Від Гіппократа до біоетики. (Біо)етичні принципи та моделі з акцентом на соціальну роботу Прикладна етика являє собою застосування етичних вимог до різних сфер суспільної практики з метою спрямування поведінки людини на захист і підтримку доброго життя. Соціальна робота — це галузь, яка за допомогою спеціальних методів роботи забезпечує соціальний догляд за людиною на професійній основі з подібною метою. Наш намір — вказати на релевантні нормативні засади соціальної роботи та біоетики як однієї з дисциплін прикладної етики, вказати на їхній взаємозв'язок за допомогою окреслення вибраних (фундаментальних) етичних принципів, якими є принцип поваги до прав і гідності людини та справедливість.
1. Про біоетику як прикладну етику та її субдисципліни
Загальновідомо, що біоетика як одна з дисциплін прикладної етики виникла в США. Фахова громадськість дізналася про неї з праць Potter, який першим використав цей термін. Він наголосив, що біоетика має стати «новою дисципліною», яка повинна поєднати біологічні знання з пізнанням системи людських цінностей. У біоетиці він вбачав «міст», який може поєднати ці дві сфери так, щоб людство було здатне розумно використовувати науково-технічні знання, які б підтримали виживання людського роду та покращили життя майбутніх поколінь.
Для «поттерівської» біоетики характерно, що у своєму первісному концепті /глобальної біоетики/ вона охоплює всю біосферу, людину та їхню взаємодію у близькій і віддаленій перспективі, вона є /біо/етикою /також/ довкілля, і в цьому сенсі має «ширший» діапазон, ніж традиційна медична /лікарська, медсестринська, медико-санітарна, етика охорони здоров'я/. Паралельно з цим первинним спрямуванням біоетики слід вказати і на те, що дозволило деяким авторам /Reich та ін./ говорити про її подвійне походження. Приблизно в той самий період біоетика отримала сильний імпульс у працях Hellegers, засновника відомого Kennedy Institute of Ethics, який використав цей термін уже у вужчому значенні, як застосування етики в медицині та біомедичних дослідженнях. Саме таке її розуміння стало характерним для поглядів, що біоетика є етикою лікарської практики та теорії. Ми поділяємо думку, що біоетика сьогодні — це не просто звичайне продовження лікарської етики попередніх періодів, а ширша дисципліна зі специфічним предметом і методами роботи.
Біоетика — це не лише етична рефлексія проблем, що стосуються життя людини як такої з погляду етики як філософської етики, але й прикладна етика, яку можна справедливо вважати однією з найбільш зрілих і солідно випрофільованих прикладних етик, що охоплює ширшу сферу проблем і об'єднує більше дисциплін. На релевантність біоетики та прикладної етики вказують численні закордонні та вітчизняні прикладні етики, напр. R. Gillon, P. Fobel /та ін./, згідно з якими біоетика — це прикладна етика, оскільки йдеться про вивчення етичних проблем, що випливають із практики у сфері біологічних дисциплін, тобто медицини, включаючи ветеринарну медицину, медсестринство, професії догляду, біологічні науки, причому домінантною складовою біоетики є медична та медсестринська етика.
З вищесказаного випливає, що біоетика об'єднує кілька дисциплін, визнає плюралізм думок і позицій /що передбачає, що кожен має право на власну думку і обов'язок толерувати та поважати також думки інших/, представляє специфічний етико-прикладний дискурс із виразним представництвом етичного компонента. Біоетика сьогодні має широкоспектральне охоплення, ширші рамки та контекст. За Fobel, її сьогодні найбільше впливають:
- Етика досліджень у науках про життя
- Екологічна етика, яка сьогодні робить акцент на таких актуальних проблемах, як забруднення довкілля, стосунки між людьми, іншими живими істотами
- Етичні проблеми, пов'язані з сексуальністю, репродукцією, генетикою та популяцією
- Соціально-політичні проблеми, як-от питання людського здоров'я, безробіття, бідність, дискримінація, злочинність, війна, катування тощо (Fobel, 2007, с. 21-22).
