Význam zdravotní gramotnosti pro racionální farmakoterapii seniorů v domácí péči

Úvod

Zdravotní gramotnost, jako nový pojem zavedený v 70. letech 20. století, má stále větší význam pro veřejné zdraví a zdravotní péči (Beňadiková, Boriková, 2020). Je charakterizována jako schopnost jednotlivce získat, zpracovat a pochopit základní informace o zdraví a zdravotnických službách, které jsou potřebné pro činění správných rozhodnutí týkajících se jeho zdraví (Mrázová, Mráz 2022, s. 7). V současnosti je považována za jeden ze způsobů jak předcházet zdravotním problémům a chránit zdraví, ale také jak organizovat neočekávané situace nebo problémy týkající se zdravotního stavu (Čakloš, Bóriková, 2020).

V případě seniorů je to schopnost porozumět instrukcím zaměřeným na realizaci preventivních činností a spolupráci v léčbě onemocnění.

Ve vyšším věku však mohou zdravotní gramotnost ovlivnit různé faktory (interní, externí, ovlivnitelné, neovlivnitelné). K faktorům, které významně ovlivňují zdravotní gramotnost/schopnost porozumět informacím patří:

• změny v procesu stárnutí – s přibývajícím věkem a poklesem kognitivních schopností staršího člověka výrazně stoupá neschopnost porozumět novým tématům nebo si je vybavit, respektive zapamatovat (Magerčiaková, 2022),
• zhoršená funkce smyslových orgánů- zrak, sluch,
• polymorbidita, kombinace více terapeutických postupů, polyfarmace (které jsou zároveň bariérami edukace) (Srubáková, Bartošovič, 2019),
• rychlý rozvoj technologií, nové pomůcky, technická zařízení,
• digitalizace ve zdravotnictví, změny v poskytování zdravotních a sociálních služeb (Beňadikova, Bóriková, 2020, Novysedláková, Hudáková, 2012, Suri, 2014).

Dalším problémem může být i častější uzavřenost od běžného sociálního života, což způsobuje náročnější cíleně poskytovat aktuální informace a obecně zvyšovat zdravotní gramotnost. Podle Mrázové, Mráza (2022) jsou to i dosavadní znalosti, schopnosti, dovednosti a také prostředí, ve kterém tato rozhodnutí dělají.

Pro zachování zdraví, funkční schopnosti a udržení přiměřené kvality života je důležité, aby měli senioři poskytnuté informace a zlepšili si zdravotní gramotnost především v těchto oblastech:

• prevence- akutních onemocnění, komplikaci při chronickém onemocnění nebo syndromu.
• Organizace a fungování systémů zdravotní péče.
• Nefarmakologické léčebné postupy- rehabilitace, aktivizace, léčebná výživa, hydratace, fytoterapie (Sedova et al, 2016).
• Farmakologická léčba, užívání léků, vitamínů a doplňků výživy.

K oblasti, která je ve vyšším věku prioritní patří farmakologická léčba. Farmakoterapie je také nejčastější metodou léčby. Podle vědeckých studií a vlastního výzkumu, pouze 10% starých lidí žijících doma, neužívá žádný lék, průměrně užívají 5 léků (Zrubáková, Krajčík a kol., 2016, Bartošovič a kol. 2023). V souvislosti s vyšším věkem jsou s ní spojovány i určité komplikace. K hlavním rizikům farmakologické léčby řadíme:

• zvýšený počet léků (polyfarmacie, polypragmazie ↑ 5 léků),
• převaha symptomatické léčby nad kauzální,
• vysoké riziko nežádoucích účinků- s atypickými klinickými projevy,
• interakce lék- lék, lék- potrava, lék- doplněk výživy,
• zvláštnosti farmakokinetiky a farmakodynamiky,
• negativní dopad na kvalitu života- nežádoucí účinky léčiv (Krajčík, Dúbrava, Bartošovič, Mikus a kol. 2022).

