Вступ

Лікування в онкології принципово відрізняється від лікування в інших галузях передусім тим, що означає значно більше навантаження для пацієнта. Під впливом лікування тимчасово або іноді навіть постійно погіршується якість життя пацієнта (Hudáková, Fialová, Kokoruďová, 2012). Цей факт, погіршення якості життя, слід пам'ятати при плануванні лікування (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006). Протипухлинне лікування може включати оперативне лікування, радіаційне, медикаментозне (хіміотерапія, гормональна та біологічна терапія), підтримуюче, а в деяких випадках і паліативне. При хіміотерапії та радіотерапії, або при їх поєднанні, клінічно проявляється найбільше небажаних ефектів. Небажані ефекти можуть бути локальними або системними і часто зникають протягом кількох тижнів і місяців після закінчення лікування. У пацієнтів з несприятливим прогнозом вони зберігаються до кінця їхнього життя. Одним із найчастіших ускладнень є пошкодження слизової оболонки ротової порожнини. Ротова порожнина знаходиться під загрозою не лише через радіотерапію (передусім при опроміненні в ділянці голови та шиї), хіміотерапію, але в ній також проявляються наслідки нейтропенії та загального ослаблення організму. Завданням професіоналів є вчасним підтримуючим та цілеспрямованим лікуванням зменшити пошкодження та пригнічувати також супутні симптоми, якими є біль, сухість у роті, відсутність апетиту, порушення ковтання тощо.

Інфекції ротової порожнини у онкологічних хворих

Пацієнти з онкологічним захворюванням мають високий ризик інфекційних ускладнень через ослаблену імунну систему. Основною причиною є власне злоякісне новоутворення, мальнутриція, недостатність слиновиділення, а також хіміотерапія, кортикотерапія та імуносупресивна терапія (Vokurka et al, 2014; Hudáková, Novysedláková, 2012; O´Connor, 2017). Інфекцію в ротовій порожнині можуть спричинити дріжджі, пліснява, віруси, віридуючі стрептококи, коагулазонегативні стафілококи, анаеробні бактерії (Vokurka et al, 2014). До найчастіших проявів інфекції належать: афтозний стоматит, герпетичний гінгівостоматит, бактеріальний стоматит, герпангіна, кандидоз (молочниця), мукозит (Rosenberg, 2014; Berč, Palková, 2008; Araujo, 2015).

Медичні працівники повинні приділяти увагу всім проявам стоматологічної інфекції, оскільки це може бути не лише порушення тканин і слизової оболонки з обмеженням функції, але може статися розвиток септицемії (Vokurka, 2009; Dubinský, 2015). Наприклад, перед лікуванням пухлин голови та шиї важливим є стоматологічне обстеження, санація зубів та локальна фторизація зубів (British Society for Disability and Oral Health, 2018).

Ураження ротової порожнини при хіміотерапії

Цитостатики спричиняють болісне почервоніння аж до виразки слизової оболонки. Частим проблемою буває токсичний мукозит ротової порожнини. Мукозит виникає при інтенсивній хіміотерапії і визначається як запальні та/або виразкові ураження, що вражають ротову порожнину. Таким чином порушений слизовий бар'єр дозволяє проникнення патогенним мікроорганізмам і тим самим підвищує ризик виникнення інфекції (Wonk, 2014). Далі відбувається зниження вироблення слини, порушення сприйняття смаків, дискомфорт, біль, що має наслідком порушення перорального прийому їжі (Araujo, 2015). Тривалість мукозиту прямо пропорційна ступеню деплеції стовбурових клітин слизової оболонки. Мукозит може гоїтися від кількох тижнів до кількох місяців, цей процес загоєння залежить від швидкості відновлення стовбурових клітин слизової оболонки. У терапії застосовуються місцеві антифлогістики, анальгетики та цинк. Важливою є також нутритивна підтримка пацієнта (Rosenberg, 2014; Dubinský, 2015; Gautan et al, 2013).

