Мальнутриція як фактор ризику для пацієнтів у лікарні Мальнутриція (підживлення) визначається як стан харчування, при якому дефіцит/надлишок або дисбаланс енергії, білків та інших субстратів впливають на морфологічний і функціональний стан тканин та органів і мають вплив на клінічний стан пацієнта. До мальнутриції ми відносимо не лише підживлення та ожиріння, а й дефіцит окремих мікро- та макронутрієнтів.

Види мальнутриції Білково-енергетична мальнутриція є наслідком дисбалансу між надходженням і потребою в білках або енергетичних субстратах. Білково-енергетичний дефіцит часто є поєднаним або з переважанням одного з них. Переважно енергетичний дефіцит відомий як маразм, переважно білковий дефіцит проявляється як квашіоркор. Маразм характеризується збереженням відносно нормального метаболізму нутритивних субстратів та енергії з переважною утилізацією жирових запасів, поступовим зменшенням маси тіла, що призводить до кахексії (Zadák, 2008, с. 193). Квашіоркор спричинений недостатнім споживанням або швидким розпадом білків, причому пацієнт зберігає свої жирові запаси, об'єм яких збільшений через інтерстиціальний набряк затриманою рідиною. З цієї причини пацієнт із цим типом мальнутриції справляє враження добре нагодованого пацієнта навіть у той час, коли він через тяжке підживлення перебуває під загрозою для життя (Zadák, 2008, с. 193). Дуже серйозною є комбінація підживлення та травми, тяжкої хвороби чи серйозного хірургічного втручання, що призводить до поглиблення катаболізму. Харчування в даний момент хоч і не може повернути катаболізм в анаболізм, але дозволяє пом'якшити наслідки гострого стану і стає життєво важливим (Grofová, 2007, с. 69).

Численні дослідження підтвердили, що мальнутриція є незалежним фактором ризику, що призводить до вищої захворюваності, подовження терміну госпіталізації, збільшення кількості повторних госпіталізацій, подовження періоду одужання, погіршення якості життя та вищої смертності. Неабияке значення мають також економічні наслідки, пов'язані з лікуванням ускладнень (Satinský, 2009, с. 409). Її поширеність, згідно з окремими літературними даними, є різною, проте безсумнівно залежить від способу діагностики та ретельності, яку медичні системи окремих країн приділяють її статистичному обліку. Згідно із Zadák (2008, с. 191), поширеність мальнутриції у госпіталізованих пацієнтів коливається в межах 19-80 %, причому у 30 % пацієнтів йдеться про іатрогенну мальнутрицію, а у 3-4 % пацієнтів її ступінь настільки серйозний, що без адекватної нутритивної підтримки призводить до смерті пацієнта. Тривожними є також дані про 70 % пацієнтів, у яких госпіталізація призводить до поглиблення існуючої мальнутриції.

До груп ризику пацієнтів з точки зору виникнення або поглиблення мальнутриції належать:

  • пацієнти з онкологічними захворюваннями — 85 %,
  • пацієнти із запальними захворюваннями кишечника — 80 %,
  • пацієнти у критичному стані — 65 %,
  • пацієнти з хронічними хворобами дихальної системи — 45 %,
  • геріатричні пацієнти — 50 % (Zadák, 2008, с. 191).

На наявність підживлення може вказати ненавмисне зниження маси тіла на 10-15 % протягом 6 місяців, ІМТ ˂ 18,5, ступінь C за шкалою Subjective global assessment або значення Nutrition risk screening ≥ 3, сироватковий альбумін ˂ 30 г/л. Згідно з Firment et al. (2010, с. 9), серйозний нутритивний ризик становить наявність уже одного з наведених маркерів.

