Úvod

Léčba v onkologii se zásadně liší od léčby v jiných oborech především tím, že znamená podstatně větší zátěž pro pacienta. Vlivem léčby je dočasně nebo někdy i trvale zhoršena kvalita života pacienta (Hudáková, Fialová, Kokoruďová, 2012). Tento fakt je třeba mít na paměti při plánování léčby (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Protinádorová léčba může zahrnovat chirurgickou, radioterapeutickou, medikamentózní (chemoterapie, hormonální a biologická léčba), podpůrnou a v některých případech i paliativní léčbu. Při chemoterapii a radioterapii, resp. při jejich kombinaci se klinicky manifestuje nejvíc nežádoucích účinků. Nežádoucí účinky mohou být lokální nebo systémové a často odeznívají během několika týdnů a měsíců po skončení léčby. U pacientů s nepříznivou prognózou přetrvávají až do konce jejich života. Jednou z nejčastějších komplikací je poškození sliznice dutiny ústní. Dutina ústní je ohrožena nejen radioterapií (zejména ozářením v oblasti hlavy a krku), chemoterapií, ale v ní se také projeví následky neutropenie a celkového oslabení organizmu. Úkolem profesionálů je včasnou podpůrnou a cílenou léčbou zmírnit poškození a utlumit i doprovodné příznaky, jako jsou bolest, sucho v ústech, nechutenství, poruchy polykání a další.

Infekce dutiny ústní u onkologicky nemocných

Pacienti s onkologickým onemocněním jsou vysoce ohroženi infekčními komplikacemi z důvodu snížené obranyschopnosti. Základní příčinou je vlastní malignita, malnutrice, nedostatek slinění, ale také chemoterapie, kortikoterapie a imunosupresivní léčba (Vokurka et al, 2014; Hudáková, Novysedláková, 2012; O´Connor, 2017). Infekci v dutině ústní mohou způsobit kvasinky, plísně, viry, viridující streptokoky, koaguláza-negativní stafylokoky, anaerobní bakterie (Vokurka et al, 2014). K nejčastějším projevům infekce patří: stomatitida aftózní, herpetická gingivostomatitida, bakteriální stomatitida, herpangina, soor, mukozitida (Rosenberg, 2014; Berč, Palková, 2008; Araujo, 2015).

Zdravotničtí pracovníci musí věnovat pozornost všem projevům dentální infekce, protože nemusí jít jen o narušení tkáně a sliznice s omezením funkce, ale může dojít k rozvoji sepse (Vokurka, 2009; Dubinský, 2015). Například před léčbou nádorů hlavy a krku je důležité stomatologické vyšetření, sanace chrupu a lokální fluoridace zubů (British Society for Disability and Oral Health, 2018).

Postižení dutiny ústní při chemoterapii

Cytostatika způsobují bolestivé zarudnutí až ulcerace sliznice. Častým problémem bývá toxická mukozitida dutiny ústní. Mukozitida se vyskytuje při intenzivní chemoterapii a je definována jako zánětlivé a/nebo ulcerózní léze postihující dutinu ústní. Takto narušená slizniční bariéra umožňuje průnik patogenním mikroorganismům a tím zvyšuje riziko vzniku infekce (Wonk, 2014). Dále dochází ke snížení produkce slin, k poruše vnímání chutí, dyskomfortu a bolesti, což má za následek poruchu perorálního příjmu potravy (Araujo, 2015). Délka trvání mukozitidy je přímo úměrná stupni deplece kmenových buněk sliznice. Mukozitida se může hojit od několika týdnů až po několik měsíců; tento proces hojení závisí na rychlosti zotavování kmenových buněk sliznice. V terapii se podávají lokální antiflogistika, analgetika a zinek. Důležitá je také nutriční podpora pacienta (Rosenberg, 2014; Dubinský, 2015; Gautan et al, 2013).

Postižení dutiny ústní při radioterapii

Poškození sliznic se může projevit zarudnutím a po vyšších dávkách exsudativním zánětem – mukozitidou, až tvorbou pablán (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Jurga, 2010). Postradiační mukozitida se nejčastěji diagnostikuje při radioterapii nádorů hlavy a krku. Objevuje se až u tří čtvrtin pacientů, někdy se blíží i 100 % (u pacientů léčených vysokou dávkou radioterapie). Závažnost rozvoje postradiační mukozitidy hodnotíme škálou hodnocení orální mukozitidy podle Světové zdravotnické organizace (WHO). Má pět stupňů: bez změny, bolestivost/erytém, erytém/vředy – může jíst tuhou stravu, vředy – tekutá strava, alimentace nemožná. Používá se i škála hodnocení orální mukozitidy podle společné terminologie míry nežádoucích účinků CTCAE. V doporučeních European Oral Care in Cancer Group (2017) je uveden také Oral Assessment Guide (OAG) a Patient-Reported Oral Mucositis Experience Questionnaire.