Ураження ротової порожнини при радіотерапії

Пошкодження слизових оболонок може проявлятися почервонінням, а після вищих доз — ексудативним запаленням (мукозитом), аж до утворення плівок (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Jurga, 2010). Пострадіаційний мукозит найчастіше діагностується при радіотерапії пухлин голови та шиї. Він з'являється аж у трьох чвертей пацієнтів, іноді наближається навіть до 100% (у пацієнтів, які лікуються високою дозою радіотерапії). Тяжкість розвитку пострадіаційного мукозиту оцінюємо за Шкалою оцінки орального мукозиту за Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). Вона має 5 ступенів: без змін, болісність/еритема, еритема/виразки/може їсти тверду їжу, виразки/рідка їжа, харчування неможливе. Використовується також Шкала оцінки орального мукозиту за спільною термінологією критеріїв небажаних явищ CTCAE. У рекомендаціях European Oral Care in Cancer Group (2017) наведено також Oral Assessment Guide (OAG) та Patient-Reported Oral Mucositis Experience Questionnaire.

Частота виникнення тяжкого мукозиту при радіотерапії становить 85% (Rosenberg, 2014; O´Connor, 2017). Наслідком тяжкого мукозиту у пацієнтів з'являється біль у роті, дисфагія, втрата ваги та необхідність забезпечення ентерального харчування за допомогою зонда. Мукозит буває частою причиною переривання опромінення. Гостра токсичність може бути причиною смерті пацієнтів (Dubinský, 2015; Hajdu, 2017).

Сестринський догляд за ротовою порожниною онкологічних хворих

Сестринський догляд та окремі втручання медсестри залежать від стану здоров'я пацієнта, складності та типу лікування онкологічного захворювання.

Необхідною складовою є оцінка стану пацієнта. При оцінюванні важливим є збір анамнезу, фізикальне обстеження, регулярний моніторинг фізіологічних функцій, відстеження лабораторних параметрів та оцінка наявних симптомів.

При оцінюванні медсестра використовує інструменти оцінки:

  • Шкалу оцінки орального мукозиту за ВООЗ, Шкалу оцінки ускладнень у ротовій порожнині та МДУ за критеріями NCI CTC (оцінюється оральний мукозит — клінічно, функціонально, кровотеча з ротової порожнини, сухість у роті, дисфагія), OAG (Nemcová, 2008).
  • Візуальну аналогову шкалу (VAS), Brief Pain Inventory, Numerical Rating Scale (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017) — оцінка болю.
  • Стан харчування оцінює за допомогою індексу маси тіла (BMI), Malnutrition Universal screening tool (MUST), Mininutritional assessment (MNA), Subjective global assessment (SGA) тощо.
  • Оцінює потенційні проблеми у фізичній, психічній, функціональній сферах у пацієнтів з онкологічним захворюванням (PNAT) (Bužgová, 2013).
  • Скринінг порушень настрою, тривоги, депресії.
  • Подолання хвороби за Kübler-Rossová.
  • Вимірювання сприйняття потреб у пацієнтів з онкологічним захворюванням (SCNS), Оцінка важливості та задоволення психосоціальних потреб пацієнтів з онкологічним захворюванням (PNI). — Загальна якість життя пацієнтів (анкета EORTCQOL-C30).

Сестринські втручання спрямовані на профілактику та лікування мукозиту, ксеростомії, відсутності апетиту, мальнутриції, болю, утрудненого ковтання, зниженої опірності організму. Основою догляду є навчання пацієнта (про небажані ефекти лікування, гігієнічний догляд — за місцем опромінення та ротовою порожниною, лікування та полегшення труднощів...), задоволення біологічних, психосоціальних та духовних потреб.

Сестринські втручання при порушенні слизової оболонки ротової порожнини (00045)

  • Регулярно оглядати ротову порожнину — наявність болісних дефектів, уражень та кровотечі.

  • Контролювати здатність пацієнта приймати їжу, рідини та ліки per os.

