Медсестра проти агресивного пацієнта

Вступ

Агресію ми можемо знайти всюди навколо себе, вона є частиною життя людей і тварин. Агресивних проявів, на думку фахівців, у наш час більшає. Агресія сама по собі — це наступальна дія, спрямована на оточення. Вона належить до базових психічних реакцій, у помірній формі це один зі способів усунення перешкод. Цивілізація спрямовує агресивність у певні суспільно прийнятні чи визнані види діяльності, як-от, наприклад, спорт. Агресивність, однак, може бути й прихованою (без фізичних проявів). Більш виражену агресивність можуть виявляти деякі психопати або психотики (Vokurka, Hugo, 2005).

Агресія у медичних закладах

Агресія та насильство у медичних закладах у всьому світі зростають, і тому важливо досліджувати агресивну поведінку (Sato et al., 2013). Часто це пояснюється і толерується стресовим середовищем (McPhaul, London, Lipscomb, 2013). Фахівці стикаються з неоднорідністю виникнення агресії. З'являються різні теорії, що пояснюють виникнення агресії та агресивної поведінки з різних точок зору. Malá розрізняє агресію за причинами, що до неї призводять, на фактори, зумовлені генетичним набором індивіда та органічні фактори, фактори психологічно-неврологічні, а також на фактори розвиткові та соціологічні (Malá, Pavlovský, 2002). Деякі дослідження спадковість агресії не підтверджують, інші ж доводять, що гени є значущішими за впливи середовища (Čermák, 1999). За кордоном агресивною поведінкою пацієнтів займаються вчені порівняно частіше і глибше, ніж це відбувається в ČR. Позитивним тому можна вважати презентацію результатів чеського дослідження, спрямованого на запобігання насильству в охороні здоров'я та соціальній допомозі 2010 року. Дослідження було здійснено під егідою кількох профспілок і фінансувалося з європейських фондів. Це дослідження підтвердило наявність насильства в охороні здоров'я в ČR (Hofmanová, 2010). Проєкт мав назву «Посилення соціального діалогу з акцентом на подолання кризової ситуації при виникненні насильства на робочих місцях, зокрема медичних закладах та закладах соціальних послуг». Проєкт займався виявленням проблем, що стосуються агресії, навчанням медичних працівників у галузі самооборони, спілкування з агресивним пацієнтом та психологічними підходами до таких пацієнтів. Проєкт був у своєму результаті дуже успішним, і виходом є посібник під назвою «Профілактика насильства та подолання кризової ситуації на робочому місці» (ČMKOS, 2012). Дослідженням також було встановлено, що найчастіше медсестри в ČR стикаються зі словесним нападом — вербальним насильством.

Агресивна поведінка

  • індивід самостверджується за рахунок інших,
  • не зважає на права та обґрунтовані вимоги інших,
  • люди до нього мають стримане і часто навіть негативне ставлення,
  • агресор використовує не лише насильство і грубість, а й сарказм та іронію,
  • атакує заздалегідь, превентивно (Pokorná, 2006).

Як виглядає напад?

I. Пускова фаза. До запуску агресії призводить збіг кількох факторів. 1. По-перше, актор має бути налаштований на агресію. 2. Далі мають бути присутні пускові фактори: а) ініціатор агресії очікує на оцінку своєї агресивної поведінки (компанія), б) присутність стресорів, включаючи нашу неналежну поведінку до пацієнта, в) хибна інтерпретація реальності, наприклад, під впливом психічних захворювань, г) вплив алкоголю та неалкогольних наркотиків, д) уявна загроза інтересам пацієнта. 3. Коли загрожує агресія? Характеристика агресора: Психічний стан — присутність психічного захворювання, найчастіше шизофренії з маренням переслідування, органічні психічні розлади, розумова відсталість, залежності. Часто це бувають молодші люди. Насильницькі прояви в минулому (сварки, бійки), кримінальний вчинок у минулому, ворожість до потенційної жертви, надчутливість до когось або чогось.

II. Ескалація насильницьких проявів. Кроки, що ведуть до насильницького прояву. У цій фазі все залежить від взаємодії між агресором та потенційною жертвою. До погіршення ситуації сприяють кроки, що демонструють владу. У страху ми іноді намагаємося опанувати ситуацію, що може викликати почуття загрози у пацієнта. Він реагує тоді неадекватним захистом.

Заспокійливі впливи: Ми потребуємо домінувати. Якщо ми приймемо цю думку, може відбутися значне пом'якшення напруги між нами та потенційним агресором. Якщо я не хочу йти на конфлікт, це помітно з моєї поведінки, і пацієнт помічає цей сигнал. Навпаки, прагнення до конфлікту посилює насильство. Повільний темп мовлення. Перевірено, що пацієнт поступово приймає наш темп мовлення, і зі заспокоєнням мовлення відбувається загальне уповільнення психомоторного темпу (Venglářová, 2005).

