Podvýživa jako rizikový faktor hospitalizovaných pacientů Malnutrice (podvýživa) je definována jako stav výživy, při kterém deficit/přebytek nebo nerovnováha energie, bílkovin a ostatních substrátů ovlivňuje morfologický i funkční stav tkání a orgánů a má vliv na klinický stav pacienta. Pod malnutrici řadíme nejen podvýživu a obezitu, ale i nedostatek jednotlivých mikro- a makronutrientů.

Typy malnutrice Proteinovo-energetická malnutrice je důsledkem nerovnováhy mezi dodávkou a potřebou bílkovin nebo energetických substrátů. Proteinovo-energetický deficit je často spojený, nebo s převahou jednoho z nich. Převážně energetický deficit je znám jako marasmus, převážně proteinový deficit se manifestuje jako kwashiorkor. Marasmus je charakterizován zachováním relativně normálního metabolismu nutričních substrátů a energie s převládající utilizací tukových zásob, postupným úbytkem hmotnosti vedoucím až k kachexii (Zadák, 2008, s. 193). Kwashiorkor je způsoben nedostatečným příjmem nebo rychlým odbouráváním bílkovin, přičemž pacient si zachovává své tukové zásoby, jejichž objem je zvětšen intersticiálním prosakováním zadržené tekutiny. Z tohoto důvodu pacient s tímto typem malnutrice působí dojmem dobře živeného pacienta i v době, kdy je těžkou podvýživou životně ohrožen (Zadák, 2008, s. 193). Velmi závažná je kombinace podvýživy a úrazu, těžké choroby či závažného chirurgického výkonu vedoucí k prohlubování katabolismu. Výživa v daném okamžiku sice nedokáže zvrátit katabolismus v anabolismus, ale umožňuje zmírnit dopady akutního stavu a stává se životně důležitou (Grofová, 2007, s. 69).

Řada výzkumů potvrdila, že malnutrice je nezávislým rizikovým faktorem vedoucím k vyšší morbiditě, prodloužení hospitalizace, vyššímu počtu rehospitalizací, prodloužení rekonvalescence, zhoršení kvality života a vyšší mortalitě. Nezanedbatelné jsou i ekonomické důsledky spojené s léčbou komplikací (Satinský, 2009, s. 409). Její výskyt je podle jednotlivých literárních údajů různý, nepochybně však závisí na způsobu diagnostiky a důslednosti, kterou věnují zdravotní systémy jednotlivých zemí jejímu statistickému zachycení. Podle Zadáka (2008, s. 191) se výskyt malnutrice u hospitalizovaných pacientů pohybuje v rozmezí 19–80 %, přičemž u 30 % pacientů jde o iatrogenní malnutrici a u 3–4 % pacientů je její stupeň natolik závažný, že bez adekvátní nutriční podpory vede k úmrtí pacienta. Alarmující je i údaj o 70 % pacientů, u kterých hospitalizace vede k prohloubení existující malnutrice.

K rizikovým skupinám pacientů z hlediska výskytu nebo prohlubování malnutrice patří:

  • pacienti s onkologickým onemocněním – 85 %,
  • pacienti s chorobami střevních zánětů – 80 %,
  • pacienti v kritickém stavu – 65 %,
  • pacienti s chronickými chorobami respiračního systému – 45 %,
  • geriatrická populace – 50 % (Zadák, 2008, s. 191).

Na přítomnost podvýživy může upozornit neúmyslný pokles tělesné hmotnosti o 10–15 % v průběhu 6 měsíců, BMI ˂ 18,5, stupeň C při Subjective global assesment nebo hodnota Nutrition risk screening ≥ 3, sérový albumin ˂ 30 g/l. Podle Firmenta et al. (2010, s. 9) představuje vážné nutriční riziko přítomnost již jediného z uvedených markerů.