  • Регулярно контролювати вагу пацієнта.
  • Забезпечити оптимальне споживання їжі та рідин. Подавати їжу відповідно до потреб пацієнта, або ж змінити раціон на м’який, кашоподібний; не подавати невідповідні страви та напої (занадто гарячі, кислі, гострі...).
  • Дбати про гігієну ротової порожнини.
  • Здійснювати за призначенням лікаря місцеве лікування ротової порожнини.
  • Під час загоєння пошкодженої слизової оболонки не рекомендувати носіння зубних протезів.
  • Зменшувати біль, регулярно моніторити біль, дію анальгетиків, проінформувати пацієнта про можливі побічні ефекти опіоїдів (Lalla, Sonis, Peterson, 2008).
  • Подавати ліки за призначенням лікаря — per os, парентерально.
  • Інформувати лікаря про зменшення змін слизової оболонки ротової порожнини (British Society for Disability and Oral Health, 2018).
  • Взяти мазок з ротової порожнини при підозрі на кандидоз (soor).
  • Приділяти увагу психологічній підтримці пацієнта. Співпрацювати з родиною пацієнта.
  • Документувати актуальний стан ротової порожнини, а також усі здійснені втручання (Hudáková, Novysedláková, 2012; Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Hynková, 2012).

Догляд за ротовою порожниною пацієнтів після онкостатичного лікування — клінічний випадок

В емпіричній частині статті представлено результати якісного дослідження, яке було реалізовано на Клініці радіаційної та клінічної онкології (KRaKO) Центральної військової лікарні — Факультетської лікарні в Ружомбероку (UVN FN). Дослідженню передував аналіз медичних записів, спрямований на виявлення побічних реакцій після хіміо- та радіотерапії, а також найчастіших сестринських втручань. З оцінених записів ми з’ясували, що найчастішими побічними ефектами після хіміотерапії були нудота, блювання, випадіння волосся, втома, зміни в ротовій порожнині, підвищена температура, нейтропенія. При радіотерапії це були зміни на шкірі в місці опромінення, зміни в ротовій порожнині та втома. Догляд за ротовою порожниною полягав у загальному та місцевому лікуванні, корекції раціону, споживанні достатньої кількості рідини.

Цілі дослідження:

Головною метою було: представити особливості сестринського та командного догляду за ротовою порожниною пацієнта під час онкостатичного лікування.

Часткові цілі:

  1. Вказати на значення міждисциплінарного догляду при лікуванні онкологічних хворих.
  2. Порівняти догляд за ротовою порожниною пацієнта при хіміотерапії та радіотерапії.

Матеріал і методи:

Головним методом була клінічна історія хвороби (case study). Додатковими методами були неструктуроване та напівструктуроване інтерв’ю, спостереження, аналіз документів, оціночні шкали (VAS, Критерії оцінки труднощів ротової порожнини за ВООЗ, Критерії оцінки ускладнень у ротовій порожнині та ротоглотці за критеріями NCI CTC).

Об’єктом дослідження були онкологічні пацієнти, які лікувалися в Центральній військовій лікарні в Ружомбероку. Перший пацієнт проходив хіміотерапію, а другий — радіотерапію в поєднанні з хіміотерапією. Вибір пацієнтів був цілеспрямованим. Збір даних здійснювався на основі інформованої згоди обох пацієнтів.

Клінічний випадок 1.

49-річний пацієнт з карциномою гіпофаринголарингеальної ділянки (hypopharyngolaryngis lateris dextri), з підозрою на метастази в шийні лімфатичні вузли справа. Пацієнту було встановлено черезшкірну ендоскопічну гастростому (PEG) та трахеостому. Був госпіталізований до Клініки радіаційної та клінічної онкології для проведення онкостатичного лікування / індукційної хіміотерапії.