Zdravotní gramotnost a farmakoterapie

Mezi aspekty porozumění lékům patří znalosti o indikaci léku, dávce, frekvenci a pro jisté kategorie i speciální pokyny pro užívání léku (užívání před jídlem, po jídle, s časovým odstupem po jiném léku ...) nebo interakce např. s potravou. U seniorů s polymorbiditou je pro úspěšnou kontrolu onemocnění a klinické výsledky více než rozhodující správné pochopení a dodržování léčebného procesu. Výzkumy, ale i vlastní klinické zkušenosti poukazují na fakt, že senioři často zcela nerozumí pokynům pro bezpečné a účinné použití léků, nerozumí výrazům v příbalovém letáku (Novysedláková, Hudáková, 2012). Pokročilý věk a zhoršené kognitivní schopnosti nepříznivě ovlivňují pochopení instrukcím medikamentózní léčby (Green, 2022). Poruchy smyslových funkcí – zrak, sluch negativně ovlivňují vnímání a zpracování verbálních nebo písemně podávaných informací. Poruchy jemné motoriky znemožňují správnou přípravu a aplikaci léčiv (Srubáková, Krajčík, 2016). Zdravotní gramotnost a spolupráci seniora ovlivňuje sociální prostředí a demografické charakteristiky (Sedova et al, 2016). Je vědecky potvrzeno, že úroveň zdravotní gramotnosti seniorů žijících v domácím prostředí je nižší ve srovnání s jinými věkovými kategoriemi (Hung et al, 2018).

Negativa nízké úrovně porozumění informacím o farmakologické léčbě

Pokud senior/geriatrický pacient nemá dostatek informací o aktuální léčbě způsobuje to celou řadu komplikací, které jsou zpracovány v Tabulce 1.

Tab.1 Důsledky nízké zdravotní gramotnosti

Farmakoterapie seniorů v domácím prostředí

Na komparaci údajů získaných z vědeckých a odborných dokumentů jsme realizovali výzkum v domácím prostředí seniorů.

Hlavním cílem výzkumu bylo: zjistit úroveň zdravotní gramotnosti seniorů ve vybrané lokalitě.

Definovali jsme i dílčí cíle výzkumu:

1. zjistit jaké jsou aktuální problémy v souvislosti s farmakoterapií u seniorů v komunitě,
2. zjistit úroveň znalostí seniorů o užívání léků,
3. porovnat úroveň znalostí z hlediska demografických charakteristik (lokalita, pohlaví, věk, počet léků),
4. zjistit, jaké problémy v souvislosti s farmakoterapií způsobila digitalizace ve zdravotnictví.

Výzkumný soubor

Výzkumný soubor tvořili senioři/geriatričtí pacienti žijící v komunitě, okres Nové Město nad Váhem a Ružomberok. Výzkumný soubor tvořilo 107 seniorů žijících ve svých domácnostech ve městě Ružomberok a Nové Město nad Váhom, obcích Liptovská Lúžna, Liptovské Sliače, Liptovská Osada, Čachtice, Višňové, Bzince pod Javorinou. Průměrný věk seniorů byl 74,6 (Tab.2). Procentuální zastoupení žen v souboru bylo 69% (Tab.3). U respondentů převládalo základní a učňovské vzdělání - spolu to bylo 79%. Podle rodinného stavu převládaly u respondentů manželské páry - 55%. Senioři bývali převážně v rodinném domě. Počet členů v domácnosti byl v průměru 2- manžel nebo děti. Nejméně byl 1, nejčastěji osaměle žijící žena. Nejvíce 5- ovdovělá matka/otec a děti s rodinou. Tab. 2 Průměrný věk respondentů

Tab. 3 Pohlaví respondentů

Metody výzkumu

Metodami výzkumu byly polo-strukturovaný rozhovor a pozorování. V polo-strukturovaném rozhovoru jsme otázky zaměřili na počet léků, identifikaci nevhodných léků, kvalitu preskripce, výskyt nežádoucích účinků léků, informovanost o terapii (ústní, písemně), kupování volně prodejných léků, návštěva lékaře, úroveň spolupráce lékař-specialista jakož i na problémy farmakoterapie (zdravotní, než objednáváním se na vyšetření a pod. Odpovědi na otázky jsme zaznamenali do připraveného archu- Tab. 4.

Tab. 4 Přepis rozhovoru do určených kategorií

Rozhovor probíhal v domácnosti seniory, s jejich informovaným souhlasem. Realizovali jsme jednorázové, v případě potřeby i opakované rozhovory.

Při pozorování jsme se zaměřili na 4 kategorie: I. stav domácnosti, II. uložení léků, III. způsob přípravy léků, IV. používání pomůcek při podávání léků. Získané údaje jsme zapsali do připraveného elektronického archu.

Výsledky výzkumu

První okruh otázek v polo-strukturovaném rozhovoru se týkal počtu léků a znalostí seniorů o nich. Při počtu léků jsme se zaměřili i na výskyt polypragmazie (užívání 5 a více léků/léčebných metod současně), která, jak jsme již uváděli, bývá příčinou snížené úrovně zdravotní gramotnosti. Zjistili jsme, že 36 respondentů (41%) užívalo pravidelně více než 5 léků. Naopak 2 respondenti (muži) uvedli, že pravidelně neužívají žádné léky. V Tabulce 5 je uveden průměrný počet léků podle věkových kategorií a okresů.

