Velký počet operačních výkonů, chronicita některých onemocnění a prodloužená rekonvalescence kladou na sestry stále vyšší nároky v poskytování ošetřovatelské péče. Týká se to také oblasti rehabilitace a jelikož vytíženost fyzioterapeutů je velká, do hry tak může vstoupit sestra. „Jednou z kompetencí sestry je zajistit mobilizaci osoby a ošetřovatelskou rehabilitaci a podílet se na prevenci poruch z imobility“ (vyhláška MZ SR č. 95/2018 odstavec 1u Z. z.).

V České republice je součástí rehabilitačního ošetřovatelství hlavně „polohování, posazování, základní pasivní dechová a kondiční cvičení, nácvik mobility, přemisťování, sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti pacienta a cvičení týkající se rehabilitace poruch komunikace a poruch polykání a vyprazdňování, metody bazální stimulace s ohledem na prevenci a nápravu poruch funkce těla včetně prevence dalších poruch z imobility“ (Vyhláška č. 55/2011 §4 odst. j. Z. z.).

V rehabilitačním ošetřovatelství jde o aktivní ošetřování nemocných, kdy sestra všemi možnými prostředky v rámci svých kompetencí brání vzniku sekundárních změn, komplikací a pomáhá zkrácení pacientova návratu do samostatného života. Vykonává preventivní opatření a tím předchází zhoršení zdravotního stavu. Můžeme hovořit o specifické formě ošetřovatelské péče ve spojení s běžnými ošetřovatelskými činnostmi.

Základním rysem je úzká spolupráce s fyzioterapeutem nebo ergoterapeutem a účelná dělba práce. K dosahování co nejoptimálnějších výsledků je práce sestry a fyzioterapeuta navazující a vzájemně se doplňující. „Fyzioterapeut cíleně pracuje na zlepšení mobility, sebeobsluhy a funkčních schopností pacienta. Sestra těchto dosažených schopností v rámci rehabilitačního ošetřování udržuje až k celkovému zlepšení pacientova stavu.“ (Dosbaba et al., 2021, s. 12)

Hlavními terapeutickými prostředky, jak může sestra pomoci pacientovi k větší samostatnosti, jsou výkony aktivní, a to dechová gymnastika, cévní gymnastika, nácvik sebeobslužných činností, mobilizace, vertikalizace a polohování, pasivní pohyby jako pasivní součást (Knapová, 2019).

Sestra poskytuje základní ošetřovatelskou rehabilitační péči, na kterou poté navazuje fyzioterapeut se svou odbornou specializovanou péčí. Tento typ ošetřovatelství se uplatňuje zejména v dlouhodobé péči o nemocné, v ADOS a hospicích. Rehabilitační ošetřovatelství vyžaduje aktivní typ sestry ochotné spolupracovat s celým týmem, ale hlavně s pacientem, s cílem mu polepšit. Vhodně zvolená komunikace a trpělivost zvyšují šance na získání pacientovy spolupráce. Výhodou sestry je, že je k dispozici 24 hodin v rámci jednoho oddělení a umí se pacientovi v tomto čase naplno věnovat.

Postupně si rozeberme jednotlivé prostředky, díky kterým může sestra pacientovi pomoci.

Polohování je soubor poloh, které mají preventivní, léčebný a úlevový význam. Polohu zaujímá pacient sám nebo ji mění sestra, a to pravidelně a systematicky. Pacient musí být v posteli uložen tak, aby se zabránilo komplikacím, které vznikají v důsledku dlouhodobé nehybnosti (prevence imobilizačního syndromu, proleženiny, ztuhnutí kloubů, zkrácení svalů a šlach, atrofie svalstva...). Polohování zmírňuje bolest, umožňuje odlehčení určitých částí těla od tlaku, tření, zabraňuje sekundárním změnám na kůži (Grajcarová, Kosťová, 2017). Každá změna polohy se zapíše do polohovacího plánu. Doporučený čas na změnu polohy jsou dvě hodiny během dne a tři hodiny v noci, případně jak to stav pacienta dovolí.

Pasivní pohyby realizuje sestra během manipulace s imobilním pacientem během polohování a zejména hygieny. Pasivní pohyby může vykonávat také přístroj, např. motodlaha. Tento typ pohybu má preventivní charakter, protože brání atrofii svalstva a degenerativním změnám kloubních pouzder (Knapová, 2019).