Суб’єктивно пацієнт повідомляв про температуру тіла в межах норми, відчуття дряпання за трахеостомою під час проходження їжі, а також без неї. PEG був функціональним, пацієнт вживав і тверду їжу, запиваючи її; втрата ваги за останній період (3 місяці) склала 5 кг. Біль не відзначав (VAS 0), дихання було без труднощів, без пальпітацій та стенокардії, апетит був добрим, виділення без труднощів. При госпіталізації показники крові були в нормі.

Аналіз та інтерпретація

У перший день госпіталізації пацієнту було встановлено внутрішньовенну канюлю, проведено премедикацію та розпочато введення призначеної хіміотерапії. З огляду на ризик ускладнень, ми запровадили щоденний контроль ротової порожнини медсестрою з використанням Шкали орального мукозиту (Табл. 1). Пацієнт був проінформований про побічні прояви лікування та способи співпраці з міждисциплінарною командою. Другий-п’ятий дні минули без ускладнень, пацієнт приймав комбіновану їжу per os та через PEG.

На шостий день він відчув слабкість, скаржився на болі в животі, мав діарею. Об’єктивно при фізикальному обстеженні був афебрильним, кардіопульмонально компенсованим, живіт без перитонеального подразнення, вільний, м’який при пальпації, перистальтика при аускультації присутня, нижні кінцівки без набряків. При оцінці ротової порожнини (РП) було діагностовано мукозит 2-го ступеня, біль середньої інтенсивності — VAS 6. Оцінка за CTCAE — вогнищеві виразки, середні труднощі, що потребують корекції раціону.

На сьомий день у пацієнта піднялася температура тіла до 38°C. Були призначені лабораторні дослідження (забір крові на загальний аналіз, CRP, мазки з прямої кишки, носа, горла, забір сечі на культуру та чутливість). При фізикальному обстеженні РП на язиці була виражена гіперемія. Суб’єктивно пацієнт скаржився на біль, печіння, поколювання, особливо язика. Їжа подавалася виключно через PEG. Сестринські втручання ми спрямували на спостереження за станом здоров’я пацієнта, місцевий огляд РП, вимірювання фізіологічних функцій, застосування загального та місцевого лікування. За призначенням лікаря медсестра ввела системну антибіотичну терапію. Ротова порожнина місцево оброблялася розчином Borax glycerinum та Gelclair 3 рази на день. Важливо було приділити увагу психологічному стану пацієнта, проведено терапевтичну комунікацію.

Восьмий день — лабораторно підтверджена нейтропенія. Корекція призначення загального лікування. У РП стан без змін, рекомендовано полоскання та пиття чаю з реп’яшка звичайного (Agrimonia eupatoria). Психологічно змінився настрій пацієнта, він відчуває тривогу, пригнічений.

Дев’ятий-десятий дні пацієнт повідомляв про зменшення труднощів. При огляді РП — мукозит 2-го ступеня (біль та почервоніння). Ми продовжували загальне та місцеве лікування.

При виписці пацієнта фізичні та психологічні труднощі мінімізувалися. Шкала оцінки орального мукозиту була на рівні 1, VAS 4. Пацієнт змирився з актуальним станом, висловлював готовність співпрацювати під час подальшого лікування. Він був проінформований про догляд за РП, режим харчування в домашніх умовах та інші можливості лікування.

**Табл. 1 Шкала оцінки орального мукозиту в клінічному випадку 1.

**

*Клінічний випадок 2

50-річний пацієнт з діагнозом карцинома мигдалика (carcinoma tonsillae lateris) та метастазами в шийні лімфатичні вузли справа. Після хірургічного лікування — резекції мигдалика. З встановленим назогастральним зондом (NG). Пацієнт був планово госпіталізований до KRaKO для початку конкомітантної післяопераційної радіо- (RT) та хіміотерапії (CHT). Суб’єктивно без серцево-судинних та шлунково-кишкових скарг. Афебрильний, помірна болючість у місці операції, VAS-2, інших скарг не висловлює.