Incidence závažné mukozitidy při radioterapii je 85 % (Rosenberg, 2014; O´Connor, 2017). Následkem závažné mukozitidy se u pacientů objevuje bolest v ústech, dysfagie, ztráta hmotnosti a nutnost zajištění enterální výživy sondou. Mukozitida bývá častou příčinou přerušení ozáření. Akutní toxicita může být příčinou úmrtí pacientů (Dubinský, 2015; Hajdu, 2017).

Ošetřovatelská péče o dutinu ústní onkologicky nemocných

Ošetřovatelská péče a jednotlivé intervence sestry závisí na zdravotním stavu pacienta, náročnosti a typu léčby onkologického onemocnění.

Nevyhnutelnou součástí je posouzení pacienta. Při posuzování je důležité odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, pravidelné monitorování fyziologických funkcí, sledování laboratorních parametrů a hodnocení přítomných symptomů.

Při posuzování sestra využívá hodnoticí nástroje:

  • škálu hodnocení orální mukozitidy podle WHO, škálu hodnocení komplikací v dutině ústní a MDÚ podle kritérií NCI CTC (hodnotí se orální mukozitida klinicky, funkčně, krvácení z dutiny ústní, sucho v ústech, dysfagie), OAG (Nemcová, 2008).
  • vizuální analogovou škálu (VAS), Brief Pain Inventory, Numerical Rating Scale (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017) – hodnocení bolesti.
  • stav výživy hodnotí pomocí Body Mass Index (BMI), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment (MNA), Subjective Global Assessment (SGA) a dalších.
  • hodnotí potenciální problémy v oblasti fyzické, psychické a funkční u pacientů s nádorovým onemocněním (PNAT) (Bužgová, 2013).
  • screening poruch nálady, úzkosti, deprese.
  • vyrovnávání se s onemocněním podle Kübler-Rossové.
  • měření vnímání potřeb u pacientů s nádorovým onemocněním (SCNS), hodnocení důležitosti a spokojenosti psychosociálních potřeb pacientů s nádorovým onemocněním (PNI). Celkovou kvalitu života pacientů (dotazník EORTC QLQ-C30).

Ošetřovatelské intervence jsou zaměřeny na prevenci a léčbu mukozitidy, xerostomie, nechutenství, malnutrice, bolesti, ztíženého polykání, snížené obranyschopnosti organismu. Základem péče je edukace pacienta (o nežádoucích účincích léčby, hygienické péči o ozářenou oblast a dutinu ústní, léčbě a zmírňování obtíží), uspokojování biologických, psychosociálních a duchovních potřeb.

Ošetřovatelské intervence při narušené sliznici dutiny ústní (00045)

  • Pravidelně sledovat dutinu ústní – přítomnost bolestivých defektů, lézí a krvácení.
  • Kontrolovat schopnost pacienta přijímat výživu, tekutiny a léky per os.
  • Pravidelně kontrolovat hmotnost pacienta.
  • Zajistit optimální příjem výživy a tekutin. Podávat stravu podle potřeb pacienta, případně upravit stravu na měkkou, kašovitou; nepodávat nevhodná jídla a nápoje (příliš horké, kyselé, kořeněné…).
  • Dbát na hygienu dutiny ústní.
  • Realizovat podle ordinace lékaře lokální ošetření dutiny ústní.
  • Během hojení poškozené sliznice nedoporučovat nošení zubní náhrady.
  • Zmírňovat bolest, pravidelně monitorovat bolest, účinky analgetik, poučit pacienta o možných nežádoucích účincích opioidů (Lalla, Sonis, Peterson, 2008).
  • Podávat léky podle ordinace lékaře – per os, parenterálně.
  • Informovat lékaře o ústupu změny sliznice dutiny ústní (British Society for Disability and Oral Health, 2018).
  • Odebrat výtěr z dutiny ústní při podezření na soor.
  • Věnovat pozornost psychické podpoře pacienta.
  • Spolupracovat s rodinou pacienta.
  • Dokumentovat aktuální stav dutiny ústní i všechny realizované intervence (Hudáková, Novysedláková, 2012; Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Hynková, 2012).