Tab. 5 Průměrný počet léků u jednotlivých věkových kategorií

Také z uvedené tabulky vyplývá, že počet léků se zvyšuje úměrně s věkem, neboť stoupá počet chronických onemocnění, která vyžadují farmakologickou léčbu.

Při vyhodnocení otázek týkajících se znalostí o lécích, jsme zjistili, že:

• znalosti o lécích má 47% seniorů. Věděli jaké léky užívají, znali indikační skupinu a hlavní účinek. Jen 11 (9,7%) respondentů mělo znalosti nedostatečné. Příčinou nedostatečných znalosti bylo: velké počty léků (5 a více). Při větším počtu si už senioři nepamatovali na co „léky jsou“ a co všechno jim k nim říkal lékař a lékárník. Druhou hlavní příčinou byly mírné poruchy kognitivních funkcí a neurologické onemocnění. V obou okresech byli senioři po Náhlé cévní mozkové příhodě. morbus Parkinson, jejich znalosti byly nízké. Farmakoterapii zajišťoval rodinný příslušník nebo pečovatel. Ve výjimečných případech byl příčinou nedostatečných znalostí i nezájem seniorů - hlavně u osaměle žijících mužů. Projevoval se iv jiné oblasti (chyby při užívání léků, občasná konzumace alkoholu, což prezentujeme v následujícím textu).
• 50% zná nežádoucí účinky léků, které užívají, 27% seniorů neumělo odpovídat.

Vyhodnocením kategorie B jsme identifikovali hlavní problémy farmakoterapie. Vycházeli jsme z poznatku, že problémy souvisejí se samotným léčivem (velikost, balení, interakce, nežádoucí projevy...), s pacientem-seniorem a zdravotnickými pracovníky (Zrubáková, Krajčík, 2016). K problémům souvisejícím s léčivem patřily nežádoucí účinky/zdravotní problémy. 59 seniorů odpovědělo, že léky jim způsobují zdravotní problémy, jejich specifikace je uvedena v Tab.6.

Tab.6 Zdravotní problémy seniorů

Problémy související s užíváním a manipulací s léčivem uvedlo 30 respondentů. Odpovědi uvádíme v pořadí:

1. Polení léků.
2. Ztížené polykání.
3. Špatná manipulace s kapkami.
4. Špatně „vylupování“ z obalu.
5. Vybírání léků.

Druhý okruh se týkal samotných uživatelů léků a jejich spolupráce/compliance při farmakoterapii. Podle získaných informací můžeme konstatovat, že jen 39% seniorů užívá léky podle pokynů lékaře. K chybám se přiznali 57 senioři-53% respondentů (Tab.7).

Tab. 7 Chyby při užívání léků

Jak dokazují čísla v tabulce nejčastější chybou bylo neužití léku z důvodu, že senior na něj zapomene. Tuto odpověď uváděli senioři s větším počtem ordinovaných léků nebo při předepsání nového léčiva.

Další chybou bylo kupování volně prodejných léčiv bez posouzení jejich vhodnosti lékařem nebo lékárníkem. Nejčastěji kupovanými léky byly: analgetika, antipyretika, antidiaroika, masti, léky doporučené známými a po přečtení letáku o léku v lékárně. Tyto údaje udávaly hlavně ženy, věkové kategorie 65-74 let, žijící v obou okresních městech (větší počet byl v Novém Městě nad Váhem).

Seniorům v současnosti dělá problém i digitalizace ve zdravotnictví.

• Jen 11 seniorů uvedlo, že má problém s elektronickým předepisováním léčiv.
• Větší počet- 32 vyjádřilo obavu z pochybení při opakované preskripci.
• 61 seniorů potřebuje pomoc při elektronickém objednávání se na kontrolu k lékaři specialistovi.

Zdravotní gramotnost úzce souvisí i se způsobem získání informací o přípravku/lécích. Nejvíce otázek jsme proto orientovali na podávání informací ze strany zdravotnických pracovníků, vlastní aktivity, jako je informování se o léčivech, způsob získávání znalostí. Zjistili jsme, že:

• Senioři nejčastěji získávají informace od lékaře (obecného, ​​specialisty, geriatra), týkající se užívání léku, jeho účinku nebo nežádoucích projevů. Při ústním podání si však nepamatují všechny informace, někdy potřebují přítomnost rodinného příslušníka-dcery, syna, nevěsty.
• Senioři se cítí jistěji, když mají údaje o přípravku napsané nebo mají seznam léků, rozpis užití.
• Čtení příbalového letáku k novému léku ovlivňuje rozsah textu a soupis nežádoucích účinků léčiv. Nerozumí odborným termínům.
• Informace získávají iz letáků v lékárně, všímají si reklam v časopisech a televizí.
• Někdy vyhledávají informace na internetu.
• Ženy se více zajímaly o informace v souvislosti s možnostmi léčby vlastního nebo manželova chorobného stavu.