Етіологія мальнутриції є мультифакторною. У негоспіталізованих пацієнтів йдеться про вік, наявність хронічних захворювань, соціально-економічний статус, ненавмисну втрату маси тіла. У госпіталізованих пацієнтів факторами ризику є основні та супутні діагнози, анатомічні та функціональні особливості травного тракту, біль, висока температура, дегідратація, пролежні, онкологічне лікування, поліпрагмазія, часті діагностичні та терапевтичні процедури, що вимагають голодування, небажання приймати лікарняну їжу. До поглиблення існуючого підживлення може призвести також недостатня оцінка нутритивного ризику, що випливає з характеру гострого стану та ступеня його тяжкості, а також з потреби в інвазивних діагностичних та терапевтичних процедурах. Іншими причинами є:

  • відмова пацієнта від їжі,
  • менеджмент діагностичних та терапевтичних процедур, що вимагають голодування до або після втручання,
  • недостатній моніторинг кількості спожитої їжі у вибраних груп пацієнтів (геріатричні пацієнти, пацієнти з деменцією, з розладами харчової поведінки, діабетики),
  • недостатнє відстеження ускладнень, які можуть призвести до поглиблення мальнутриції (діарея, блювання, фебрильний стан, болі в животі, порушення свідомості...).

Морфологічні та функціональні зміни при мальнутриції

Кожна виражена мальнутриція впливає на функції та структуру органів. Приблизно у 45 % пацієнтів внаслідок підживлення збільшується частота ускладнень, подовжується перебування в лікарні та зростають економічні витрати на лікування. Зрештою, серйозне гостре захворювання пацієнта внаслідок мальнутриції може призвести до поліорганної недостатності та смерті. Шлунково-кишковий тракт — після 7 днів недостатнього перорального споживання (у критично хворих пацієнтів навіть раніше) настає пошкодження ШКТ, виникають порушення цілісності стінки кишечника, і такий змінений ШКТ стає джерелом прозапальних процесів. Нестача люмінального харчування призводить до зниження секреції ферментів та порушення їхньої функції, до стазу вмісту кишечника, розростання потенційно патогенних мікроорганізмів, підвищеного всмоктування токсинів, зниженої перфузії кишечника, зменшення мікроворсинок, зміненого всмоктування поживних речовин, підвищення проникності кишечника та втрати реабсорбційної здатності товстої кишки. В експерименті нестача люмінального харчування призводить до атрофії кишечника, яка є причиною втрати бар'єрної функції та транслокації бактерій і токсинів кишечника через лімфатичні вузли в циркуляцію (Bátovský, 2013, с. 6). Серцево-судинна система — зниження маси міокарда призводить до зниження скоротливості, зниження серцевого викиду, брадикардії, у запущених стадіях — до гіпотензії. У тяжко виснажених пацієнтів може статися серцева або судинна недостатність. Дихальна система — 20 % втрата білків дихальної мускулатури призводить до зміни м'язової сили та структури м'язів, зниження вентиляції, з'являються порушення іннервації дихальних м'язів. Пацієнти страждають від гіпоксії, гіперкапнії, менш вентильовані частини легень є малоповітряними, схильними до інфекцій. Знижена м'язова сила є причиною, через яку пацієнт не може достатньо відкашлятися, що призводить до виникнення ателектазів та підвищення ризику бронхопневмонії. Центральна нервова система — схильність до депресії та тривожність можуть бути проявом пошкодження мозку. Виражені ментальні розлади та розлади периферичної нервової системи зазвичай є наслідком іонних дисбалансів та дефіциту різних мікронутрієнтів. Імунна система — погіршення клітинного та гуморального імунітету підвищує ризик виникнення інфекцій, загоєння гострих та хронічних ран ускладнюється. Ниркові функції — гіпоперфузія призводить до атрофії нирок, погіршення концентраційної здатності, зниження клубочкової фільтрації, до порушень водного та електролітного балансу аж до гострої ниркової недостатності.

Терморегуляція – зниження температури тіла, спричинене підвищеними втратами та зменшеним виробленням тепла з енергетичних причин, призводить до зниження температури ядра тіла на 1-2 °C, внаслідок чого виникають порушення центральної нервової системи, сплутаність свідомості, м'язова слабкість. Також погіршується толерантність до холоду, пов'язана з порушенням вазоконстрикції (Zadák, 2008, с. 213).

