (mělo by být) řešení takových otázek a problémů, které vyžadují zpracování doporučení pro konkrétní problematické situace v medicínsko-biologické činnosti, vztahující se na jejich teoretickou nebo praktickou stránku.

Na závěr této části chceme zdůraznit, že historická a logická analýza vývoje lékařské (lékařské) etiky a principů nás přivedla k závěru, že jsou i dnes součástí bioetiky, jsou stále aktuální a jsou součástí prakticky všech důležitých bioetických dokumentů (Dohoda o lidských právech a biomedicíně, Všeobecná deklarace o lidském genomu a lidských právech, Všeobecná deklarace o bioetice a lidských právech). Pokud uvažujeme o dalším vývoji současné bioetiky, musíme konstatovat, že v ní se postupně sformovalo několik základních modelů, „strategie uplatňování etiky, které získaly charakter metody“ (Fobel, 2007, s.40). Máme na mysli etiku principů, jejíž model uvádíme jako jeden z prvních pokusů (v závaznosti i v předchozí části našeho příspěvku) o vytvoření základů určitých všeobecně platných etických principů, které by přijali zástupci různých kulturních a morálních tradic. Ve známé práci T. L. Beauchampa a J. F. Childresse byly jako fundamentální principy vybrány čtyři: autonomie, spravedlnost, prospěšnost a neškodnost. Principy neškodnosti a prospěšnosti patří svou povahou imperativu k nejstarším. Princip neškodnosti, jak jsme viděli, je zakotven v hippokratovské tradici, lze ho považovat za jakousi počáteční požadavek všech morálních vztahů mezi lidmi.

Princip prospěšnosti je (jakoby) jeho pokračováním a předpokládá jednání maximálního dobra pro konkrétního člověka a často koresponduje s pojmy dobročinnost, milosrdenství, filantropie a pod.

Princip autonomie se spolu s principem spravedlnosti staly preferovanými právě v období vzniku a formování bioetiky a spolu s uplatňováním „starověkých“ etických principů se staly základem kvality vztahů mezi zdravotníky a pacienty tím, že vyzdvihly zásadu úcty k autonomní osobnosti pacienta a k jeho lidské důstojnosti, která se považuje za základ a cíl lidských práv. Prostřednictvím lidských práv má dojít k zajištění lidské důstojnosti a naplnění jejich garancí.

Princip spravedlnosti se na rozdíl od výše zmíněných etických principů vztahuje k řešení takových morálních problémů, jejichž aktéry nejsou jen jednotlivci, ale také sociální skupiny. Chápeme ho jako etické „měřítko“ pro přiměřené rozdělování statků, služeb, léků, technologií a podobně.

Jde o principy prvního řádu, tj. zjevné na první pohled (prima facie), které jsou přijímány různými kulturními a náboženskými tradicemi a měly by sloužit jako směrnice pro řešení všech eticky konfliktních situací. Je však třeba říci i to, že v konkrétních případech si tyto principy často odporují a neumožňují vyřešit morální problémy a etické dilemata. Význam tohoto modelu uplatňování etiky pro bioetiku (aplikovanou etiku) je však velký a souvisí s tím, že představoval první integrační základ, který byl systematicky vypracován pro bioetiku.

Další model představuje etika péče, jejíž základním morálním křesťanským heslem je uzdravování a péče o nemocné. I když v ní chybí jednotná formulace péče hlavně ve spojení se spravedlností, resp. rovností těch, kteří ji potřebují, etika péče se snaží vnímat konkrétní situace a případy z hlediska různých perspektiv, přičemž klade důraz na péči o dobrý život konkrétních lidí.

Kazuistický model uplatňování etiky v bioetice také patří k původním a základním. Porovnává a stanovuje konkrétní problematické situace a na základě analogie s jinými, podobnými případy se je snaží řešit.

Z dalších modelů lze vyjmenovat utilitaristický, deontologický (Kantova etika, kontraktualismus, komunitarismus, liberální pluralismus, náboženské etiky…).

Každý z nich nabízí řešení morálních problémů prostřednictvím uplatňování svých principů a stanovených kritérií.

V bioetice jako disciplíně aplikované etiky se v současnosti pozornost soustředí hlavně na model dobrého života, kterému se dává přednost před modelem kvality života. „Apeluje se spíše na požadavek dobrého života, než na jeho úroveň a odlišnost“ (Fobel, 2007, s.38).

Lze však vyjmenovat i další modely, které v procesu filosoficko-etického odůvodňování i v aplikačních přístupech k bioetice mají své významné postavení. Patří sem i etika ctnosti právě s důrazem na etiku dobrého života, narativní etika, feministická etika právě v propojení s etikou péče a genderovou problematikou, i diskurzivní etika jako teorie komunikace a jednání.