K aktivním ošetřovatelským kompetencím patří mobilizace a vertikalizace pacienta, neboli jak ho dostat z postele co nejdříve, ale efektivně a bezpečně. Na začátek imobilního pacienta posazujeme na chvíli několikrát v průběhu dne podle stavu pacienta. Je potřeba si uvědomit, že pokud pacient dlouhodobě ležel, může dojít k tlakové dekompenzaci a k mdlobám. Pro ležícího pacienta je posazování intenzivní zážitek a je třeba zvolit vhodnou komunikaci, a pokud již dojde k dekompenzaci, tak pacienta uložit zpět na postel a počkat, dokud se stav neupraví (Mattová, 2021). Když je zvládnuta posazovací fáze, stavíme pacienta pomalu na nohy, nacvičujeme přesuny z postele na vozík a zpět. Po nabrání síly a odvahy ve stoje se mohou realizovat první kroky. To vše umí a může vykonávat také sestra, která pomáhá fyzioterapeutovi za použití pomůcek jako G-aparát, chodítko, německé berle, invalidní vozík.

Nácvik sebeobslužných činností nebo aktivit denního života jako hygiena, oblékání, svlékání, stolování, jednoduchá toaleta na lůžku pomáhá pacientovi v získávání nezávislosti na ošetřujícím personálu. Sestra se podílí zejména vhodnou komunikací, trpělivým přístupem a volbou vhodných pomůcek.

Aktivní pohyb sice provádí s pacientem fyzioterapeut, zmínit ho však třeba, protože sestra pacienta nabádá k opakování pohybů, povzbuzuje ho k činnosti během nepřítomnosti rehabilitačního pracovníka, vede pacienta k aktivitě.

Dechovou gymnastiku realizuje hlavně fyzioterapeut, tzv. respirační fyzioterapie. Sestra se stará o hygienu dýchacích cest a na doporučení fyzioterapeuta poskytuje pomoc pacientovi při vykašlávání a statické dechové gymnastice, asistuje pacientovi při inhalacích, edukuje a motivuje pacienta k aktivním dechovým cvičením, polohuje pacienta s cílem volného a lehkého dýchání (Ištoňová et al., 2009).

Prevence tromboembolického onemocnění cévní gymnastikou, tedy nefarmakologicky, se děje hlavně polohováním, včasným vstáváním a zlepšováním žilního návratu (elastickými punčochami a bandážemi dolních končetin) za aktivní účasti sestry a fyzioterapeuta (Mrzenová, 2011).

V rámci našeho oddělení sestry zapínají motodlahy pro pacienty po náhradách kolenních a kyčelních kloubů, podávají kryoterapii a od února letošního roku podávají plynové injekce a bioptron. Působí u nás specializovaná sestra, která se věnuje pouze amputovaným pacientům. Po amputaci je učí, jak se starat o pahýl a tvarovat ho do protézy, poskytuje jim psychologickou oporu a samozřejmě je učí cvičení, která by měli opakovat následně doma. Řeší s nimi také celou následující péči u nás na oddělení. Během léta organizuje tzv. FIT týden orientovaný pouze na amputované pacienty s cílem rehabilitace a společných aktivit.

Rehabilitační ošetřovatelství jako nástroj prevence dekubitů

Proleženiny jsou problémem, který trápí mnoho pacientů a sester. Je to poškození integrity tělního krytu, které vzniká důsledkem místního působení tlaku. Tlak na kůži a partie, které se nacházejí pod ní, může vést až k nekróze a vzniku dekubitu. Kromě přímého působení tlaku na kožní plochu může dekubitus vzniknout i následkem působení tahu po podložce, kdy vznikají smykové síly, které způsobují posunutí kožních vrstev proti sobě s následným útlakem cév.

Klasifikace dekubitů: 1. stupeň - dekubit bez poškození kůže, - mírný otok, zarudnutí, bolestivost, - změny jsou reverzibilní, - i takový dekubit se může velmi rychle změnit v nejtěžší typ poškození, 2. stupeň - dekubit s částečným poškozením kůže, - postižená oblast je zarudlá, oteklá až fialová, při tlakové zkoušce se neobnoví oběh, - objevuje se puchýř, obnažena bývá vrchní vrstva kůže, rána je povrchová, připomíná odřeninu, 3. stupeň - dekubit s poškozením všech vrstev kůže, - u rychle vznikajících dekubitů tlakovou oblast pokrývá suchý, černý nekrotický příškvar, - jde o nekrózu všech vrstev mezi kostí a pokožkou, - po odstranění tkáně, která je nekrotická, vzniká vřed se širokými okraji, - vhodné je provést stěr z rány na bakteriologické vyšetření z důvodu časté infekce rány, 4. stupeň - dekubit se ztrátou kůže v celé tloušťce s rozsáhlými nekrózami tkáně a poškozením svalů, šlach a kostí, podminováním a tvorbou kapes, - nutný stěr na bakteriologické vyšetření, - chirurgická léčba.

Při dekubitech 3. a 4. stupně vzniká nebezpečí septických komplikací.