Діагностика мальнутриції

Нутриційна оцінка являє собою багатогранну та динамічну оцінку, яка є частиною загального клінічного погляду на пацієнта. Не існує методу, на основі якого можна однозначно ідентифікувати наявність і ступінь мальнутриції. Необхідно провести низку обстежень і оцінювати отримані параметри в контексті загального клінічного стану пацієнта та функцій окремих органів.

Для оцінки ступеня катаболізму та визначення резервів пацієнта рекомендується комплекс обстежень:

  • клінічне обстеження,
  • базові антропометричні обстеження,
  • біохімічне, гематологічне та імунологічне обстеження,
  • оцінка надходження та витрат енергії та білків,
  • функціональні тести,
  • оцінка показників нутриційного статусу, тяжкості хвороби, визначення нутриційного ризику (Zazula et al., 2006, с. 12).

Хоча в Словаччині оцінка нутриційного статусу не є частиною оцінки стану здоров'я пацієнта при його госпіталізації до медичного закладу, у Великій Британії, США, Нідерландах та Данії скринінг нутриційного ризику є обов'язковою частиною вступного обстеження кожного пацієнта і є умовою для видачі акредитації. Згідно з Voleková et al. (2013, с. 9), до лікарні пацієнти госпіталізуються для гострого діагностичного або лікувального втручання, і часу на суттєву корекцію мальнутриції немає. Тим більше необхідно швидко ідентифікувати пацієнтів, у яких внаслідок дефіцитного харчування вичерпалися резерви, а гостре захворювання, травма чи хірургічне втручання, пов'язане зі стресом, означали б подальшу мобілізацію молекул із власних тканин. Вчасна діагностика мальнутриції є передумовою визначення відповідної нутриційної стратегії для її подолання.

Менеджмент мальнутриції в медичному закладі

Нутриційна підтримка вважається лікуванням з усіма атрибутами фармакотерапії, і її ненадання або неправильне надання є процедурою non lege artis (Bátovský, 2013, с. 6). Вона є інтегральною частиною комплексної лікувально-профілактичної та сестринської допомоги. Ризики, що випливають із недостатнього енергетичного та нутриційного надходження, порівнянні з неякісно наданим медичним лікуванням. Розрахунок енергетичної потреби та визначення структури харчування на основі нутриційного ризику та нутриційного статусу пацієнта, призначення нутрієнтів, або ж фармаконутрієнтів, вибір відповідної стратегії подолання недоїдання, моніторинг клінічного стану та ускладнень вимагають міждисциплінарного підходу з чітко встановленими компетенціями та відповідальністю, що з цього випливає. У СР тому у факультетських та спеціалізованих лікарнях створюються нутриційні команди, завданням яких є, серед іншого, нагляд за вчасним виявленням нутриційно ризикових пацієнтів та адекватне й економічно раціональне використання окремих типів клінічного харчування при подоланні мальнутриції. Організацію лікувального харчування спрямовує Вісник Міністерства охорони здоров'я СР від 2009 року – Фахове спрямування МОЗ СР, яким змінюється та доповнюється фахове спрямування МОЗ СР № 13168/2006 OZS щодо організації клінічного харчування. У ньому наголошується на важливості правильного харчування при лікуванні захворювань та його впливі на ефективність терапії та прогноз. Вісник також визначає форми лікування недоїдання та встановлює критерії, за якими пацієнт має право на нутриційну допомогу. Згідно зі спрямуванням, у пацієнтів, які не можуть або яким заборонено харчуватися природним шляхом, показане ентеральне або парентеральне харчування.