Sociální práce je úzce propojená s (bio)etikou (aplikovanou etikou). Sociální pracovník musí vzhledem ke „komplexu“ své činnosti tuto vykonávat v souladu s etickými principy. Jeho profesní jednání tedy předpokládá schopnost etické reflexe a schopnost jeho mravného jednání, chování a rozhodování. Sociální práce vychází ze zákonitostí zkoumaných etikou, přičemž je orientovaná na řešení praktických úloh v souvislosti se sociálními kolizemi, do nichž se lidé dostávají. Důležitou roli proto hrají fundamentální etické principy, které jsou známé z filosofické, obecné etiky i aplikované etiky (bioetiky). Je zřejmé, že v sociální práci vzhledem k jejímu obsahu a předmětu jsou dále rozvíjeny a odůvodňovány.

Pozornost jsme věnovali takovým fundamentálním etickým principům, které jsou z našeho pohledu relevantní jak pro bioetiku, tak pro sociální práci. Je jím respekt a úcta k lidské důstojnosti, z níž vycházejí lidská práva (etika lidských práv) a následně je jeho normativním vyjádřením autonomie a spravedlnost.

Lidská důstojnost nepochybně náleží každému bez výjimky, je dána už příslušností k lidskému druhu a odůvodněna schopností člověka být osobností. Je nedotknutelná a jakékoli porušování lidských práv, která člověku náležejí už od přirozenosti, je nepřípustné. V jistém smyslu jde o návrat ke Kantovu tvrzení, že člověk je sám o sobě cílem, ale především k jeho požadavku nikdy nepoužívat člověka jako prostředek. Podle Kanta je lidská důstojnost vyjádřena morální autonomií člověka, která patří k hlavním etickým normám i v sociální práci.

Autonomie vyjadřuje způsob života člověka, který je jako subjekt svého jednání za něj odpovědný, stejně jako za autonomní způsob života druhých lidí. Dává důraz na respektování člověka jako lidské bytosti ve všech jejích dimenzích – tělesné, duševní, duchovní i sociální.

Lidská práva jsou v zásadě interpretována jako taková, která jsou vlastní každému člověku, a bez nich bychom nemohli žít jako lidské bytosti. Jsou založena na důstojnosti a humanitních hodnotách člověka, jsou to práva univerzální, nelze je nikomu upřít a jsou pro všechny stejná.

S lidskou důstojností jsou propojena nejen práva, ale i povinnosti všech aktérů sociální práce a společnosti. V tomto smyslu hovoříme o sociální spravedlnosti, kterou lze interpretovat prostřednictvím sociálně-etického principu spravedlnosti. Princip spravedlnosti lze chápat i jako morální postoj, sociálně-spravodlivý řád, jako měřítko vnějších vztahů osob, sociálních struktur, ale i jako ctnost více než potřebnou pro praxi sociální práce.

Princip spravedlnosti vyžaduje nerozdělovat mezi lidmi rozdíly a poskytovat optimální péči každému, kdo ji potřebuje, bez jakékoli diskriminace.

Autor: PhDr. Daniela Kovaľová, PhD. Fakulta humanitných vied UMB

Seznam bibliografických odkazů

[1] FOBEL, Pavel. 2007. Bioetika a aplikované etiky. Banská Bystrica: Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2007. s. 132, ISBN 978-80-8083-503-3. Status bioetiky ako aplikovanej etiky – súčasné diskusie, s. 16-23. [2] KOVAĽOVÁ, Daniela, FOBEL, Pavel, ĎURČÍK,Vladimír, BARTÍKOVÁ, Monika, ŠIPR, Květoslav. 2007. Bioetika a aplikované etiky. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2007. 132 s. ISBN 978-80-8083-503-3. [3] KOVAĽOVÁ, Daniela, FOBEL, Pavel, ĎURČÍK, Vladimír, IGNJATOVIČOVÁ, Dana. 2009. Bioetika jako akademická a profesionální specializace. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2009. 110 s. ISBN 978-80-8083-820-1. [4] KOVAĽOVÁ, Daniela. Aplikované etiky II. Bioetika a medicínska etika. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, 2004. ISBN 80-8055-996-1. [5] MATOUŠEK, Oldřich. 2003. Metody a řízení sociální práce. Praha : Portál, 2003. 384 s. ISBN 80-7178-548-2.

Přednáška zazněla na mezinárodní vědecké konferenci Aplikovaná etika v sociálním pracovnictví a dalších pomáhajících profesích, která se konala 20. – 21. října 2010, v Piešťanech a byla publikována ve sborníku z této konference: MÁTEL, A. – SCHAVEL, M. – MÜHLPACHR, P. – ROMAN, T. 2010. Aplikovaná etika v sociálne práci a ďalších pomáhajúcich profesiách. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžbety. 413 s. ISBN 978-80-89271-89-4.