Біоетика в принципі представляє застосування етичних вимог до сфери медицини, медсестринства, а також інших сфер практичної діяльності людини з метою спрямування поведінки людини на захист і підтримку доброго життя.
2. Ціннісно-нормативний зміст біоетики — історія та сучасність
Біоетика як етика життя /одна з наук про життя/ формулює етичні принципи та норми, намагається їх теоретично обґрунтувати, що, однак, з огляду на плюралізм думок, етичних теорій, існуючих критеріїв /які часто суперечать один одному/, не є простим. Понад 25 століть у європейській культурі формувалися та змінювалися різні морально-етичні принципи, правила, рекомендації, що супроводжували існування медицини. Чи можливо виокремити з цього різнорідного спектра такі, що мають актуальне значення і для сучасної біоетики? Якщо ми позначимо медичний моральний досвід терміном /біо/медична етика, ми дійдемо висновку, що сьогодні вона представлена у трьох формах або моделях: модель Гіппократа, модель Paracelsus, деонтологічна модель. Вони є частиною біоетики і разом створюють її ціннісно-нормативний зміст. Крім того, сама біоетика як нормативна етика доповнює цей спектр принципів і норм іншими. Отже, історичні специфіки та логічні основи кожної моделі, включаючи специфіку сучасності, складають ціннісно-нормативний зміст біоетики.
1. Історично першою формою медичної /лікарської/ етики були моральні принципи та норми, виражені у відомій Клятві Гіппократа. З іменем Гіппократа (460-380 до н.е.) як батька медицини пов'язують народження професійної лікарської етики. Практичне ставлення лікаря до хворої, а також до здорової людини, від початку орієнтоване на турботу та підтримку, вже тоді стало головною рисою професійної лікарської етики. Те, що пізніше в християнській етиці стало ідеальною нормою ставлення людини до людини, «люби ближнього свого, як самого себе» та «любіть ворогів ваших», у професійній лікарській етиці виступає як реальний критерій вибору професії та визначення міри лікарського мистецтва. Норми та принципи поведінки лікаря, які сформулював Гіппократ, є не лише відображенням специфічних стосунків у конкретну історичну епоху. Вони наповнені змістом, зумовленим цілями та завданнями в контексті лікарської професії, незалежно від місця та часу їх реалізації. І сьогодні вони залишаються актуальними, не втрачають свого значення, навіть якщо в тому чи іншому етичному документі, чи то етичний кодекс медичного працівника, медсестри або соціального працівника, змінилася його форма та стиль написання. У множині норм і принципів, які є характерними для цієї моделі, домінує принцип нешкідливості. У культурно-історичному контексті гіппократівської етики принцип нешкідливості виражає громадянське кредо лікарського стану, вихідну професійну гарантію, яка може розумітися як умова та основа його визнання суспільством і кожною окремою людиною, яка довірила лікарю своє здоров'я та життя.
2. Другою історичною формою медичної етики стало розуміння взаємовідносин лікаря і пацієнта, яке сформувалося в середньовіччі. Його найвиразнішим представником був Paracelsus (1493-1541), якого вважали відкривачем не лише хімічних ліків, а й емпіричного психічного лікування. Модель Paracelsus є формою медичної етики, в якій етичні стосунки з пацієнтом розуміються як важлива стратегія терапевтичної діяльності лікаря. На відміну від гіппократівської моделі, яка орієнтується на здобуття соціальної довіри індивіда, модель Paracelsus зосереджується на емоційно-психічних особливостях індивіда, на душевно-духовних контактах з лікарем і залученні цих контактів до лікувального процесу. У цій моделі повною мірою розвивається патерналізм як тип стосунків лікаря і пацієнта. Медична культура використовує латинський вираз pater-батько, яким християнство позначило не лише священика, а й Бога. Сенс слова «батько» у патерналізмі полягає в тому, що він є вираженням зразка стосунків між лікарем і пацієнтом, який не стосується лише кровно-родинних зв’язків, а характеризує позитивні психоемоційні зв’язки та соціально-моральну відповідальність і «цілющість» самого контакту лікаря і пацієнта. Згадана «цілющість» і «божественність» випливає з доброї поведінки лікаря, з його намагання і волі спричинити хворому «благо», «добро». Основним етичним принципом, який сформувався в цій моделі, є принцип доброчинності («роби добро, благо, милосердя»). Виконання лікарської професії є організованою реалізацією добра.