Ентеральне та парентеральне харчування Ентеральне харчування (ЕХ) визначається як повний і збалансований рідкий раціон із точно визначеним вмістом макро- та мікронутрієнтів, що вводиться до ШКТ іншим, ніж природний, шляхом per os. Згідно з Desatová et al. (2013, с. 12), його перевагою порівняно з парентеральним харчуванням є живлення кишечника. Своїми імуномодулюючими ефектами воно позитивно впливає на підтримання фізіологічної кишкової мікрофлори та бар'єрної функції кишечника, забезпечує профілактику атрофії ворсинок, покращує антиоксидантний статус, стимулює кишкову моторику та секрецію гастроінтестинальних гормонів. Не менш важливою є нижча фінансова витратність та менш серйозні ускладнення порівняно з парентеральним харчуванням. У пацієнтів, яких неможливо годувати природним шляхом, ми обираємо один із наступних способів введення ЕХ:

  • назогастральний/орогастральний зонд,
  • назоєюнальний зонд,
  • перкутанна ендоскопічна гастростомія/єюностомія,
  • хірургічна гастростомія/єюностомія,
  • feeding button «живильний ґудзик».

Sipping, попивання пероральних нутриційних добавок, є способом застосування ЕХ, показаним пацієнтам, у яких неможливо з будь-яких причин звичайним пероральним прийомом їжі повністю сатурувати нутриційні та енергетичні потреби організму. Препарати клінічного харчування, призначені для попивання, можуть бути фортифіковані окремими мікро- та макронутрієнтами і використовуються в межах лікування конкретного стану здоров'я. У випадку, якщо ентеральне харчування протипоказане або не може повністю покрити нутриційні потреби пацієнта, необхідна парентеральна субституція. Парентеральне харчування (ПХ) – це спосіб введення поживних речовин безпосередньо до судинної системи, оминаючи травний тракт. Якщо нутриційні та енергетичні потреби пацієнта повністю забезпечуються парентерально, йдеться про повне парентеральне харчування. Якщо пацієнт одночасно приймає їжу перорально або ентерально, йдеться про додаткове парентеральне харчування. У разі потреби короткочасного застосування харчування канюлюється периферична вена. Дотримується максимальне рекомендоване значення осмоляльності, і харчування, як правило, не вводиться довше 7 днів. Воно не підходить для пацієнтів з високими енергетичними потребами, потребою в інфузії великих об'ємів рідин та при потребі довготривалої нутриційної підтримки (Zadák, 2008, с. 221). У разі необхідності застосування розчинів з високою осмоляльністю перевага надається введенню ПХ через катетер, введений у центральну вену. Центральний венозний катетер дозволяє введення концентрованих розчинів з меншим об'ємним навантаженням на кровообіг. Він підходить для пацієнтів з нирковою та печінковою недостатністю, ARDS (acute respiratory distress syndrome). Якщо парентеральне харчування показане довготривало, вигідно використовувати так званий тунельований катетер або венозний порт.

Системні заходи профілактики виникнення ятрогенної мальнутриції

Профілактика мальнутриції (недоїдання), що виникає у зв’язку з госпіталізацією, починається з раннього виявлення пацієнтів із ризиком мальнутриції та оцінки ризиків, пов’язаних із госпіталізацією. Пацієнт має бути поінформований про причини, через які він має обмежене пероральне харчування або призначену спеціальну дієту чи незвичний спосіб введення їжі. Причиною того, що на столику залишається недоторкана їжа, може бути психічний стан пацієнта, погано підігнаний протез, порушення ковтання, порушення мобільності, загальна слабкість. Іноді достатньо надати пацієнту зручне положення, використати спеціальні столові прибори, змінити консистенцію їжі, допомогти пацієнту під час годування, пояснити значення дієтичних обмежень. Згідно з одним із досліджень (Jefferies at al., 2011), пацієнти часто піддаються тривалим і повторюваним періодам нульового перорального споживання їжі, пов’язаним із очікуванням на різні діагностичні та терапевтичні процедури, що вимагають голодування. Окрім їх координації, профілактиці мальнутриції могло б сприяти покращення доступу пацієнта до харчування поза часом його подачі, а також запобігання відволіканню пацієнтів під час прийому їжі різними сестринськими та медичними процедурами. Увагу слід приділяти також моніторингу ускладнень, що призводять до поглиблення недоїдання, та їх своєчасному лікуванню.