Tabulka 8 uvádí odpovědi týkající se zájmu seniorů o získání informací.

Tab.8 Zájem o informace k farmakoterapii

Podle uvedených čísel můžeme konstatovat, že téměř polovina 48 % respondentů má velký zájem o informace. Ale naopak 31% zájem o informace nemá. Tento údaj má negativní dopad na spolupráci při léčbě a realizaci racionální farmakoterapie.

Výsledky metody pozorování

Účastnické pozorování nám zároveň pomohlo získat komplexní přehled o faktorech ohrožujících racionální farmakoterapii, podle předchozího výzkumu (Zrubáková, Krajčík, 2016) k nejčastějším patří:

• nízká úroveň sociálních vztahů, nevhodná úprava domácího prostředí,
• nesprávné uskladnění léků (Tab.9), nevhodné léky v lékárničce, preexpirované a nadbytečné léky,
• problémy při užívání léků, chyby při přípravě léků,
• nepoužívání pomůcek, které předcházejí lékovým chybám.

Tab. 9 Chyby při uskladnění léků

O úrovni zdravotní gramotnosti při farmakoterapii nám napovídají i výsledky z tabulky 9. Pokud senior/uživatel léku, nemá komplexní informace o léčivu, k nimž patří i způsob uložení, může jej nevhodným umístěním znehodnotit. Při objektivizování údajů jsme dále zjistili, že se senioři dopustili těchto chyb:

• masti a čípky nebyly uskladněny v chladničce,
• léky byly vystaveny přímému slunečnímu světlu,
• teplota v pokoji byla více než 25 stupňů Celsia (při návštěvě domácnosti v letních měsících).

Pozitivní bylo zjištění, že ani v jedné domácnosti se senioři „nezásobovali“ léky. Předepsané léky měly jen maximálně po dvou baleních. V lékárničce však často měli nadbytek analgetik, léků proti zácpě a nevhodné doplňky výživy. Rovněž senioři minimálně používali pomůcky usnadňující podávání léků - dávkovač, lahvičku, elektronický dávkovač léku. Vůbec nevyužívají možnosti přidávat léky, upozornění na užití, přes aplikaci mobilního telefonu.

Diskuse

Domácí prostředí je podle zásad moderní geriatrie ideálním prostředím pro seniora, ale zároveň je spojováno také s určitým rizikem. Jak jsme při zpracování výsledků výzkumu zjistili, je vysoce rizikové při realizaci racionální farmakoterapie. Důvodem mohou být změny vyplývající z procesu stárnutí, ale také horší dostupnost zdravotní péče. Staří lidé mají problém s návštěvou zdravotnického zařízení, odborné ambulance, v komunitní péči je ve velmi malé míře dostupná asistence zdravotnického personálu (především sester ADOS) při podávání léků. „To má vliv na dvě skutečnosti: na pravidelnou kontrolu užívání léků a na podávání léků složitějších než tabletkových formách“ (Krajčík, Dúbrava, Bartošovič, Mikus a kol., 2022).

Při analýze výsledků výzkumu můžeme konstatovat, že jsme identifikovali řadu problémů- velký počet léků, výskyt polyfarmace, polypragmazie, problémy související s užíváním léků, non-comliance, nezájem pacientů a problémy týkající se poskytovatelů péče. Spolupráci a zároveň i úroveň zdravotní gramotnosti ovlivňovat zdravotní problémy, zdravotní stav a plnění doporučení lékaře, sestry a ostatních členů týmu. I v odborné literatuře se uvádí...charakteristické znaky compliance ve vyšším věku spočívají zejména v tom, že senior má velký zájem o své zdraví, léčbu a jeho ochota ke spolupráci s lékařem je vysoká, asi 70% nemocných je ochotno přesně dodržet léčbu, a většina seniorů je kompetentních k racionální spolupráci při léčbě 30 . Podle aktuální studie Green (2022) úroveň zdravotní gramotnosti souvisí se zdravotním stavem, vzděláním a osobnostními charakteristikami seniorů. Účastníci s vynikajícím zdravotním stavem uváděli vyšší úroveň informovanosti o zdrojích a vnímané účinnosti léčby než účastníci se špatným nebo dobrým zdravotním stavem. Kromě toho účastníci s vysokoškolským vzděláním rozumějí online informacím lépe než účastníci se středoškolským vzděláním. Dimenze zdravotní gramotnosti ovlivnily osobní znalosti o zdraví účastníků.

