Велика кількість оперативних втручань, хронічний характер деяких захворювань та подовжена реконвалесценція висувають до медсестер дедалі вищі вимоги щодо надання медсестринської допомоги. Це стосується і сфери реабілітації, і оскільки завантаженість фізіотерапевтів є великою, до справи може долучитися медсестра. «Однією з компетенцій медсестри є забезпечення мобілізації особи та медсестринської реабілітації, а також участь у профілактиці порушень, спричинених іммобілізацією» (постанова МОЗ СР № 95/2018 абзац 1u Зб. зак.).

У Чеській Республіці частиною реабілітаційної медсестринської справи є переважно «позиціонування, саджання, базові пасивні дихальні та кондиційні вправи, тренування мобільності, переміщення, самообслуговування з метою підвищення самостійності пацієнта, а також вправи, що стосуються реабілітації порушень комунікації, ковтання та випорожнення, методи базальної стимуляції з урахуванням профілактики та корекції порушень функцій тіла, включаючи профілактику подальших порушень, спричинених іммобілізацією» (Постанова № 55/2011 §4 абз. j. Зб. зак.).

У реабілітаційній медсестринській справі йдеться про активне лікування хворих, коли медсестра всіма можливими засобами в межах своїх компетенцій запобігає виникненню вторинних змін, ускладнень та сприяє скороченню терміну повернення пацієнта до самостійного життя. Вона виконує профілактичні заходи, запобігаючи тим самим погіршенню стану здоров'я. Ми можемо говорити про специфічну форму медсестринської допомоги у поєднанні зі звичайними медсестринськими діями.

Основною рисою є тісна співпраця з фізіотерапевтом або ерготерапевтом та доцільний розподіл праці. Для досягнення якомога оптимальніших результатів робота медсестри та фізіотерапевта є послідовною та взаємодоповнювальною. «Фізіотерапевт цілеспрямовано працює над покращенням мобільності, самообслуговування та функціональних здібностей пацієнта. Медсестра підтримує ці досягнуті здібності в межах реабілітаційного догляду аж до повного покращення стану пацієнта» (Dosbaba et al., 2021, с. 12).

Основними терапевтичними засобами, якими медсестра може допомогти пацієнту досягти більшої самостійності, є активні дії, а саме: дихальна гімнастика, судинна гімнастика, тренування навичок самообслуговування, мобілізація, вертикалізація та позиціонування, пасивні рухи як пасивна складова (Knapová, 2019).

Медсестра надає базову реабілітаційну медсестринську допомогу, яку потім продовжує фізіотерапевт зі своєю фаховою спеціалізованою допомогою. Цей тип медсестринської справи застосовується переважно у довготривалому догляді за хворими, в ADOS та хоспісах. Реабілітаційна медсестринська справа потребує активного типу медсестри, готової співпрацювати з усією командою, але головне — з пацієнтом, з метою покращення його стану. Правильно обрана комунікація та терплячість підвищують шанси на отримання співпраці з боку пацієнта. Перевагою медсестри є те, що вона доступна 24 години на добу в межах одного відділення і може приділити пацієнту в цей час повну увагу.

Поступово розберемо окремі засоби, завдяки яким медсестра може допомогти пацієнту.

Позиціонування — це комплекс положень, які мають профілактичне, лікувальне та полегшувальне значення. Положення пацієнт займає сам або його змінює медсестра, причому регулярно та систематично. Пацієнт повинен бути вкладений у ліжко так, щоб запобігти ускладненням, які виникають внаслідок тривалої нерухомості (профілактика іммобілізаційного синдрому, пролежні, тугорухливість суглобів, скорочення м'язів та сухожиль, атрофія м'язів...). Позиціонування зменшує біль, дозволяє розвантажити певні частини тіла від тиску, тертя, запобігає вторинним змінам на шкірі (Grajcarová, Kosťová, 2017). Кожна зміна положення записується у план позиціонування. Рекомендований час для зміни положення — дві години вдень та три години вночі, або ж як дозволяє стан пацієнта.

Пасивні рухи реалізує медсестра під час маніпуляцій з іммобільним пацієнтом під час позиціонування та, особливо, гігієни. Пасивні рухи може виконувати також апарат, наприклад, моторизована шина. Цей тип руху має профілактичний характер, оскільки запобігає атрофії м'язів та дегенеративним змінам суглобових капсул (Knapová, 2019).