3. Вимога до моральної бездоганності лікаря, виражена як етичний норматив, належить у медичній етиці до дуже важливих. Її виражає її деонтологічний рівень, або деонтологічна модель. Його утворюють правила про обов’язки в тій чи іншій сфері медичної практики. Їх порушення може мати наслідком конкретні дисциплінарні та правові наслідки для лікарів. Принцип «виконувати свій обов’язок» означає виконувати конкретні вимоги, і навпаки, не виконувати свої обов’язки означає суперечити вимогам, які лікарю встановлює лікарська спільнота, все суспільство, а також його власна воля і розум. Якщо правила є чіткими і точно сформульованими та встановленими для кожної медичної спеціалізації, принцип виконання обов’язку не дозволяє знаходити виправдання, якщо сталося їх порушення та нехтування. У цьому сенсі ідея обов’язку є визначальною і достатньою в сенсі діяльності лікаря.
4. У сучасний час, у сучасній медицині ми вже не можемо говорити лише про допомогу хворому в контексті медичного догляду. У зв’язку з використанням нових технологій, з існуванням плюралістичних ціннісних уявлень, принципів або орієнтовних мірил, навіть якщо ми вміємо спрямовувати, зберігати і «покращувати» життя людей, часто навіть ціною проблемних «фізичних» і моральних наслідків для людства як цілого (клонування людини, вплив ГМО на здоров’я і життя людської популяції тощо), виникають моральні конфлікти, проблеми, часто ми говоримо про конфлікт прав (право плоду на життя проти права жінки на переривання вагітності, право на гідну смерть проти права на евтаназію, або проти права лікаря виконати свій професійний обов’язок «не нашкодити» і «не вбити»). Одним із найважливіших біоетичних принципів тому можна вважати принцип поваги до прав і гідності людини. Під впливом цього принципу змінюється вирішення «головного питання» медичної етики, питання про стосунки лікаря і пацієнта. Патерналізм, заснований виключно на авторитеті лікаря, замінює співучасть хворого в процесі прийняття та вибору медичного рішення. Виникають нові форми взаємовідносин між лікарем і пацієнтом, причому кожна з них представляє певну форму захисту прав і гідності людини.
Конфлікт прав, принципів, цінностей є реальністю сучасного плюралістичного суспільства. Біоетика як прикладна етика, однак, представляє повноцінний тип застосування етики, яка намагається свою етичну складову достатньо і релевантно застосувати в етичних програмах та етичних оцінках. Конкретним прикладом того, як вирішувати поставлені проблеми в галузі біомедицини, є один із елементів етичної програми — етичні комісії. Етичні комісії є формою інституціоналізації (біо)етики, їх можна охарактеризувати як біоетичні громадські організації, які включають етичні комісії при лікарнях, науково-дослідних установах, спеціалізованих біоетичних організаціях. Їхнім завданням є (мало б бути) вирішення таких питань і проблем, які вимагають розробки рекомендацій для конкретних проблемних ситуацій у медико-біологічній діяльності, що стосуються їхньої теоретичної або практичної сторони.
На завершення цієї частини хочемо підкреслити, що історичний і логічний аналіз розвитку медичної (лікарської) етики та принципів привів нас до висновку, що вони і сьогодні є частиною біоетики, є досі актуальними і є частиною практично всіх важливих біоетичних документів (Конвенція про права людини та біомедицину, Загальна декларація про геном людини і права людини, Загальна декларація про біоетику і права людини). Якщо ми розмірковуємо про подальший розвиток сучасної біоетики, ми повинні констатувати, що в ній поступово сформувалося кілька основних моделей, «стратегій застосування етики, які набули характеру методу» (Fobel, 2007, с.40). Ми маємо на увазі етику принципів, модель якої ми наводимо як одну з перших спроб (у зв’язку також із попередньою частиною нашого допису) створення основ певних загальноприйнятих етичних принципів, які б акцептували представники різних культурних і моральних традицій. У відомій праці T.L.Beauchamp та J.F.Childress «Принципи біомедичної етики» як фундаментальні принципи було обрано чотири: автономія, справедливість, доброчинність і нешкідливість. Принципи нешкідливості та доброчинності належать за природою імперативу до найстаріших. Принцип нешкідливості, як ми бачили, закладений у гіппократівській традиції, його можна вважати своєрідною початковою вимогою всіх моральних стосунків між людьми.