Аналіз та інтерпретація

У перший день госпіталізації пацієнт скаржився на помірний біль в операційній рані та оніміння правої частини обличчя. Розпочато променеву терапію (ПТ) на ділянку шиї та регіонарні лімфовузли. Пацієнта було проінформовано про можливі ускладнення, пов'язані з ПТ та хіміотерапією (ХТ), а також про способи їх усунення (коригування дієти, збільшення споживання рідини, догляд за опроміненою шкірою, догляд за ротовою порожниною). У плані сестринського догляду були передбачені втручання, спрямовані на щоденне спостереження за ротовою порожниною за допомогою Шкали оцінки орального мукозиту (Табл. 2), а також регулярний моніторинг стану здоров'я та психологічного стану пацієнта, застосування місцевого та загального лікування.

На другий день було проведено ХТ. Після ХТ пацієнт скаржився на помірну відсутність апетиту. Згодом протягом 7 днів проводилася ПТ. Під час збору суб'єктивних даних пацієнт повідомив про відчуття набряку в ділянці шиї, першіння в горлі під час їди та в стані спокою, труднощі при ковтанні. Біль заперечував (ВАШ 0). При об'єктивній оцінці ротової порожнини за допомогою Шкали оцінки орального мукозиту було визначено 2-й, а згодом 3-й ступінь. Ми змінили дієту на кашоподібну та додали сипінг (нутрі-напої). Ділянку шиї пацієнт змащував засобом Radiocare.

На дев'ятий день знову проведено ХТ. Знову скаржився на відсутність апетиту. При огляді шкіри в ділянці ПТ було виявлено гіперемічну реакцію I ст., ми продовжили використання Radiocare та полоскання ротової порожнини засобом Gelclair, відваром реп'яшка (кілька разів на день). До лікування додали таблетки Panthenol, які ми рекомендували розсмоктувати. При контролі ваги виявлено втрату 4 кг. Кашоподібну їжу пацієнт міг ковтати. Суб'єктивно відзначав втрату смаку, ксеростомію. Пацієнта було проінформовано про прийом їжі (меншими порціями, частіше) та правильне вживання нутрі-напоїв.

На одинадцятий день спостерігалося посилення скарг, змінився також психологічний стан пацієнта (був пригніченим, депресивний настрій), він задумувався про припинення лікування. Було проведено терапевтичну комунікацію. На чотирнадцятий день до попередніх ускладнень додалися тризм, постактинічна реакція — 3 ст. на шкірі та слизових оболонках ротової порожнини.

На двадцять перший день було завершено конкомітантну ХТ, ми продовжили ПТ. Пацієнту місцево призначили шипучий аспірин, який він мав розчиняти в ротовій порожнині за пів години до їди. Суб'єктивно відзначав усунення болю (ВАШ 4), отримував рідку їжу. При фізикальному обстеженні слизова оболонка ротової порожнини залишалася набряклою, болючою, з осередковими виразками. Набряк у ділянці шиї зменшився. На неушкоджену частину шкіри ми продовжували місцево наносити Radiocare. На ділянку з порушеною цілісністю наносили Framykoin + Calcium panthotenikum. Пацієнта було проінформовано про заборону гоління в ділянці опромінення та техніку гігієнічного догляду (митися лише дитячим милом і обережно осушувати шкіру прикладанням бавовняного рушника). Настрій та психологічний стан покращилися.

Табл. 2 Шкала оцінки орального мукозиту в клінічному випадку 2.

Дискусія

У статті ми зосередилися на оральних ускладненнях, що супроводжують онкостатичне лікування. Зміни слизової оболонки ротової порожнини виникають майже у всіх пацієнтів, які проходять радіотерапію при пухлинах голови та шиї. Згідно з багатьма клінічними дослідженнями, вони стають очевидними вже на першому тижні лікування (Knoss, Ostmann, 2010; Franco et al, 2017; Hajdu, 2017). Окрім дефектів слизової оболонки, терапію супроводжують також виражена болючість (O´Connor, et al, 2017; Firoozeh et al, 2016), дисфагія, тризм, ксеростомія, порушення смакового сприйняття, втрата ваги та лімфедема (Hajdu, 2017; Hudáková, Novysedláková, 2012; Vokurka, 2014).