Etiologie malnutrice je multifaktoriální. U nehospitalizovaných pacientů jde o věk, přítomnost chronických onemocnění, socioekonomický status, neúmyslnou ztrátu tělesné hmotnosti. U hospitalizovaných pacientů jsou rizikovými faktory základní a přidružené diagnózy, anatomické a funkční poměry zažívacího traktu, bolest, vysoká teplota, dehydratace, dekubity, onkologická léčba, polypragmázia, časté diagnostické a terapeutické postupy vyžadující hladovění, neochota přijímat nemocniční stravu. K prohlubování existující podvýživy může přispět i nedostatečné posouzení nutričního rizika vyplývající z charakteru akutního stavu a stupně jeho závažnosti a z potřeby invazivních diagnostických a terapeutických postupů. Dalšími důvody jsou:

  • odmítání stravy pacientem,
  • řízení diagnostických a terapeutických výkonů vyžadujících hladovění před nebo po zákroku,
  • nedostatečný monitoring množství zkonzumované potravy u vybraných skupin pacientů (geriatrická populace, pacienti s demencí, poruchou příjmu potravy, diabetici),
  • nedostatečné sledování komplikací, které mohou vést k prohloubení malnutrice (průjmy, zvracení, febrilní stav, bolesti břicha, poruchy vědomí…).

Morfologické a funkční změny při malnutrici

Každá výraznější malnutrice ovlivňuje funkce a strukturu orgánů. Asi u 45 % pacientů se v důsledku podvýživy zvyšuje výskyt komplikací, prodlužuje se pobyt v nemocnici a zvyšují se ekonomické náklady na léčbu. V konečném důsledku může závažné akutní onemocnění pacienta v důsledku malnutrice vyústit v multiorgánové selhání a smrt. Gastrointestinální trakt – po 7 dnech nedostatečného perorálního příjmu (u kriticky nemocných pacientů i dříve) dochází k poškození GIT, vznikají poruchy integrity střevní stěny a takto alterovaný GIT se stává zdrojem proinflamatorních procesů. Nedostatek luminalní výživy vede ke snížení sekrece enzymů a k narušení jejich funkce, k stázi obsahu střeva, přerůstání potenciálně patogenních mikroorganismů, zvýšené absorpci toxinů, snížené perfuzi střeva, zmenšení mikroklků, změněné absorpci živin, zvýšení střevní permeability a ztrátě reabsorpční schopnosti tlustého střeva. V experimentu vede nedostatek luminalní výživy k atrofii střeva, která je příčinou ztráty bariérové funkce a translokace bakterií a toxinů střeva přes lymfatické uzliny do cirkulace (Bátovský, 2013, s. 6). Kardiovaskulární systém – pokles hmotnosti myokardu má za následek snížení kontraktility, pokles srdečního výdeje, bradykardii, v pokročilých stadiích hypotenzi. U těžce malnutričních pacientů může dojít k srdečnímu nebo oběhovému selhání. Respirační systém – úbytek 20 % bílkovin respiračního svalstva má za následek změnu svalové síly i struktury svalů, snížení ventilace, objevují se poruchy inervace dýchacích svalů. Pacienti trpí hypoxií, hyperkapnií, méně ventilované části plic jsou málo vzdušné, náchylné k infekcím. Snížená svalová síla je důvodem, pro který pacient nedokáže dostatečně odkašlat, což vede k vzniku atelektáz a zvýšení rizika bronchopneumonie. Centrální nervový systém – sklon k depresi a úzkosti může být projevem poškození mozku. Výrazné mentální poruchy a poruchy periferního nervového systému bývají důsledkem iontových dysbalancí a chudoby různých mikronutrientů. Imunitní systém – zhoršení buněčné a humorální imunity zvyšuje riziko výskytu infekcí, hojení akutních a chronických ran je komplikované. Renální funkce – hypoperfúze vede k atrofii ledvin, zhoršení koncentrační schopnosti, snížení glomerulární filtrace, k poruchám vodního a elektrolytového hospodářství až k akutnímu selhání ledvin. Termoregulace – pokles tělesné teploty způsobený zvýšenými ztrátami a sníženou tvorbou tepla z energetických důvodů vede k poklesu teploty tělesného jádra o 1–2 °C, v důsledku čehož vznikají poruchy centrálního nervového systému, zmatenost, svalová slabost. Zhoršená je také tolerance chladu spojená s poruchou vazokonstrikce (Zadák, 2008, s. 213).