Принцип доброчинності є (нібито) його продовженням і передбачає вчинення максимального добра для конкретної людини і часто кореспондує з поняттями благодійність, милосердя, філантропія тощо.
Принцип автономії разом із принципом справедливості стали преференційними саме в період виникнення і формування біоетики і разом із застосуванням «стародавніх» етичних принципів стали основою якості стосунків між медичними працівниками та пацієнтами тим, що висунули на перший план засаду поваги до автономної особистості пацієнта та до його людської гідності, яка вважається основою і метою прав людини. Через права людини має відбутися забезпечення людської гідності чи виконання їхніх гарантій.
Принцип справедливості, на відміну від вищезгаданих етичних принципів, стосується вирішення таких моральних проблем, акторами яких є не лише індивіди, а й соціальні групи. Він розуміється як етичне «мірило» для належного розподілу благ, послуг, ліків, технологій тощо.
Йдеться про принципи першого порядку, тобто очевидні на перший погляд (prima facie), які прийняті різними культурними та релігійними традиціями і повинні слугувати орієнтирами для вирішення всіх етично конфліктних ситуацій. Проте варто зазначити, що в конкретних випадках ці принципи часто суперечать один одному і не дозволяють вирішити моральні проблеми та етичні дилеми. Значення цієї моделі застосування етики для біоетики (прикладної етики) є, однак, великим і пов’язане з тим, що вона представляла першу інтегративну основу, яка була систематично розроблена для біоетики.
Наступну модель представляє етика турботи, чиїм основним моральним кредо є зцілення та піклування про хворих. Хоча в ній відсутнє єдине формулювання турботи, головним чином у поєднанні зі справедливістю або рівністю тих, хто її потребує, етика турботи намагається сприймати конкретні ситуації та випадки з погляду різних перспектив, при цьому наголошуючи на турботі про добре життя конкретних людей.
Казуїстична модель застосування етики в біоетиці також належить до первинних і фундаментальних. Вона порівнює та встановлює конкретні проблемні ситуації і на основі аналогії з іншими, подібними випадками намагається їх вирішити.
З інших моделей можна назвати утилітаристську, деонтологічну (етика Канта, контрактуалізм, комунітаризм, ліберальний плюралізм, релігійні етики…).
Кожна з них пропонує вирішення моральних проблем через застосування своїх принципів та встановлених критеріїв.
У біоетиці як дисципліні прикладної етики в наш час увага зосереджується головним чином на моделі доброго життя, якій надається перевага перед моделлю якості життя. «Апелюють скоріше до вимоги доброго життя, ніж до його рівня та відмінності» (Fobel, 2007, с. 38).
Можна, однак, назвати й інші моделі, які в процесі філософсько-етичного обґрунтування, а також у прикладних підходах до біоетики мають своє вагоме місце. Сюди належить етика чеснот, саме з акцентом на етику доброго життя, наративна етика, феміністична етика, саме у поєднанні з етикою турботи та гендерною проблематикою, а також дискурсивна етика як теорія комунікації та дії.
Соціальна робота тісно пов’язана з (біо)етикою, (прикладною етикою). Соціальний працівник повинен, з огляду на «об’єкт» своєї діяльності, виконувати її відповідно до етичних принципів. Його професійна поведінка, отже, передбачає здатність до етичної рефлексії та здатність до його моральної поведінки, дій та прийняття рішень. Соціальна робота виходить із закономірностей, що досліджуються етикою, при цьому вона орієнтована на вирішення практичних завдань у зв’язку із соціальними колізіями, в які потрапляють люди. Важливу роль тому відіграють фундаментальні етичні принципи, які відомі з філософської, загальної етики, а також прикладної етики (біоетики). Очевидно, що в соціальній роботі, з огляду на її зміст та предмет, вони далі розвиваються та обґрунтовуються.