При хіміотерапії зміни виникають насамперед у зв'язку з її інтенсивністю, типом або як наслідок нейтропенії (Lalla, 2008). Дефекти слизової оболонки стають очевидними протягом кількох тижнів від початку лікування (Vokurka, 2014; Gautam, et al, 2013). Завданням медичних працівників є регулярне спостереження за пацієнтом. Медсестра перевіряє слизову оболонку та зміни в ротовій порожнині щодня під час проведення гігієнічного догляду (Araujo, 2015), онколог — мінімум раз на тиждень. Пацієнт отримує інформацію про власні можливості догляду, члени міжпрофесійної команди повинні вчасно розпізнати зміни та розпочати місцеве і загальне лікування (European Oral Care in Cancer Group, 2017; National Institute of Dental and Craniofacial Research, 2009). Метою якісного дослідження було представити особливості сестринського та командного догляду за ротовою порожниною пацієнта після онкостатичного лікування. В обох клінічних випадках медсестра регулярно оцінювала стан ротової порожнини, використовуючи зазначені валідні інструменти оцінки. Догляд за ротовою порожниною був базовим та специфічним — при виявленні патологічних змін. Частиною діяльності була просвітницька робота (вступна, базова, комплексна, а також перенавчання), терапевтична комунікація, догляд за супутніми симптомами та задоволення потреб. При задоволенні потреб велика увага приділялася психосоціальним потребам, оскільки в обох пацієнтів виникла психологічна депривація. Якість догляду проявилася також під час виписки пацієнтів, обидва були стабілізовані, а проблеми відступали (Табл. 1, Табл. 2). Подібно до того, як зазначено в дослідженнях (Araujo, 2015; Knoss, Ostmann, 2010; Bučková, Karabová, 2013), знання медсестер про ускладнення протипухлинного лікування, використання стандартизованих інструментів оцінки та індивідуально орієнтований догляд є ключовими для ефективності лікування.

Наступною метою було вказати на значення міждисциплінарного догляду при лікуванні онкологічних хворих. Амбулаторне та стаціонарне лікування онкологічних захворювань вимагає співпраці багатьох професіоналів, а також самого пацієнта та його родини. Ключовими є онколог, медсестра, дієтолог, фізіотерапевт, психолог, психіатр, духівник (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Berč, Palková, 2008; Jurga, 2010). У догляді за ротовою порожниною — стоматолог, гігієніст стоматологічний, онколог, медсестра та логопед (National Cancer Center Japan, 2016). На нашому клінічному робочому місці це були насамперед онколог, медсестра, стоматолог та пацієнти. Взаємна співпраця була ефективною, хоча в середині лікування у другого пацієнта виникли проблеми, проте після взаємної комунікації та відновлення довіри вони були усунені.

Останньою метою було порівняти догляд за ротовою порожниною пацієнта під час хіміотерапії та радіотерапії. Догляд за ротовою порожниною при хіміотерапії спрямований на профілактику інфекції при нейтропенії у пацієнтів, важливою є просвітницька робота щодо регулярної гігієни, полоскання ротової порожнини, використання жувальної гумки, цукерок, що підвищують вироблення слини (Harding, 2017), регулярна оцінка стану слизової оболонки рота та підтримуюча терапія. Якщо з'являється інфекція, показана антибіотикотерапія, спеціальний догляд за ротовою порожниною (3 рази на день), регулярна гігієна та полоскання ротової порожнини, якщо збережено пероральне приймання їжі та рідини. При радіотерапії ускладнення очікувані, вони з'являються раніше. Лікування залежить від ступеня мукозиту та супутніх проявів (Murphy, 2009). Подібно було і у наших пацієнтів. У пацієнта під час радіотерапії зміни на слизовій оболонці почали проявлятися раніше, вони супроводжувалися й іншими ускладненнями — ксеростомією, болем, відсутністю апетиту, пізніше тризмом та постактинічною реакцією 3-го ступеня на шкірі та слизових оболонках ротової порожнини. Лікування було місцевим (локальна обробка слизової оболонки, а також опроміненої шкіри) та загальним. У пацієнта, який лікувався хіміотерапією, симптоми виникли на 6-й день, ускладненням була нейтропенія, яка загрожувала загальному стану пацієнта і була причиною для початку повного ентерального харчування.