Dekubity se mohou vyvinout v podstatě na kterémkoli místě těla. Největší riziko vzniká tehdy, když tlak těla a protitlak podložky působí nad kostními prominencemi s tenkou podkožní tukovou vrstvou. Za predispoziční lokalizace lze považovat sakrální oblast, paty, sedací kosti, oblast nad velkými trochantery a vnější kotníky. 95 % dekubitů vzniká právě v těchto oblastech. Dále mohou vzniknout v oblasti spánkových kostí, uší, lícních kostí, brady, nosu, ramene, malíčku a palce a na ostatních místech lidského těla s malou tukovou vrstvou.

Tvorbu dekubitů ovlivňuje 6 faktorů: vlhkost, hygiena, výživa, tělesná teplota, anémie a mobilita (Kozierová, 2004). Na základě těchto údajů lze identifikovat vysoce rizikové pacienty a zaměřit se zejména na prevenci, která je podstatně méně náročná než léčba již vzniklého dekubitu.

Jak bylo popsáno výše v článku, je rehabilitační ošetřovatelství zejména preventivním nástrojem. Imobilní pacienty mobilizuje sestra a fyzioterapeut za pomoci pomocného personálu. Ve spolupráci vykonávají polohování k odlehčení predilekčních míst od působícího tlaku. Každý pacient přijatý do naší nemocnice má vyhodnocenou Nortonové škálu, která stanoví riziko vzniku dekubitu, přičemž nebezpečí vzniku dekubitů vzniká při méně než 25 bodech. Při příjmu pacienta s již vytvořeným dekubitem je stanovován také ošetřovatelský záznam rány nebo dekubitu, kde dekubit přesně zaznamená, velikost, stupeň a plánované ošetření. Pacientovi je poskytnuta antidekubitární matrace a všechny dostupné antidekubitární pomůcky. Sestra ve spolupráci s pomocným personálem pacienta polohuje podle polohovacích hodin – přes den každé dvě a v noci každé 3.

Zároveň se stará také o kůži pacienta, udržuje ji v suchu a čistotě, pro péči o promazání a ochranu pokožky používá k tomu určené přípravky. Vizuální kontrola predilekčních míst se provádí při každém otočení pacienta. Pacientovi je poskytnuta potřebná hygienická péče na lůžku, a pokud je to možné v rámci mobilizace, umíme mu dopomoci při sprchování.

Pacient je podporován v sebeobslužných činnostech, po ruce má tekutiny, jídlo a snažíme se, aby sám zvládal tyto činnosti. Podporuje se v základní hygienické péči, jako je umytí zubů, umytí obličeje, učesání. Pokud je to v pacientových silách, může být vysazen také do křesla.

Při mobilizaci nastupují již naši fyzioterapeuti a ve spolupráci se sestrou se snaží pacienta naučit vstávat z postele, stát u postele a dělat první kroky. K dispozici máme G-aparáty, chodítka, německé i francouzské berle. Rovněž provádějí s pacienty pasivní cvičení na lůžku. Po nabytí většího sebevědomí sestra pacienta doprovází na toaletu, do koupelny, případně i do jídelny. Tyto všechny činnosti sestra vykonává s důrazem na prevenci dekubitů. Pokud se již u pacienta vyskytne příznak dekubitu, sestra vyhotoví fotografickou dokumentaci, změří rozsah poškození, navrhne a aplikuje vhodnou formu terapie. Všechny úkony poté zaznamená do dokumentace pacienta i následnou další fotodokumentací postiženého místa, aby se zaznamenávalo hojení nebo zhoršování poškození.

V našem zařízení se vede statistika dekubitů a chronických ran. Jen pro ilustraci uvádím počet hospitalizovaných pacientů za poslední 3 roky v porovnání s počtem dekubitů v našem zařízení. Co se týče vzniku dekubitů, ze všech pacientů s dekubity byl pouze jeden, který vznikl u nás. Je však třeba zmínit, že ti, kteří jsou u nás hospitalizováni, mají vysokou míru samostatnosti.

Tab. č. 1. Porovnání počtů dekubitů na počet hospitalizovaných pacientů na lůžkovém

V našem zařízení ŠNOP n. o. se dbá na odbornou připravenost sester, jsme pravidelně proškolovány a připraveny vždy stát při pacientovi. Jsme nepostradatelnými členkami multidisciplinárního týmu, v jehož centru je pacient. Je však třeba mít na zřeteli, že sestra práci fyzioterapeuta nikdy nenahradí, ale v rámci poskytování ošetřovatelské péče umí pacienta zaktivizovat a tím přivést k větší soběstačnosti. Zároveň se umí postarat o prevenci vzniku dalších komplikací, jako jsou kontraktury, dekubity, tromboembolická choroba atd.