Diagnostika malnutrice

Nutriční hodnocení představuje mnohostranné a dynamické posouzení, které je součástí celkového klinického pohledu na pacienta. Neexistuje metoda, na základě které lze jednoznačně identifikovat přítomnost a stupeň malnutrice. Je nutné provést více vyšetření a získané parametry hodnotit v kontextu celkového klinického stavu pacienta a funkcí jednotlivých orgánů.

Pro posouzení stupně katabolismu a určení rezerv pacienta se doporučuje soubor vyšetření:

  • klinické vyšetření,
  • základní antropometrická vyšetření,
  • biochemické, hematologické a imunologické vyšetření,
  • zhodnocení příjmu a výdeje energie a bílkovin,
  • funkční testy,
  • zhodnocení skóre nutričního stavu, tíže onemocnění, stanovení nutričního rizika (Zazula et al., 2006, s. 12).

Zatímco na Slovensku hodnocení nutričního stavu není součástí posouzení zdravotního stavu pacienta při jeho přijetí do zdravotnického zařízení, ve Velké Británii, USA, Holandsku a Dánsku je nutriční rizikový screening povinnou součástí vstupního vyšetření každého pacienta a je podmínkou pro vydání akreditace. Podle Volekové et al. (2013, s. 9) jsou do nemocnice pacienti přijímáni k akutní diagnostické nebo léčebné intervenci a na zásadní korekci malnutrice není čas. O to více je nutné rychle identifikovat pacienty, u nichž se v důsledku deficitní výživy vyčerpaly rezervy a akutní onemocnění, úraz či chirurgický zákrok spojený se stresem by znamenaly další mobilizaci molekul z vlastních tkání. Včasná diagnostika malnutrice je předpokladem určení vhodné nutriční strategie k její nápravě.

Management malnutrice v zařízení zdravotní péče

Nutriční podpora je považována za léčbu se všemi atributy farmakoterapie a její neposkytnutí nebo nesprávné podání je postup non lege artis (Bátovský, 2013, s. 6). Je integrální součástí komplexní léčebně-preventivní a ošetřovatelské péče. Rizika vyplývající z nedostatečného energetického a nutričního příjmu jsou srovnatelná s nekvalitně poskytnutou léčbou. Výpočet energetické potřeby a stanovení struktury výživy na základě nutričního rizika a nutričního stavu pacienta, předpis živin, případně farmakonutrientů, volba vhodné strategie zvládání podvýživy, monitoring klinického stavu a komplikací si vyžadují mezioborový přístup s přesně stanovenými kompetencemi a odpovědností z toho plynoucí. V SR jsou proto ve fakultních a specializovaných nemocnicích zřizovány nutriční týmy, jejichž úlohou je mimo jiné dohlížet na včasné vyhledávání nutričně rizikových pacientů a adekvátní a ekonomicky racionální používání jednotlivých typů klinické výživy při zvládání malnutrice. Organizaci léčebné výživy usměrňuje Vestník Ministerstva zdravotnictví SR z roku 2009 – Odborné usměrnění MZ SR, jímž se mění a doplňuje odborné usměrnění MZ SR č. 13168/2006 OZS organizace klinické výživy. Zdůrazňuje se v něm význam správné výživy při léčbě onemocnění a její vliv na účinnost terapie a prognózu. Vestník také definuje formy léčby podvýživy a určuje kritéria, při kterých má pacient nárok na nutriční péči. Podle usměrnění u pacientů, kteří nemohou nebo nemají být krmeni přirozenou cestou, je indikována enterální nebo parenterální výživa.