Висновок

Ротова порожнина є вхідними воротами до людського тіла. Рот — це орган, який є початком дихальної системи, але він також є місцем первинної обробки їжі, засвоєння вітамінів, мінералів та інших речовин, необхідних для життя. Тому дуже важливо зберегти її фізіологічні функції. Проблема виникає при агресивному лікуванні (хіміотерапії, радіотерапії) та зниженні захисних сил організму. Стоматологічна інфекція серйозно погіршує якість життя пацієнта, навіть може бути причиною припинення лікування або його смерті. Завданням медичних працівників є тому шляхом взаємної координації інтервенцій, вчасно розпочатих терапевтичних процедур та індивідуалізації догляду із застосуванням цілісного (холістичного) підходу допомогти відновити її втрачену функцію та дозволити пацієнту знову вести повноцінне життя.

Автори: PhDr. Katarína Zrubáková, PhD. Кафедра медсестринства FZ KU Ružomberok

Mgr. Anna Herinková Клініка радіаційної та клінічної онкології ÚVN SNP FN Ružomberok

MUDr. Roman Podoba, PhD. Клініка радіаційної та клінічної онкології ÚVN SNP FN Ružomberok

Використана література

ARAUJO, NM. et al. Cancer patients with oral mucositis: challenges for nursing care. In. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2015; 23 (2): 267- 274. ISSN 1518-8345. British Society for Disability and Oral Health. The Oral Management of Oncology Patients Requiring Radiotherapy, Chemotherapy and / or Bone Marrow Transplantation. 2018. 85 p. BERČ, A., PALKOVÁ, Ľ. a kol. Onkologické ošetrovateľstvo 1. ZZ design studio. 2008. 182 s. ISBN 978-80-969605-3-8. BUČKOVÁ, S., KARABOVÁ, Z. Úroveň vedomostí sestier o febrilnej neutropénii v onkologickom ošetrovateľstve. In. Diagnóza v ošetřovatelství. 2013; 9 (6): 5-7. ISSN 1802-1123. BUŽGOVÁ, R., SIKOROVÁ, L., KOZÁKOVÁ, R., JAROŠOVÁ, D. Hodnotící nástroje pro zjisťování potřeb pacientu v paliativní péči. In. Onkologie. 2013; 7 (6): 310-314. ISSN 1802-4475. DUBINSKÝ, P. Chemoterapia v kombinácii s rádioterapiou lokálne pokročilých nádorov hlavy a krku. In. Onkológia (Bratisl.), 2015; roč. 10(2): 106–110. ISSN 1336-8176. European Oral Care in Cancer Group. 2017. Oral Care Guidance and Suppor. First Edition. 17 p. [cit. 15.04.2020]. Dostupné na internete: https://www.wsbhospices.co.uk/wp-content/uploads/2017/12/EOCC-Guidelines-online-version-v8.pdf FIROOZEH, S. et al. Oral and dental health in head and neck cancer survivors. In. Cancers of the Head & Neck. 2016; 1 (10): 14-18. ISSN 2059-7347. FRANCO, PL. Et al. Prospective assessment of oral mucositis and its impact on quality of life and patient-reported outcomes during radiotherapy for head and neck cancer. In. Med. Onkol. 