Сигнали наближення агресії: Виглядає нервово, чи він роздратований? Дивиться пильно в очі? Погрозливо або помітно жестикулює? Тупає ногами, імітує удар ногою? Б'є чи штовхає обладнання в кімнаті? Грюкає дверима? Стискає кулаки? Свідомо чи несвідомо показує стиснутий кулак? Виглядає як напружена людина, що от-от вибухне? Обличчя напружене, з'являється агресивна посмішка? Нервово кліпає, з'являються тики, яких раніше не мав? Має стиснуті губи? З'являються жести, що нагадують биття? Починає мене штовхати? Поводиться інакше, ніж зазвичай, інтуїція мені підказує, що наближається небезпека?

Як реагувати у разі ознак наближення вибуху? Пацієнта ми намагаємося посадити. Тримаємо безпечну відстань, принаймні поза межами досяжності пацієнта. Доцільно залишити шлях відступу собі та пацієнту. Емпатія до потреб пацієнта. Навіть людина, яка поводиться агресивно, має свої потреби. Не наше завдання досліджувати його мотиви. В гострій ситуації ми намагаємося ідентифікувати, і якщо це можливо, задовольнити його людські потреби. Заспокоєнню допоможе, наприклад, покурити, зателефонувати тощо. Відвертаємо увагу в інший бік. У фазі, коли ми відчуваємо напругу, краще відкласти нагальну тему. Не обов'язково, наприклад, проводити медичну процедуру в момент, коли ми з пацієнтом самі. Просимо про допомогу. Ситуація є тим серйознішою, якщо пацієнт озброєний, і це буквально будь-чим.

III. Криза. Зіткнення з пацієнтом. Наслідки є фізичні, матеріальні, але насамперед психічні. Якщо медсестра повинна вирішувати відкриту агресію, вона дбає насамперед про безпеку для пацієнта, про безпеку для інших пацієнтів і про безпеку для персоналу. Захист обладнання стоїть на останньому місці (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006).

IV. Заспокоєння. Відбувається біологічне розрядження агресії, а тим самим і розслаблення.

V. Посткризова депресія (Venglářová, 2005).

Опитувальник Glynis Breakwell для виявлення ризику нападу

  1. Чи людина, з якою я зараз спілкуюся, перебуває під впливом значного стресу?
  2. Чи вона напідпитку або під впливом наркотиків?
  3. Чи виявляла вона себе вже в минулому як насильник?
  4. Чи була вона в минулому вже судима за агресивно забарвлену злочинну діяльність?
  5. Чи страждала або страждає на психічну хворобу, яка знижує осудність?
  6. Чи має проблеми зі здоров'ям, що знижують самоконтроль?
  7. Чи нападала ця людина на нас у минулому або погрожувала нам?
  8. Чи погрожувала вона нам уже в минулому конкретним насильством?
  9. Чи атакувала вона мене вже колись?
  10. Чи думає ця особа, що я загрожую її дітям або іншим дуже близьким їй особам, або чи я так чи інакше пов'язаний з установою, яка могла б щось подібне вчинити?

  11. Чи думає ця особа, що я загрожую її свободі або що я якимось чином належу до тих, хто міг би загрожувати її свободі?

  12. Чи має ця людина нереалістичні уявлення про те, що я можу для неї зробити?

  13. Чи переконана вона, що я навмисно не хочу їй допомогти?
  14. Чи відчував я страх перед цією людиною вже в минулому?
  15. Чи має вона глядачів, які налаштовані проти моєї особистості і які могли б прямо чи опосередковано підтримувати, захоплюватися або схвалювати її агресивну поведінку щодо мене?

Чим більше відповідей «ТАК», тим вищий ризик агресивного нападу. Після п'яти відповідей «ТАК» ризик є досить значним, 10 відповідей роблять подальший напад досить імовірним. Якщо оцінити ситуацію на 15 «ТАК», напад можна вважати практично неминучим (Marková, Venglářová, Babiaková, 2006, с. 112).