Переваги якісного нутритивного догляду

Нутритивний догляд як частина комплексного догляду суттєво впливає на лікувальний процес пацієнта, насамперед при лікуванні серйозних гострих та хронічних захворювань. Він є одним із ключових факторів, що підвищують ефективність терапії основного захворювання, а також здатність організму справлятися з важким лікуванням, як-от терапія онкологічних захворювань або період реабілітації після складних хірургічних втручань. Він стимулює імунну систему, допомагаючи запобігати інфекційним ускладненням, покращує загоєння ран, знижує ризик реоперацій та виникнення пролежнів. У пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника він покращує всмоктування поживних речовин та загоєння слизової оболонки, у пацієнтів після операції на шийці стегна зменшує втрату кісткової маси, підвищує її щільність, у пацієнтів із респіраторними захворюваннями покриває підвищені енергетичні потреби та зменшує утворення CO2, у вентильованих пацієнтів скорочує час штучної вентиляції легень. Достатнє харчування покращує м’язову силу, сприяє підвищенню якості життя пацієнта, позитивно впливає на психічний стан і сприяє швидкому поверненню до активного життя.

Висновок

Забезпечення харчування належить до базових біологічних потреб людини. Нутритивний догляд, що лежить на межі між медичним, сестринським та дієтологічним доглядом, суттєво впливає на лікувальний процес пацієнта, насамперед при лікуванні серйозних гострих та хронічних захворювань. Він є одним із ключових факторів, що підвищують ефективність терапії основного захворювання, а також здатність організму справлятися зі стресовими ситуаціями.

Автори: PhDr. Eva Balogová, doc. PhDr. Jana Boroňová, PhD. Список бібліографічних посилань

BÁTOVSKÝ, Marian. 2013. Príhovor editora. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč.12, č.1, s.6. DESATOVÁ, Barbora, FOJTOVÁ, Andrea, BÁTOVSKÝ, Marian. 2013. Špecifiká enterálnej výživy. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč. 12, č.1, s.12-14. FIRMENT, Jozef, Capková, Judita, Hudák, Vladimír, Grendel, Tomáš. 2010. Súčasný pohľad na enterálnu výživu kriticky chorých. In Úrazová a intenzívna medicína. ISSN1337-0820, 2010, roč. 5, č. 1, s. 8 – 11. GROFOVÁ, Zuzana. 2007. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2007. 248 s. ISBN 978-80-247-1868-2. SATINSKÝ, Igor. 2009. Nutriční intervence v chirurgii. In Rozhledy v chirurgii. ISSN1803-6597, 2009, roč. 88, č. 7, s. 409 – 412. VOLEKOVÁ, Mária, PALKO, Miroslav, KISSOVÁ, Viera, et al. 2013. Nutričný rizikový screening(NRS)- výsledky multicentrickej štúdie. In Gastroentrológia pre prax. ISSS 1336-1473, 2013, roč.12, č.1, s.7-11. JEFFERIES, Diana et al. 2011. Nursing and nourishing: the nurses' role in nutritional care. In Journal of Clinical Nursing. ISSN 0962-1067, 2011, roč. 20, č. 3-4, s. 317 – 330. ZADÁK, Zdeněk. 2008. Výživa v intenzivní péči. 3. rozš. a aktualiz. vyd. Praha : Grada, 2008. 542 s. ISBN 978-80-274-2844-5. ZAZULA, Roman, WOHL, Petr, WOHL, Pavel. 2006. Hodnocení metabolického a nutričního stavu nemocných. In Medicina pro praxi. ISSN 1214-8687, 2006, roč. , č.1, s. 12-14.