Péče o dutinu ústní pacientů po onkologické léčbě – případová studie

V empirické části příspěvku prezentuje výsledky kvalitativní studie, která byla realizována na Klinice radiační a klinické onkologie (KRaKO) Ústřední vojenské nemocnice – Fakultní nemocnice v Ružomberku (UVN FN). Před studií předcházela analýza zdravotních záznamů zaměřená na výskyt nežádoucích reakcí po chemo a radioterapii a nejčastější ošetřovatelské intervence. Z hodnocených záznamů jsme zjistili, že nejčastějším nežádoucím účinkem po chemoterapii byla nauzea, zvracení, vypadávání vlasů, únava, změny v dutině ústní, zvýšená teplota, neutropenie. Při radioterapii to byly změny na kůži v místě ozáření a změny v dutině ústní, únava. Péče o dutinu ústní spočívala v celkové a lokální léčbě, úpravě stravy, příjmu dostatečného množství tekutin.

Cíle studie:

Hlavním cílem bylo: Představit specifika ošetřovatelské a týmové péče o dutinu ústní pacienta při onkologické léčbě.

Částečné cíle:

  1. Upozornit na význam interdisciplinární péče při léčbě onkologicky nemocných.
  2. Porovnat péči o dutinu ústní pacienta při chemoterapii a radioterapii.

Materiál a metody:

Hlavní metodou byla případová studie. Doplňujícími metodami byly neštrukturovaný a polosetřený rozhovor, pozorování, analýza dokumentu, hodnoticí škály (VAS, Kritéria hodnocení obtíží MDU podle WHO, kritéria hodnocení komplikací v dutině ústní a MDÚ podle kritérií NCI CTC).

Objektem výzkumu byli onkologičtí pacienti léčení v Ústřední vojenské nemocnici v Ružomberku. První pacient absolvoval chemoterapii a druhý radioterapii, v kombinaci s chemoterapií. Výběr pacientů byl záměrný. Sběr údajů byl realizován na základě informovaného souhlasu obou pacientů.

Případová studie 1.

49letý pacient s karcinomem hypopharyngolaryngu lateris dextri, s suspektními metastázami do krčních lymfatických uzlin vpravo. Pacient měl zavedenou perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG) a tracheostomii. Byl přijat na Kliniku radiační a klinické onkologie k aplikaci onkologické léčby / indukční chemoterapie.

Subjektivně pacient udával tělesnou teplotu v normě, škrábání za tracheostomií při průchodu potravy i bez ní. PEG byl funkční, zjedl i tuhou stravu s pitím, úbytek hmotnosti za poslední období (3 měsíce) byl 5 kg. Bolest neudával (VAS 0), dýchání měl bez potíží, bez palpitací a stenokardie, chuť k jídlu byla dobrá, vyprazdňování bez obtíží. Při přijetí byly hodnoty krevních parametrů v normě.

Analýza a interpretace

První den hospitalizace byl pacientovi zaveden venózní kanyla, podána premedikace a zahájena aplikace předepsané chemoterapie. Vzhledem k riziku komplikací jsme u pacienta zavedli denní kontrolu dutiny ústní sestrou s využitím Škály orální mukozitidy (Tab. 1). Pacient byl edukován o nežádoucích projevech léčby a způsobech spolupráce s interdisciplinárním týmem. Druhý až pátý den proběhl bez komplikací, přijímal kombinovanou stravu per os a do PEGu.

Šestý den se však cítil slabý, udával bolesti břicha, měl řídkou stolici. Objektivně při fyzikálním vyšetření byl afebrilní, kardiopulmonálně kompenzovaný, břicho bez peritoneálního dráždění, měkké, hmatné, peristaltika auskultačně přítomná, dolní končetiny bez otoků. Při posouzení dutiny ústní (DÚ) byla diagnostikována mukozitida 2. stupně, středně silná bolest – VAS 6. Hodnocení podle CTCAE: ložiskové ulcerace, střední obtíže vyžadující úpravu stravy.