До активних медсестринських компетенцій належить мобілізація та вертикалізація пацієнта, або як підняти його з ліжка якомога швидше, але ефективно та безпечно. На початку іммобільного пацієнта ми саджаємо на короткий час кілька разів протягом дня залежно від його стану. Необхідно усвідомлювати, що якщо пацієнт тривалий час лежав, може статися декомпенсація тиску та непритомність. Для лежачого пацієнта саджання є інтенсивним досвідом, тому потрібно обрати відповідну комунікацію, а якщо вже сталася декомпенсація, то покласти пацієнта назад у ліжко і почекати, поки стан нормалізується (Mattová, 2021). Коли фаза саджання опанована, ми повільно ставимо пацієнта на ноги, тренуємо переміщення з ліжка на крісло-колісний візок і назад. Після набрання сили та впевненості у положенні стоячи можна робити перші кроки. Все це знає і може виконувати також медсестра, яка допомагає фізіотерапевту з використанням допоміжних засобів, таких як G-апарат, ходунки, німецькі милиці, інвалідний візок.

Тренування навичок самообслуговування або активностей повсякденного життя, таких як гігієна, одягання, роздягання, харчування, просте користування туалетом у ліжку, допомагає пацієнту здобути незалежність від обслуговуючого персоналу. Медсестра бере участь у цьому переважно шляхом відповідної комунікації, терплячого підходу та вибору відповідних допоміжних засобів.

Активний рух, хоча його і виконує з пацієнтом фізіотерапевт, варто згадати, оскільки медсестра спонукає пацієнта до повторення рухів, заохочує його до діяльності під час відсутності реабілітолога, веде пацієнта до активності.

Дихальну гімнастику реалізує переважно фізіотерапевт, це так звана респіраторна фізіотерапія. Медсестра дбає про гігієну дихальних шляхів і за рекомендацією фізіотерапевта надає допомогу пацієнту при відкашлюванні та статичній дихальній гімнастиці, асистує пацієнту при інгаляціях, навчає та мотивує пацієнта до активних дихальних вправ, позиціонує пацієнта з метою вільного та легкого дихання (Ištoňová et al., 2009).

Профілактика тромбоемболічних захворювань за допомогою судинної гімнастики, тобто нефармакологічно, відбувається переважно шляхом позиціонування, раннього вставання та покращення венозного повернення (еластичними панчохами та бандажами нижніх кінцівок) за активної участі медсестри та фізіотерапевта (Mrzenová, 2011).

У межах нашого відділення медсестри вмикають моторизовані шини для пацієнтів після заміни колінних та кульшових суглобів, проводять кріотерапію, а з лютого цього року застосовують газові ін'єкції та Bioptron. У нас працює спеціалізована медсестра, яка займається виключно пацієнтами з ампутаціями. Після ампутації вона вчить їх, як доглядати за куксою та формувати її для протеза, надає їм психологічну підтримку і, звісно, вчить вправам, які вони повинні повторювати згодом вдома. Вона також вирішує з ними весь подальший догляд у нас у відділенні. Протягом літа вона організовує так званий FIT-тиждень, орієнтований лише на пацієнтів з ампутаціями, з метою реабілітації та спільних активностей.

Реабілітаційна медсестринська справа як інструмент для профілактики пролежнів

Пролежні — це проблема, яка турбує багатьох пацієнтів та медсестер. Це пошкодження цілісності шкірного покриву, яке виникає внаслідок місцевого впливу тиску. Тиск на шкіру ділянок, що знаходяться під нею, може призвести навіть до некрозу та виникнення пролежня. Окрім прямого впливу тиску на поверхню шкіри, пролежень може виникнути також внаслідок впливу тертя об підкладку, коли виникають зсувні сили, що спричиняють зміщення шарів шкіри відносно один одного з подальшим здавленням судин.

Класифікація пролежнів: 1-й ступінь - пролежень без пошкодження шкіри, - помірний набряк, почервоніння, болючість, - зміни є оборотними, - навіть такий пролежень може дуже швидко перетворитися на найтяжчий тип пошкодження, 2-й ступінь - пролежень із частковим пошкодженням шкіри, - уражена ділянка почервоніла, набрякла або фіолетова, при натисканні кровообіг не відновлюється, - з'являється пухир, оголюється верхній шар шкіри, рана поверхнева, нагадує садно, 3-й ступінь - пролежень із пошкодженням усіх шарів шкіри, - у пролежнів, що швидко виникають, ділянку тиску вкриває сухий, чорний некротичний струп, - йдеться про некроз усіх шарів між кісткою та шкірою, - після видалення некротичної тканини утворюється виразка з широкими краями, - доцільно зробити мазок із рани для бактеріологічного дослідження через часте інфікування рани, 4-й ступінь - пролежень із втратою шкіри на всю товщину з великими некрозами тканин та пошкодженням м'язів, сухожиль і кісток, підриванням країв та утворенням кишень, - необхідний мазок для бактеріологічного дослідження, - хірургічне лікування.

При пролежнях 3-го та 4-го ступенів виникає небезпека септичних ускладнень.