2017; 34 (5): 9-13. ISSN‎ ‎1357-0560. GAUTAM , AP., FERNANDES, DJ, VIDYASAGAR, MS., MAIYA AG., NIGUDGI S. Effect of low-level laser therapy on patient reported measures of oral mucositis and quality of life in head and neck cancer patients receiving chemoradiotherapy a randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2013 21 (5):1421-8. doi: 10.1007/s00520-012-1684-4. HARDING, J. Dental care of cancer patients before, during and after treatment. In BDJ Team. 2017; 06 January. Dostupné na internete: https://www.nature.com/articles/bdjteam20178 HAJDU, SF. Swallowing therapy and progressive resistance training in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy treatment: randomized control trial protocol and preliminary data. In. Acta Oncologica. 2017; 56 (2): 354-359. ISSN 1651 226X. HUDÁKOVÁ, Z., FIALOVÁ, A., KOKORUĎOVÁ, J. Onkologické ošetrovateľstvo. Ružomberok: Verbum, 2012. 154 s. ISBN 978-80-8084-363-2. HUDÁKOVÁ, Z., NOVYSEDLÁKOVÁ, M. Onkologické ošetrovateľstvo 2. Ružomberok: Verbum, 2012. 201 s. ISBN 978-80-808-4973-3. HYNKOVÁ, L. et. al. Mukozitida dutiny ústní u onkologických pacientů. In. Remedia. 2012; 22 (1): 26-30. ISSN 2336-3541. JURGA, M. Klinická a radiačná onkológia založená na dôkazoch. Martin: Osveta, 2010. 1568 s. ISBN 978-80-806-3302-8. KNOOS, M., OSTMAN, M. Oral Assessment Guide - test of reliability and validity for patients receiving radiotherapy to the head and neck region. In. European Journal of Cancer Care 2010; 19 (1): 53-60. ISSN 0961-5423. LALLA, R., SONIS, S., PETERSON D. Management of Oral Mucositis in Patients with Cancer. Dent Clin North Am. 2008. N. 1: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2266835/ MURPHY, BA. Mucositis-Related Morbidity and Resource Utilization in Head and Neck Cancer Patients Receiving Radiation Therapy With or Without Chemotherapy. In. Journal of Pain and Symptom Management. 2009; 38 (4): 522- 532. ISSN 0885-3924. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Prevention and management of oral complications head and neck radiation therapy. 2009. 10 p. www.nidcr.nih.gov National Cancer Center. Annual Report. Japan, 2016. Dostupné na internete: https://www.ncc.go.jp/en/publication_report/2015/pdf/annual_report_2015.pdf NEMCOVÁ, J. Posudzovanie v paliatívnej ošetrovateľskej starostlivosti. In Diagnóza v ošetřovatelství. 2008; 4 (5): 29-30. ISSN 1802-1123. O´CONNOR, P. et al. Retrospective analysis of self-reporting pain scores and pain management during head and neck IMRT radiotherapy: A single institution experience. In. Radiography. 2017; 23 (2): 103-106. ISSN 1078-8174. ROSENBERG, V. Orálna mukozitída pri rádioterapii nádorov hlavy a krku a možnosti jej terapeutického ovplyvnenia. In. Onkológia. 2014; 9 (5): 308-310. ISSN 1336-8176. VOKURKA S. Mukozitída dutiny ústní po chemoterapii a aktinoterapii v bežné praxi. Interní medicína. 2009; 2 (11): 77-79. ISSN 1212-7299. VOKURKA S. Postižení dutiny ústní onkologických pacientu. Praha: Current Media, 2014. 146 s. ISBN: 978-80-88129-13-4. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. 2. vyd. Praha: Grada, 2012. 448 s. ISBN 978-80-247-3742-3. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 328 s. ISBN 978-80-247-1716-6.

WONK, M.H. Оральні ускладнення та стратегії лікування пацієнтів, які проходять протипухлинну терапію. The Scientific World Journal. 2014, 14 с. https://doi.org/10.1155/2014/581795