Sedmý den pacientovi stoupla tělesná teplota na 38 °C. Byla ordinována laboratorní vyšetření (odběr krve na krevní obraz, CRP, výtery z konečníku, nosu, krku, odběr moči na kultivaci a citlivost). Při fyzikálním vyšetření DÚ byla na jazyku výrazná hyperémie. Subjektivně pacient udával bolest, pálení, štípání, zejména jazyka. Strava byla podávána výlučně přes PEG. Ošetřovatelské intervence jsme zaměřili na sledování zdravotního stavu pacienta, lokální sledování DÚ, měření fyziologických funkcí, aplikaci celkové i lokální léčby. Na základě indikace lékaře podala sestra systémovou antibiotickou léčbu. Dutina ústní byla lokálně ošetřena Borax glycerinem a Gelclairem 3× denně. Bylo důležité věnovat pozornost psychickému stavu pacienta, byla realizována terapeutická komunikace.

Osmý den bylo laboratorně potvrzeno neutropenie. Byla upravena ordinace celkové léčby. V DÚ byl nález nezměněn, doporučeny výplachy a pití čaje z repíku léčebného. Psychicky se změnila nálada pacienta, pociťuje úzkost, je depresivní.

Devátý až desátý den pacient udával zmírnění obtíží. Při vyšetření DÚ byla mukozitida 2. stupně (bolest a zarudnutí). Pokračovali jsme v celkové a lokální léčbě.

Při propuštění pacienta byly fyzické i psychické obtíže minimalizovány. Škála hodnocení orální mukozitidy byla v 1. stupni, VAS 4. Pacient byl smířen s aktuálním stavem, vyjadřoval ochotu spolupracovat při další léčbě. Byl edukován o péči o DÚ, stravovacím režimu v domácím prostředí a dalších možnostech léčby.

Tab. 1 Škála hodnocení orální mukozitidy v případové studii 1.

**

Případová studie 2

50letý pacient s diagnózou karcinomu tonsillae lateris a metastázami do krčních lymfatických uzlin vpravo. Po chirurgické léčbě – resekci tonzily. Se zavedenou nazogastrickou sondou (NG). Pacient byl plánovaně přijat na KRaKO k zahájení konkomitantní pooperační radioterapie (RT) a chemoterapie (CHT). Subjektivně bez kardiovaskulárních a gastrointestinálních potíží. Afebrilní, mírná bolestivost v místě operace, VAS 2, jiné neudává.

Analýza a interpretace

První den hospitalizace pacient udával mírnou bolest v operačním ráně a brnění pravé části obličeje. Zahájena RT v oblasti krku a regionálně. Pacient byl edukován o možných komplikacích spojených s RT a CHT a způsoby jejich eliminace (úprava stravy, zvýšený příjem tekutin, péče o ozářenou kůži, péče o DÚ). V plánu ošetřovatelské péče byly intervence zaměřeny na každodenní sledování DÚ pomocí Škály hodnocení orální mukozitidy (Tab. 2), stejně jako pravidelné monitorování zdravotního a psychického stavu pacienta, aplikaci lokální a celkové léčby.

Druhý den byla aplikována CHT. Po CHT udával mírné nechutenství. Následně bylo 7 dní realizováno RT. Při sběru subjektivních údajů pacient informoval o pocitu otoku v oblasti krku, škrábání v krku při jídle i bez jídla, obtížích při polykání. Bolest neudával (VAS 0). Při objektivním posouzení DÚ pomocí Škály hodnocení orální mukozitidy byl stanoven stupeň 2, později 3. Upravili jsme stravu na kašovitou a byl ordinován sipping (nutridrinky). Oblast krku si natíral Radiocar.

Na devátý den byla znovu aplikována CHT. Opět udával nechutenství. Při posouzení kůže v oblasti RT byla zjištěna hyperemická reakce I. stupně, pokračovalo se s Radiocar a výplachy DÚ Gelclairem, odvary z repíku (častěji denně). Do léčby se přidal Panthenol tbl., který jsme doporučili dávat do pusy a pomalu rozpouštět. Při kontrole hmotnosti úbytek 4 kg. Kašovitou stravu dokázal polykat. Subjektivně uváděl ztrátu chuti, xerostomii. Pacient byl edukován o příjmu stravy (menší dávky, častěji) a správné aplikaci nutridrinku.

Jedenáctý den došlo k výraznějším obtížím, změnil se i pacientův psychický stav (byl deprimovaný, deprese nálady), uvažoval o ukončení léčby. Byla realizována terapeutická komunikace. Čtrnáctý den k předchozím komplikacím přibyl trismus, postaktinická reakce – 3. stupeň na kůži a sliznicích DÚ.