Лікування агресивного пацієнта

Лікування агресії або забезпечення безпеки пацієнта можна розділити на дві групи. Це короткострокові та довгострокові заходи для забезпечення безпеки пацієнта. До короткострокових ми відносимо правильну комунікацію та спробу зупинити пацієнта в агресивній поведінці або введення ліків згідно з призначенням. До довгострокових втручань належить введення заспокійливих медикаментів, використання обмежувальних засобів або переведення в інше відділення (Hahn et al., 2012). Фармакологічне лікування для подолання агресії має бути на останньому місці, після невдалого нефармакологічного лікування. Завжди необхідно з'ясувати причину неспокою (Nawka, 2012). У випадку агресивних пацієнтів лікар може призначити використання обмежувальних засобів або фармакологічне заспокоєння. З препаратів найчастіше використовуються антипсихотики, бензодіазепіни та антигістамінні засоби з короткостроковим початком дії. Використання обмежувальних засобів вважається останнім варіантом заспокоєння пацієнта, якщо інші спроби не були ефективними. Йдеться про обмеження свободи пацієнта без його згоди. Це має бути належним чином зважено і використано лише за умови погіршення стану або загрози безпеці пацієнта. У нас можуть використовуватися так звані сітчасті ліжка, захисні паски, фіксація на ліжку за допомогою ременів або стрічок, розміщення у закритому відділенні або ізоляційній кімнаті. Там, де використовуються обмежувальні засоби, необхідно, щоб медичний заклад мав розроблений відповідний стандарт сестринського догляду. Також необхідно, щоб персонал, який у своїй практиці використовує обмежувальні засоби, проходив навчання з цієї теми мінімум один раз на рік. Для таких обмежених пацієнтів необхідний посилений сестринський догляд, пов'язаний із контролем фізіологічних функцій та якісно веденою документацією. Індикувати використання обмежувальних засобів може лікар або медичний працівник, який має кваліфікацію для цієї діяльності, але він повинен негайно повідомити про цю ситуацію лікаря. За сестринський догляд за пацієнтом з обмеженнями відповідає медсестра. Якщо фармакологічне лікування не допомагає і якщо інші можливості заспокоєння були вичерпані, ми переходимо до використання обмежувальних засобів. У наш час проблема фізичного обмеження дуже медіатизована. Обмежувальні заходи повинні використовуватися протягом мінімально необхідного часу. Такому забезпеченому пацієнту приділяється посилений сестринський догляд. Медсестра вимірює пацієнту фізіологічні функції, стежить за гідратацією та кровопостачанням кінцівок. Про обмежувальний захід має вестися належна документація. Ми дбаємо про профілактику пролежнів, і персонал має регулярно проходити навчання. Використання ізоляційної кімнати, яка не зачинена, використання бокових огороджень ліжка або прив'язування кінцівки для введення ліків не вважається фізичним обмеженням (Hanušová, 2008).

Висновок

Подолання неспокою та контакт з агресивним і неконтактним пацієнтом є однією з багатьох специфік роботи медсестри, і це не лише у психіатричному відділенні. Медсестри повинні активно вчитися технікам подолання неспокою та агресії, зміцнювати свою впевненість у собі та вчитися також спілкуватися з такими людьми. На завершення наводимо чудову цитату психологині Paulínová, яка каже: «Не можна гратися зі звіром у нас, не ставши звірами, гратися з брехнею, не втративши свого права на правду, гратися з жорстокістю, не втративши чутливості». (Paulínová, 1997, с. 31).

Автори: PhDr. Jarmila Verešová, Mgr. Miroslava Kubicová Література:

ČERMÁK, I. Lidská agrese a její souvislosti. 1. vyd. Žďár nad Sázavou: Fakta, 1999. ISBN 80-902614 -1-8.3.

HAHN, S., et al. Patient and visitor violence in the general hospital, occurrence, staff interventions and consequences: a cross-sectional survey. Journal of Advenced nursing [online]. 2012, roč. 68, č.12 [cit.2013-12-19] s.2685-2699. ISSN 1365-2648. Dostupné z: http://ehis.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=19&sid=5e6b9bf5-52fa-45c3-b709-5f56e6929e08%40sessionmgr4002&hid=4203.

HANUŠKOVÁ, V. Terapie akutního neklidu a agrese. Psychiatrie pro praxi [online]. 2008, roč. 9, č. 4 [cit. 2013-12-26], s. 168-169. ISSN 1803-5272. Dostupné z: http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2008/04/05.pdf.

MALÁ, E., PAVLOVSKÝ, P., Psychiatrie. Praha: Portál, 2002. 144 s. ISBN 80-7178-700-0.

MARKOVÁ, E., VENGLÁŘOVÁ, M., BABIAKOVÁ, M. a kol. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 352 s. ISBN 80-247-1151-6.

MCPHAUL, K. M., LONDON, M., LIPSCOMB, J. A. A Framework for Translating Workplace Violence Intervention Research into Evidence-Based Programs. Online Journal of Issues in Nursing [online]. 2013, roč. 18, č. 1. [cit. 2013-12-21], s.1-1. ISSN1091-3734. Dostupné z: http://ehis.ebscohost.com/ehost/detail?vid=56&sid=b4b30407-8d30-41b3-bdde-2b052615a169%40sessionmgr113&hid=110&bdata=Jmxhbmc9Y3Mmc2l0ZT1laG9z dC1saXZl#db=a9h&AN=85342391.

NAWKA, A. Neklidová medikace – teorie a praxe. Psychiatrie pro praxi. [online]. 2012, roč. 13, č. 2. [cit. 2013-12-12], s. 69-74. ISSN1803-5272. Dostupné z: http://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2012/02/07.pdf.

PAULÍNOVÁ, L. Pěšinou sebepoznání. Praha: B. I. G., 1997. 88 s.

POKORNÁ, A. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2006. 86 s. ISBN 80-7013-440-2.

SATO, K, et al. Factors associated with nurses' reporting of patientes' aggressive behavior. A cross-sectional suvey. International Journal of Nursing Studies [online]. 2013, roč. 50, č. 10. [cit. 2013-12-21], s. 1368-1376. ISSN0020-7489. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020748912004397.

VENGLÁŘOVÁ, M. Agresivní klient v ošetřovatelské praxi In Sestra. 2/2005, str. 20, 21.

VOKURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 5. vyd. Praha: Maxdorf, 2005. 1001 s. ISBN 80-7345-058-5.