Enterální a parenterální výživa Enterální výživa (EV) je definována jako kompletní a vyvážená tekutá strava s přesně stanoveným obsahem makro- a mikronutrientů podávaná do GIT jinou než přirozenou cestou per os. Podle Desatové et al. (2013, s. 12) je jejím přínosem ve srovnání s parenterální výživou výživa střeva. Svými imunomodulačními účinky pozitivně působí na udržení fyziologické střevní mikroflóry a bariérové funkce střeva, zajišťuje prevenci atrofie klků, zlepšuje antioxidační status, stimuluje střevní motilitu a sekreci gastrointestinálních hormonů. Nezanedbatelnou je také nižší finanční náročnost a méně závažné komplikace v porovnání s parenterální výživou. U pacientů, u nichž není možné krmit přirozenou cestou, rozhodujeme se pro některý z následujících způsobů podávání EV:

  • nazogastrická/orogastrická sonda,
  • nazojejunální sonda,
  • perkutánní endoskopická gastrostomie/jejunostomie,
  • chirurgická gastrostomie/jejunostomie,
  • feeding button „vyživovací gombík“.

Sipping, popíjení perorálních nutričních doplňků je způsobem aplikace EV indikovaným u pacientů, u nichž z jakýchkoliv důvodů nelze běžným perorálním příjmem potravy plně saturovat nutriční a energetické požadavky organizmu. Přípravky klinické výživy určené k popíjení mohou být fortifikovány o vybrané mikro- a makronutrienty a používají se v rámci léčby konkrétního zdravotního stavu. V případě, že enterální výživa je kontraindikována, nebo nedokáže plně hradit nutriční požadavky pacienta, je nutná parenterální substituce. Parenterální výživa (PV) je způsob podávání živin přímo do cévního systému obcházením trávicího traktu. Pokud jsou nutriční a energetické požadavky pacienta plně zabezpečeny parenterálně, jde o úplnou parenterální výživu. Pokud pacient současně přijímá potravu perorálně nebo enterálně, jde o doplňkovou parenterální výživu. V případě potřeby krátkodobé aplikace výživy se kanyluje periferní žíla. Dodržuje se maximální doporučená hodnota osmolality a výživa se zpravidla nepodává déle než 7 dní. Není vhodná u pacientů s vysokými energetickými nároky, potřebou infundování větších objemů tekutin a při potřebě dlouhodobé nutriční podpory (Zadák, 2008, s. 221). V případě nutnosti aplikace roztoků s vysokou osmolalitou se preferuje podávání PV prostřednictvím katétru zavedeného do centrální žíly. Centrální žilní katétr umožňuje podání koncentrovaných roztoků s nižším objemovým zatížením krevního oběhu. Je vhodný u pacientů s renálním a hepatálním selháním, ARDS (acute respiratory distress syndrome). Pokud je parenterální výživa indikována dlouhodobě, je vhodné použít tzv. tunelizovaný katétr nebo venózní port.

Systémová opatření prevence vzniku iatrogenní malnutrice

Prevence malnutrice vznikající v souvislosti s hospitalizací začíná včasným zachycením malnutričních pacientů a posouzením rizik souvisejících s hospitalizací. Pacient by měl být poučen o důvodech, pro které má omezený perorální příjem nebo ordinovanou speciální dietu či neobvyklý způsob podávání. Důvodem, proč na talíři zůstává nedotčené jídlo, může být psychický stav pacienta, špatně padnoucí protéza, porucha polykání, porucha mobility, celková slabost. Někdy stačí uložit pacienta do vhodné polohy, použít speciální příbor, upravit konzistenci podávané stravy, pomoci při krmení pacienta, vysvětlit význam dietních omezení. Podle jedné ze studií (Jefferies et al., 2011) jsou pacienti často vystaveni dlouhodobým a opakovaným obdobím nulového perorálního příjmu souvisejícím s čekáním na různé diagnostické a terapeutické výkony vyžadující lačnění. Kromě jejich koordinace by k prevenci malnutrice mohlo přispět i zlepšení přístupu pacienta k stravě mimo čas jejího podávání, ale i zabránění rozptylování pacientů v období podávání stravy různými ošetřovatelskými a lékařskými výkony. Pozornost je třeba věnovat také monitoringu komplikací vedoucích k prohloubení podvýživy a jejich včasné léčbě.