Dvacátý první den byla ukončena konkomitantní CHT, pokračovali jsme v RT. Pacientovi byl lokálně ordinován šumivý acylpyrín, který měl nechat rozpuštět v DÚ půl hodiny před jídlem. Subjektivně udával úlevu v bolesti (VAS 4), měl podávanou tekutou stravu. Při fyzikálním vyšetření byla sliznice v DÚ stále oteklá, bolestivá, s ložiskovými ulceracemi. Otok v oblasti krku byl menší. Na neporušenou část kůže jsme stále lokálně aplikovali Radiocare. Na oblast s narušenou integritou byla aplikována kombinace Framykoin + Calcium panthotenikum. Pacient byl edukován o zákazu holení v ozářené oblasti a o technice hygienické péče (mytí jen dětským mýdlem a jemné osušení přiložením bavlněného ručníku). Nálada a psychický stav se zlepšil.

Tab. 2 Škála hodnocení orální mukozitidy v případové studii 2.

Diskuse

V článku jsme se zaměřili na orální komplikace, které doprovázejí onkologickou léčbu. Změny sliznice dutiny ústní se vyskytují téměř u všech pacientů postupující radioterapie při nádorech hlavy a krku. Podle několika klinických studií jsou evidentní už první týden léčby (Knoss, Ostmann, 2010; Franco et al, 2017; Hajdu, 2017). Kromě defektů na sliznici doprovází terapii také výrazná bolestivost (O´Connor, et al, 2017; Firoozeh et al, 2016), dysfagie, trismus, xerostomie, poruchy vnímání chuti, úbytek hmotnosti a lymfedém (Hajdu, 2017; Hudáková, Novysedláková, 2012; Vokurka, 2014).

Při chemoterapii vznikají změny především v souvislosti s její intenzitou, typem nebo důsledkem neutropenie (Lalla, 2008). Slizniční defekty jsou evidentní během několika týdnů od zahájení léčby (Vokurka, 2014; Gautam, et al, 2013). Úkolem zdravotních pracovníků je pravidelně sledovat pacienta. Sestra kontroluje sliznici a změny dutiny ústní každý den při realizaci hygienické péče (Araujo, 2015), onkolog kontroluje minimálně jednou týdně. Pacient je edukován o vlastních možnostech péče, členové interdisciplinárního týmu musí včas rozpoznat změny a zahájit lokální i celkovou léčbu (European Oral Care in Cancer Group, 2017; National Institute of Dental and Craniofacial Research, 2009). Cílem kvalitativní studie bylo představit specifika ošetřovatelské a týmové péče o dutinu ústní pacienta po onkologické léčbě. V obou případových studiích sestra pravidelně posuzovala stav DÚ, využila uvedené validní hodnoticí nástroje. Péče o dutinu ústní byla základní a specifická při identifikaci patologických změn. Součástí činností byla edukace (úvodní, základní, komplexní, ale i reedukace), terapeutická komunikace, péče o doprovodné příznaky a uspokojování potřeb. Při uspokojování potřeb byl kladen velký důraz na psychosociální potřeby, protože u obou pacientů se objevila psychická deprivace. Kvalita péče se projevila i při propouštění pacientů, oba byli stabilizováni a problémy ustupovaly (Tab. 1, Tab. 2). Podobně i ve výzkumech (Araujo, 2015; Knoss, Ostmann, 2010; Bučková, Karabová, 2013) je uvedeno, že znalosti sester o komplikacích protinádorové léčby, využívání standardizovaných nástrojů v posuzování a individuálně zaměřená péče jsou klíčové pro efekt léčby.

Dalším cílem bylo upozornit na význam interdisciplinární péče při léčbě onkologicky nemocných. Ambulantní a ústavní léčba onkologických onemocnění vyžaduje spolupráci více profesionálů, ale i samotného pacienta a jeho rodiny. Klíčoví jsou onkolog, sestra, nutriční asistent, fyzioterapeut, psycholog, psychiatr, duchovní (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Berč, Palková, 2008; Jurga, 2010). V péči o dutinu ústní jsou stomatolog, dentální hygienik, onkolog, sestra a logoped (National Cancer Center Japan, 2016). Na našem klinickém pracovišti to byli především onkolog, sestra, stomatolog a pacient. Vzájemná spolupráce byla efektivní, i když v polovině léčby u druhého pacienta byly problémy, ty se však po vzájemné komunikaci a obnovení důvěry odstranily.