Пролежні можуть розвинутися, по суті, на будь-якій ділянці тіла. Найбільший ризик виникає тоді, коли тиск тіла та протитиск підкладки діють над кістковими виступами з тонким підшкірним жировим шаром. До передспозиційних локалізацій можна віднести крижову ділянку, п'яти, сідничні кістки, ділянку над великими вертлюгами та зовнішні кісточки. 95 % пролежнів виникають саме в цих ділянках. Крім того, вони можуть виникнути в ділянці скроневих кісток, вух, вилиць, нижньої щелепи, носа, плеча, мізинця та великого пальця, а також на інших місцях людського тіла з малим жировим шаром.

На утворення пролежнів впливають 6 факторів: вологість, гігієна, харчування, температура тіла, анемія та мобільність (Kozierová, 2004). На основі цих даних можна ідентифікувати пацієнтів із високим ризиком і зосередитися насамперед на профілактиці, яка є значно менш складною, ніж лікування вже виниклого пролежня.

Як було описано вище в статті, реабілітаційне медсестринство є насамперед профілактичним інструментом. Іммобілізованих пацієнтів мобілізують медсестра та фізіотерапевт за допомогою допоміжного персоналу. У співпраці вони здійснюють позиціонування для розвантаження ділянок ризику від впливу тиску. Кожен пацієнт, прийнятий до нашої лікарні, оцінюється за шкалою Norton, яка визначає ризик виникнення пролежня, причому небезпека виникнення пролежнів з'являється при менш ніж 25 балах. При прийомі пацієнта з уже наявним пролежнем також складається медсестринський запис про рану або пролежень, де точно фіксуються розмір, ступінь та заплановане лікування. Пацієнту надається протипролежневий матрац та всі доступні протипролежневі засоби. Медсестра у співпраці з допоміжним персоналом проводить позиціонування пацієнта згідно з графіком — вдень кожні дві години, а вночі кожні три.

Водночас вона дбає про шкіру пацієнта, підтримує її в сухості та чистоті, для догляду за зволоженням та захистом шкіри використовує спеціально призначені для цього засоби. Візуальний контроль ділянок ризику здійснюється при кожному повороті пацієнта. Пацієнту надається необхідний гігієнічний догляд у ліжку, і якщо це можливо в межах мобілізації, ми можемо допомогти йому під час прийняття душу.

Пацієнт підтримується у самообслуговуванні, під рукою має рідини, їжу, і ми намагаємося, щоб він сам справлявся з цими діями. Підтримується базовий гігієнічний догляд, як-от чищення зубів, вмивання обличчя, розчісування. Якщо пацієнт має сили, його можна пересадити в крісло.

При мобілізації до роботи долучаються наші фізіотерапевти, які у співпраці з медсестрою намагаються навчити пацієнта вставати з ліжка, стояти біля ліжка та робити перші кроки. У нашому розпорядженні є апарати G, ходунки, німецькі та французькі милиці. Також вони виконують із пацієнтами пасивні вправи в ліжку. Після набуття більшої впевненості медсестра супроводжує пацієнта до туалету, у ванну кімнату або ж до їдальні. Усі ці дії медсестра виконує з акцентом на профілактику пролежнів. Якщо у пацієнта вже з'являється ознака пролежня, медсестра робить фотодокументацію, вимірює масштаб пошкодження, пропонує та застосовує відповідну форму терапії. Усі дії потім фіксуються в документації пацієнта, а також наступною фотодокументацією ураженого місця, щоб відстежувати загоєння або погіршення пошкодження.

У нашому закладі ведеться статистика пролежнів та хронічних ран. Лише для ілюстрації наводжу кількість госпіталізованих пацієнтів за останні 3 роки порівняно з кількістю пролежнів у нашому закладі. Що стосується виникнення пролежнів, то з усіх пацієнтів із пролежнями був лише один випадок, який виник у нас. Проте варто зазначити, що ті, хто госпіталізований у нас, мають високий рівень самостійності.

Табл. № 1. Порівняння кількості пролежнів до кількості госпіталізованих пацієнтів на стаціонарі

У нашому закладі ŠNOP n. o. приділяється увага фаховій підготовці медсестер, ми регулярно проходимо перепідготовку і завжди готові бути поруч із пацієнтом. Ми є незамінними членами мультидисциплінарної команди, у центрі якої знаходиться пацієнт. Проте слід пам'ятати, що медсестра ніколи не замінить роботу фізіотерапевта, але в межах надання медсестринського догляду вона може активізувати пацієнта і тим самим привести його до більшої самостійності. Водночас вона може подбати про профілактику виникнення інших ускладнень, як-от контрактури, пролежні, тромбоемболічна хвороба тощо.