Přínosy kvalitní nutriční péče

Nutriční péče jako součást komplexní péče významně ovlivňuje léčebný proces pacienta, zejména při léčbě závažných akutních a chronických onemocnění. Je jedním z klíčových faktorů zvyšujících efektivitu terapie základního onemocnění a také schopnost organismu zvládat náročnou léčbu, jako je terapie onkologických onemocnění nebo období rekonvalescence po náročných chirurgických zákrocích. Stimuluje imunitní systém, čímž pomáhá předcházet infekčním komplikacím, zlepšuje hojení ran, snižuje riziko reoperací a vzniku dekubitů. U pacientů se zánětlivými onemocněními střeva zlepšuje vstřebávání živin a hojení sliznice, u pacientů po operaci krčku stehenní kosti zmírňuje ztrátu kostní hmoty, zvyšuje její denzitu, u pacientů s respiračními chorobami pokrývá zvýšené energetické nároky a redukuje tvorbu CO2, u ventilovaných pacientů zkracuje dobu umělé plicní ventilace. Dostatečná výživa zlepšuje svalovou sílu, přispívá ke zvýšení kvality života pacienta, pozitivně působí na psychický stav a napomáhá včasnému návratu do aktivního života.

Závěr

Zajištění výživy patří mezi základní biologické potřeby člověka. Nutriční péče ležící na rozhraní mezi medicínskou, ošetřovatelskou a dietetickou péčí významně ovlivňuje léčebný proces pacienta, zejména při léčbě závažných akutních a chronických onemocnění. Je jedním z klíčových faktorů zvyšujících účinnost terapie základního onemocnění a také schopnost organismu zvládat stresové situace.

Autoři: PhDr. Eva Balogová, doc. PhDr. Jana Boroňová, PhD. Seznam bibliografických odkazů

BÁTOVSKÝ, Marian. 2013. Príhovor editora. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč.12, č.1, s.6. DESATOVÁ, Barbora, FOJTOVÁ, Andrea, BÁTOVSKÝ, Marian. 2013. Špecifiká enterálnej výživy. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč. 12, č.1, s.12-14. FIRMENT, Jozef, Capková, Judita, Hudák, Vladimír, Grendel, Tomáš. 2010. Súčasný pohľad na enterálnu výživu kriticky chorých. In Úrazová a intenzívna medicína. ISSN1337-0820, 2010, roč. 5, č. 1, s. 8 – 11. GROFOVÁ, Zuzana. 2007. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2007. 248 s. ISBN 978-80-247-1868-2. SATINSKÝ, Igor. 2009. Nutriční intervence v chirurgii. In Rozhledy v chirurgii. ISSN1803-6597, 2009, roč. 88, č. 7, s. 409 – 412. VOLEKOVÁ, Mária, PALKO, Miroslav, KISSOVÁ, Viera, et al. 2013. Nutričný rizikový screening(NRS)- výsledky multicentrickej štúdie. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč.12, č.1, s.7-11. JEFFERIES, Diana et al. 2011. Nursing and nourishing: the nurses' role in nutritional care. In Journal of Clinical Nursing. ISSN 0962-1067, 2011, roč. 20, č. 3-4, s. 317 – 330. ZADÁK, Zdeněk. 2008. Výživa v intenzivní péči. 3. rozš. a aktualiz. vyd. Praha : Grada, 2008. 542 s. ISBN 978-80-274-2844-5. ZAZULA, Roman, WOHL, Petr, WOHL, Pavel. 2006. Hodnocení metabolického a nutričního stavu nemocných. In Medicina pro praxi. ISSN 1214-8687, 2006, roč. , č.1, s. 12-14.