Závěr

Zdravotní gramotnost je více než výchova ke zdraví, je dosažena metodami, které jsou nad rámec pasivního přijímání informací protože zahrnuje interakce, participace a kritické analýzy (Čakloš, Bříková, 2020). V případě farmakologické léčby má význam pro eliminaci chyb a výskyt nežádoucích účinků a lékových interakcí. Zdravotní gramotnost by mohla být jedním ze způsobů jak předcházet zdravotním problémům, chránit tak zdraví a eliminovat polypragmasii, ale i řešit nečekané situace nebo problémy, které se dotýkají stavu a léčby seniora/geriatrického pacienta především v komunitní péči.

Autorka: PhDr. Kateřina Zrubáková, PhD. Fakulta zdravotnictví KU Ružomberok

Literatura

BARTOŠOVIČ, I. a kol. 2023. Porovnání polyfarmace a farmakoterapie u seniorů v sociálních institucích v letech 2001 a 2019. In Vnitřní lékařství. Roč. 2, s. 1 5-9. DOI: 10.36290/vnl.2023.022

BEŇADIKOVÁ, D., BÓRIKOVÁ, I. 2020. Sociodemografické charakteristiky seniorské populace a jejich vliv na úroveň zdravotní gramotnosti: literární přehled. In Praktický lékař. čj. 3., s. 113-117. ISSN 0032-6739.

ČAKLOŠ, M., BÓRIKOVÁ, I. 2020. Zdravotní gramotnost pacientů s onkologickým onemocněním: literární přehledová studie. In Onkologie. Roč. 14, čj. 5; 246-250. ISSN 1336-8176

DÚBRAVA, M. 2006. Účinná a bezpečná farmakoterapie seniorů. In Via pract. Roč. 3, čj. 7/8, s. 1 327-332. ISSN1339-424X

GREEN, G., 2022. Senioři' eHealth literacy, zdravotní a vzdělávací stav a osobní zdraví knowledge. In Digital Health. Dostupné na internetu: https://doi.org/10.1177/20552076221089803

HUNG, CH. Et al. 2018. Impact of Health Literacy on Frailty among Community-Dwelling Seniors. V Journal of Clinical Medicine. Vol. 7, I. 12, article number 481. doi: 10.3390/jcm7120481

KRAJČÍK, Š., DÚBRAVA, M., BARTOŠOVIČ, I., MIKUS, P. 2022. Geriatrie. 2. vyd. Bratislava: Herba, 568s. ISBN 978-80-8229-020-5.

MAGERČIAKOVÁ, M. 2022. Edukace v profesi zdravotnického pracovníka. Ružomberok: Verbum. 187 s. ISBN 978-80-561-0949-6

MRÁZOVÁ, M., MRÁZ, M. 2022. Zdravotní gramotnost jako klíčový determinant zdraví v prevenci obezity/diabezity. In Via practica. Roč. 19, čj. 1, s. 1 6-9. ISSN 1339-424X

NOVYSEDLÁKOVÁ, M., HUDÁKOVÁ, Z. 2012. Zdravotní gramotnost pacienta jako edukační problém. In Quo vadis zdravotnictví [elektronický dokument] : sborník příspěvků z vědecko - odborné konference s mezinárodní účastí. Ed. DERŇAROVÁ, Ľ. a kol. Prešov: Prešovská univerzita v Prešově, ISBN 978-80-555-0698-2, str. 416-421 SURI, VR et al. 2014. Health Information Literacy of Senior Citizens - A Review. In information literacy: lifelong learning and digital citizenship v 21. století. Vol. 492. p. 128-137.

SEDOVA, L. et al. 2016. Vybrány aspekty zdravotní literacy mezi staršími. In Neuro Endocrinology Letters. Vol. 37, Suppl.2, p. 11-17. ISSN 0172-780X.

ZRUBÁKOVÁ, K., KRAJČÍK, Š. a kol. 2016. Farmakoterapie v geriatrii. Praha: Grada. 224s. ISBN 978-80-2475-229-7.

ZRUBAKOVA, K., BARTOŠOVIČ, I. a kol. 2019. Nefarmakologická léčba v geriatrii. Praha: Grada.176 s. ISBN 978-80-2712-207-3.