Рекомендації для практики

З практики в нашому закладі ми розробили такі рекомендації для практики:

  • Повторна перепідготовка всіх членів медсестринської команди з питань пролежнів має сенс і повинна проводитися раз на рік,
  • Комунікація в межах медсестринської команди має бути важливою частиною догляду за пацієнтом, щоб дії не повторювалися і кожен знав свої завдання біля ліжка пацієнта,
  • Надати можливість медсестрам продовжувати навчання щодо пролежнів та хронічних ран (сертифікаційна підготовка),
  • Не нехтувати позиціонуванням і належним чином вести документацію з позиціонування з фотодокументацією, а також регулярно реєструвати лікування пролежнів та ран,
  • Впровадити оціночні шкали та контрольні листи в документацію пацієнта,
  • Статистично оцінювати кількість пролежнів та ран у відділенні, або їх покращення/погіршення, як показник надання якісного медсестринського догляду,
  • Регулярно переоцінювати наданий медсестринський догляд, щоб стан пацієнта покращувався в найкоротші терміни,

  • Ознайомитися з протипролежневими засобами, які виділені для даного відділення, і використовувати їх.

  • Вести іммобілізованого пацієнта до якомога більшої самостійності; навіть дії, які нам можуть здаватися банальними, для пацієнта, якщо він може і хоче їх виконувати, є певною мірою самостійності та прогресу,

  • Активно залучати членів сім'ї до догляду за пацієнтом, навчати їх запобіганню виникненню пролежнів, позиціонуванню, пасивним рухам,
  • Виділяти на пацієнта достатньо часу, не відволікатися, не займатися іншими обов'язками, вирішувати в даний момент лише питання того самого пацієнта,
  • Дбати про харчування та питний режим пацієнта,
  • Під час позиціонування, мобілізації та вертикалізації залучати кількох працівників і розумно розподіляти сили,
  • Не забувати також про психічний стан лежачого пацієнта, приділяти йому час для пояснення та роз'яснення того, що ми збираємося з ним робити.

На завершення лише додамо, що пацієнт — це не тягар, а людина, яка, окрім задоволення базових потреб, потребує також людського спілкування, участі, комунікації, емпатії, а іноді просто погладжування по руці.

Авторка: Bc. Magdaléna Popluhárová Špecializovaná nemocnica pre ortopedickú protetiku n.o., Bratislava

Література

KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIERIOVÁ, R., 2004. Ošetrovateľstvo 1. Martin : Osveta, 2004. 1474 s. ISBN: 802-17-052-80.

DOSBABA, F., KŘÍŽOVÁ, D., HARTMAN, M., 2021. Rehabilitační ošetřování v klinické praxi. Praha : Grada, 2021. 172 s. ISBN 978-80-271-1050-6.

MRZENOVÁ, J. 2011. Rehabilitační ošetřování teorie a praxe v ošetřovatelské péči. Diplomová práca. s. 100. dostupné na: https://theses.cz/id/bexalz/Rehabilitan_oetovn_teorie_a_praxe_v_oetovatelsk_pi.txt

KNAPOVÁ, J. 2019. Rehabilitační ošetřovatelství. URL: https://www.vovcr.cz/odz/zdrav/486/page06.html#heading7

MATTOVÁ, S. 2021. Aké sú možné komplikácie pri začiatku mobilizácie pacienta. IN: Poradňa Mediados, blog. URL: https://www.mediados.sk/mozne-komplikacie-pri-zaciatku-mobilizacie-pacienta/

IŠTOŇOVÁ, M., KOCIOVÁ, K., JUDIČÁKOVÁ, M. 2009. Spolupráca sestry a fyzioterapeuta v rehabilitačnej starostlivosti o pacienta. Prešovská univerzita. dostupné na: https://www.unipo.sk/public/media/10304/Ištoňová,%20Kociova%20Judicakova%20-%20Spolupraca%20fyzioterapeuta%20a%20sestry%20v%20%20RHB%20ošetrovatrľstvo%20MOLISA%206.pdf

BOROŇOVÁ, J. et al. 2019. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť predchádzania dekubitov u rizikového pacienta. Štandard v ošetrovateľstve. MZSR. (dostupné na internete): https://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/dokumenty/SDTP/standardy/Osetrovatelstvo /0006_KOM_predchadzania_vzniku_dekubitov_u_rizikoveho_pacienta.pdf

BULLOVÁ, A. 2020. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s deficitom sebaobsluhy a sebaopatery. Štandard v ošetrovateľstve. MZSR. dostupné na: https://www.health.gov.sk/?Standardne-Postupy-V-Zdravotnictve

Vyhláška MZSR č. 95/2018 ods. 1u. Z. z.

Vyhláška MZČR č. 55/2011 §4 ods. j. Z. z.