Posledním cílem bylo porovnat péči o dutinu ústní pacienta při chemoterapii a radioterapii. Péče o DÚ při chemoterapii je zaměřena na prevenci infekce při neutropenii pacientů, důležitá je edukace o pravidelné hygieně, výplachy dutiny ústní, používání žvýkačky a bonbónů zvyšujících produkci slin (Harding, 2017), pravidelné posuzování sliznice dutiny ústní a podpůrná léčba. Pokud se objeví infekce, je indikována antibiotická léčba, zvláštní péče o dutinu ústní (3× denně), pravidelná hygiena a výplach DÚ, pokud je zachován per os příjem potravy a tekutin. Při radioterapii komplikace očekáváme, objeví se dříve. Léčba závisí na stupni mukozitidy a přidružených projevech (Murphy, 2009). Podobně to bylo i u našich pacientů. U pacienta při radioterapii se změny na sliznici začaly projevovat dříve, byly doprovázeny i dalšími komplikacemi – xerostomií, bolestí, nechutenstvím, později trismem a postaktinickou reakcí – 3. st. na kůži a sliznicích DÚ. Léčba byla místní (lokální ošetření sliznice, ale i ozářené kůže) a celková. U pacienta léčeného chemoterapií vznikly příznaky na 6. den, komplikací byla neutropenie, která ohrožovala celkový stav pacienta a byla důvodem k zahájení úplné enterální výživy.

Závěr

Dutina ústní je vstupní branou lidského těla. Ústa jsou tím orgánem, který je začátkem dýchacího systému, ale jsou rovněž místem prvního zpracování potravy, příjmu vitaminů, minerálů a dalších látek potřebných pro život. Proto je velmi důležité zachovat její fyziologické funkce. Problém nastává při agresivní léčbě (chemoterapii, radioterapii) a snížení obranyschopnosti organismu. Dentální infekce vážně zhoršuje kvalitu života pacienta, může být dokonce příčinou ukončení léčby nebo jeho smrti. Úkolem zdravotnických pracovníků je proto vzájemnou koordinací intervencí, včas zahájenými terapeutickými postupy a individualizací péče s uplatněním holistického přístupu, pomoci k obnovení její ztracené funkce a umožnit pacientovi znovu vést plnohodnotný život.

Autoři: PhDr. Katarína Zrubáková, PhD. Katedra ošetřovatelství FZ KU Ružomberok

Mgr. Anna Herinková Klinika radiační a klinické onkologie ÚVN SNP FN Ružomberok

MUDr. Roman Podoba, PhD. Klinika radiační a klinické onkologie ÚVN SNP FN Ružomberok