Doporučení pro praxi

Z praxe v našem zařízení jsme vypracovali tato doporučení pro praxi:

  • Opakované proškolování všech členů ošetřovatelského týmu v problematice dekubitů má svůj smysl a mělo by se vykonávat jednou ročně,
  • Komunikace v rámci ošetřovatelského týmu by měla být důležitou součástí péče o pacienta, aby se výkony neopakovaly a každý znal své úkoly u lůžka pacienta,
  • Umožnit sestrám dále se vzdělávat ohledně dekubitů a chronických ran (certifikační příprava),
  • Nezanedbávat polohování a řádně vést polohovací dokumentaci s fotodokumentací a pravidelně evidovat ošetření dekubitů a ran,
  • Implementovat hodnotící škály a kontrolní listy do dokumentace pacienta,
  • Statisticky vyhodnocovat počty dekubitů a ran na oddělení, případně jejich zlepšení/zhoršení, jako ukazatel poskytování kvalitní ošetřovatelské péče,
  • Pravidelně přehodnocovat poskytovanou ošetřovatelskou péči, aby se pacientův stav zlepšoval v co nejkratším čase,
  • Seznámit se s antidekubitárními pomůckami, které jsou na daném oddělení přiděleny, a používat je,
  • Vést imobilního pacienta k co největší možné samostatnosti, i úkony, které se nám možná zdají banální, pro pacienta, pokud je může a chce dělat, jsou určitou mírou samostatnosti a pokroku,
  • Aktivně zapojit rodinné příslušníky do péče o pacienta, edukovat je o předcházení vzniku dekubitů, polohování, pasivních pohybech,
  • Vyhradit si na pacienta dostatečný čas, neutíkat, nevěnovat se jiným povinnostem, řešit v dané chvíli jen toho daného pacienta,
  • Dbát na výživu a pitný režim pacienta,
  • Během polohování, mobilizace a vertikalizace zapojovat více pracovníků a rozumně si rozložit síly,
  • Nezapomínat také na psychický stav ležícího pacienta, věnovat mu čas na vysvětlení a objasnění toho, co s ním budeme dělat.

Závěrem jen dodáme, že pacient není břemeno, ale člověk, který kromě uspokojování základních potřeb potřebuje také lidskou společnost, účast, komunikaci, empatii a občas jen pohlazení po ruce.

Autorka: Bc. Magdaléna Popluhárová Špecializovaná nemocnica pre ortopedickú protetiku n.o., Bratislava

Literatura

KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIERIOVÁ, R., 2004. Ošetřovatelství 1. Martin : Osveta, 2004. 1474 s. ISBN: 802-17-052-80.

DOSBABA, F., KŘÍŽOVÁ, D., HARTMAN, M., 2021. Rehabilitační ošetřování v klinické praxi. Praha : Grada, 2021. 172 s. ISBN 978-80-271-1050-6.

MRZENOVÁ, J. 2011. Rehabilitační ošetřování teorie a praxe v ošetřovatelské péči. Diplomová práce. s. 100. dostupné na: https://theses.cz/id/bexalz/Rehabilitan_oetovn_teorie_a_praxe_v_oetovatelsk_pi.txt

KNAPOVÁ, J. 2019. Rehabilitační ošetřovatelství. URL: https://www.vovcr.cz/odz/zdrav/486/page06.html#heading7

MATTOVÁ, S. 2021. Aké sú možné komplikácie při začátku mobilizace pacienta. IN: Poradňa Mediados, blog. URL: https://www.mediados.sk/mozne-komplikacie-pri-zaciatku-mobilizacie-pacienta/

IŠTOŇOVÁ, M., KOCIOVÁ, K., JUDIČÁKOVÁ, M. 2009. Spolupráca sestry a fyzioterapeuta v rehabilitačnej starostlivosti o pacienta. Prešovská univerzita. dostupné na: https://www.unipo.sk/public/media/10304/Ištoňová,%20Kociova%20Judicakova%20-%20Spolupraca%20fyzioterapeuta%20a%20sestry%20v%20%20RHB%20ošetrovatrľstvo%20MOLISA%206.pdf

BOROŇOVÁ, J. et al. 2019. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť predchádzania dekubitov u rizikového pacienta. Štandard v ošetrovateľstve. MZSR. (dostupné na internete): https://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/dokumenty/SDTP/standardy/Osetrovatelstvo /0006_KOM_predchadzania_vzniku_dekubitov_u_rizikoveho_pacienta.pdf

BULLOVÁ, A. 2020. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s deficitom sebaobsluhy a sebaopatery. Štandard v ošetrovateľstve. MZSR. dostupné na: https://www.health.gov.sk/?Standardne-Postupy-V-Zdravotnictve

Vyhláška MZSR č. 95/2018 ods. 1u. Z. z.

Vyhláška MZČR č. 55/2011 §4 ods. j. Z. z.