Ми приділили увагу таким фундаментальним етичним принципам, які, на наш погляд, є релевантними як для біоетики, так і для соціальної роботи. Це повага та шана до людської гідності, з якої виходять права людини (етика прав людини) і, як наслідок, її нормативним вираженням є автономія та справедливість.
Людська гідність, безперечно, належить кожному без винятку, вона дана вже приналежністю до людського роду та обґрунтована здатністю людини бути особистістю. Вона є недоторканною, і будь-яке порушення прав людини, які дані людині від природи, є неприпустимим. У певному сенсі йдеться про повернення до твердження Канта про те, що людина сама по собі є метою, але головним чином до його вимоги ніколи не використовувати людину як засіб. Згідно з Кантом, людська гідність виражена моральною автономією людини, яка належить до головних етичних норм також у соціальній роботі.
Автономія виражає спосіб життя людини, яка як суб’єкт своїх дій несе за них відповідальність, так само як і за автономний спосіб життя інших людей. Акцент робиться на повазі до людини як людської істоти в усіх її вимірах – тілесному, душевному, духовному та соціальному.
Права людини в принципі інтерпретуються як такі, що є властивими кожній людині і без яких ми не могли б жити як людські істоти. Вони ґрунтуються на гідності та гуманних цінностях людини, це права універсальні, їх неможливо нікому відмовити, і вони для всіх однакові.
З людською гідністю пов’язані не лише права, а й обов’язки всіх акторів соціальної роботи та суспільства. У цьому сенсі ми говоримо про соціальну справедливість, яку можна інтерпретувати через соціально-етичний принцип справедливості. Принцип справедливості можна розуміти також як моральну позицію, соціально-справедливий лад, як мірило зовнішніх відносин осіб, соціальних структур, а також як чесноту, більш ніж необхідну для практики соціальної роботи.
Принцип справедливості вимагає не робити між людьми різниці та надавати оптимальну турботу кожному, хто її потребує, без будь-якої дискримінації.
Автор: PhDr. Daniela Kovaľová, PhD. Факультет гуманітарних наук UMB
Список бібліографічних посилань
[1] FOBEL, Pavel. 2007. Bioetika a aplikované etiky. Banská Bystrica: Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2007. s. 132, ISBN 978-80-8083-503-3. Status bioetiky ako aplikovanej etiky – súčasné diskusie, s. 16-23. [2] KOVAĽOVÁ, Daniela, FOBEL, Pavel, ĎURČÍK,Vladimír, BARTÍKOVÁ, Monika, ŠIPR, Květoslav. 2007. Bioetika a aplikované etiky. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2007. 132 s. ISBN 978-80-8083-503-3. [3] KOVAĽOVÁ, Daniela, FOBEL, Pavel, ĎURČÍK, Vladimír, IGNJATOVIČOVÁ, Dana. 2009. Bioetika ako akademická a profesionálna špecializácia. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2009. 110 s. ISBN 978-80-8083-820-1. [4] KOVAĽOVÁ, Daniela. Aplikované etiky II. Bioetika a medicínska etika. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, 2004. ISBN 80-8055-996-1. [5] MATOUŠEK, Oldřich. 2003. Metody a řízení sociální práce. Praha : Portál, 2003. 384 s. ISBN 80-7178-548-2.
Лекція була виголошена на міжнародній науковій конференції Aplikovaná etika v sociálnej práci a ďalších pomáhajúcich profesiách, яка відбулася 20–21 жовтня 2010 року в П’єштянах і була опублікована у збірнику цієї конференції: MÁTEL, A. – SCHAVEL, M. – MÜHLPACHR, P. – ROMAN, T. 2010. Aplikovaná etika v sociálne práci a ďalších pomáhajúcich profesiách. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžbety. 413 s. ISBN 978-80-89271-89-4.