Použitá literatura

ARAUJO, NM. et al. Cancer patients with oral mucositis: challenges for nursing care. In. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2015; 23 (2): 267- 274. ISSN 1518-8345. British Society for Disability and Oral Health. The Oral Management of Oncology Patients Requiring Radiotherapy, Chemotherapy and / or Bone Marrow Transplantation. 2018. 85 p. BERČ, A., PALKOVÁ, Ľ. a kol. Onkologické ošetrovateľství 1. ZZ design studio. 2008. 182 s. ISBN 978-80-969605-3-8. BUČKOVÁ, S., KARABOVÁ, Z. Úroveň vedomostí sestier o febrilní neutropénii v onkologickom ošetrovateľstve. In. Diagnóza v ošetřovatelství. 2013; 9 (6): 5-7. ISSN 1802-1123. BUŽGOVÁ, R., SIKOROVÁ, L., KOZÁKOVÁ, R., JAROŠOVÁ, D. Hodnotící nástroje pro zjisťování potřeb pacientu v paliativní péči. In. Onkologie. 2013; 7 (6): 310-314. ISSN 1802-4475. DUBINSKÝ, P. Chemoterapia v kombinácii s rádioterapiou lokálne pokročilých nádorov hlavy a krku. In. Onkológia (Bratisl.), 2015; roč. 10(2): 106–110. ISSN 1336-8176. European Oral Care in Cancer Group. 2017. Oral Care Guidance and Suppor. First Edition. 17 p. [cit. 15.04.2020]. Dostupné na internete: https://www.wsbhospices.co.uk/wp-content/uploads/2017/12/EOCC-Guidelines-online-version-v8.pdf FIROOZEH, S. et al. Oral and dental health in head and neck cancer survivors. In. Cancers of the Head & Neck. 2016; 1 (10): 14-18. ISSN 2059-7347. FRANCO, PL. Et al. Prospective assessment of oral mucositis and its impact on quality of life and patient-reported outcomes during radiotherapy for head and neck cancer. In. Med. Onkol. 2017; 34 (5): 9-13. ISSN 1357-0560. GAUTAM, AP., FERNANDES, DJ, VIDYASAGAR, MS., MAIYA, AG., NIGUDGI, S. Effect of low-level laser therapy on patient reported measures of oral mucositis and quality of life in head and neck cancer patients receiving chemoradiotherapy a randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2013 21 (5):1421-8. doi: 10.1007/s00520-012-1684-4. HARDING, J. Dental care of cancer patients before, during and after treatment. In BDJ Team. 2017; 06 January. Dostupné na internete: https://www.nature.com/articles/bdjteam20178 HAJDU, SF. Swallowing therapy and progressive resistance training in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy treatment: randomized control trial protocol and preliminary data. In. Acta Oncologica. 2017; 56 (2): 354-359. ISSN 1651 226X. HUDÁKOVÁ, Z., FIALOVÁ, A., KOKORUĎOVÁ, J. Onkologické ošetrovateľstvo. Ružomberok: Verbum, 2012. 154 s. ISBN 978-80-8084-363-2. HUDÁKOVÁ, Z., NOVYSEDLÁKOVÁ, M. Onkologické ošetrovateľstvo 2. Ružomberok: Verbum, 2012. 201 s. ISBN 978-80-808-4973-3. HYNKOVÁ, L. et. al. Mukozitida dutiny ústní u onkologických pacientů. In. Remedia. 2012; 22 (1): 26-30. ISSN 2336-3541. JURGA, M. Klinická a radiačná onkológia založená na dôkazoch. Martin: Osveta, 2010. 1568 s. ISBN 978-80-806-3302-8. KNOOS, M., OSTMAN, M. Oral Assessment Guide - test of reliability and validity for patients receiving radiotherapy to the head and neck region. In. European Journal of Cancer Care 2010; 19 (1): 53-60. ISSN 0961-5423. LALLA, R., SONIS, S., PETERSON D. Management of Oral Mucositis in Patients with Cancer. Dent Clin North Am. 2008. N. 1: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2266835/ MURPHY, BA. Mucositis-Related Morbidity and Resource Utilization in Head and Neck Cancer Patients Receiving Radiation Therapy With or Without Chemotherapy. In. Journal of Pain and Symptom Management. 2009; 38 (4): 522- 532. ISSN 0885-3924. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Prevention and management of oral complications head and neck radiation therapy. 2009. 10 p. www.nidcr.nih.gov National Cancer Center. Annual Report. Japan, 2016. Dostupné na internete: https://www.ncc.go.jp/en/publication_report/2015/pdf/annual_report_2015.pdf NEMCOVÁ, J. Posudzovanie v paliatívnej ošetrovateľskej starostlivosti. In Diagnóza v ošetřovatelství. 2008; 4 (5): 29-30. ISSN 1802-1123. O´CONNOR, P. et al. Retrospective analysis of self-reporting pain scores and pain management during head and neck IMRT radiotherapy: A single institution experience. In. Radiography. 2017; 23 (2): 103-106. ISSN 1078-8174. ROSENBERG, V. Orálna mukozitída pri rádioterapii nádorov hlavy a krku a možnosti jej terapeutického ovplyvnenia. In. Onkológia. 2014; 9 (5): 308-310. ISSN 1336-8176. VOKURKA, S. Mukozitída dutiny ústní po chemoterapii a aktinoterapii v bežné praxi. Interní medicína. 2009; 2 (11): 77-79. ISSN 1212-7299. VOKURKA, S. Postižení dutiny ústní onkologických pacientu. Praha: Current Media, 2014. 146 s. ISBN: 978-80-88129-13-4. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. 2. vyd. Praha: Grada, 2012. 448 s. ISBN 978-80-247-3742-3. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 328 s. ISBN 978-80-247-1716-6. WONK, M.H. Oral Complications and Management Strategies for Patients Undergoing Cancer Therapy. The Scientific World Journal. 2014, 14 p. https://doi.org/10.1155/2014/581795