Úvod

Chování každého zdravotníka by mělo vycházet ze základních principů etiky, kterým dominuje snaha jednat vždy v nejlepším zájmu pacienta. Prudký rozvoj medicíny, techniky a farmakologie však pozměnil náhled na tuto snahu, což má negativní dopad při poskytování péče o chronicky nemocné a geriatrické pacienty (Masár, Fedorová, Hudáčková, 2014). V péči o seniory může vzniknout mnoho etických problémů. Nejčastěji souvisí s etickými principy a podceňováním seniorů z hlediska věku (ageismus). K důležitým etickým otázkám patří zbavení svéprávnosti u pacientů s poruchami kognitivních funkcí nebo péče o umírajícího seniora, především v ústavním zařízení (Poledníková, 2013).

Cíle pro etické poskytování zdravotní péče seniorům jsou rovnost při diagnostice a léčbě, dostupnost odborné péče, zajistit autonomnost seniora, právo na důstojnou smrt. Cíle pomáhají dosáhnout zásady přístupu k seniorovi při léčbě, které by měli zdravotničtí pracovníci dodržovat. K zásadám patří:

  • péče o seniora/geriatrického pacienta povýšit na prvořadý zájem,- jednat zdvořile a ohleduplně,
  • respektovat důstojnost a soukromí,
  • poslouchat seniora/geriatrického pacienta a respektovat jeho názory,
  • poskytnout informace ve srozumitelné formě,
  • respektovat právo spolurozhodovat o léčbě,
  • zvyšovat své profesionální znalosti a schopnosti,
  • trvat na tom, aby předsudky neovlivnily zdravotní péči,
  • vyvarovat se zneužití pozice zdravotníka,
  • pracovat ve prospěch seniora/geriatrického pacienta (Nemčeková, 2008, Krajčík, 2014).

Základní etické principy a geriatrický pacient

K základním etickým principům patří beneficience, nonmaleficience, autonomie a spravedlnost. U seniorů iv součinnosti s jejich specifičností související s léčbou, průběhem onemocnění a změnami v procesu stárnutí může být jejich dodržování problematické.

  1. Beneficience/prospěšnost (salus aegroti suprema lex). K synonymům patří ochrana života (prevence, záchrana), obnova zdraví (léčba, péče), zlepšování kvality života, úleva od utrpení a bolesti. V praxi to značí, že lékař i sestra musí jednat ve prospěch pacienta a hledat pro něj nejlepší postup léčby, nejlepší řešení péče (Nemčeková, 2008). Nejčastější problémy s nedodržením principu souvisejí s farmakologickou léčbou. Senior má předepsaný lék vzhledem k onemocnění, ne na věk, lék je nevhodný pro seniora, má nesprávné dávkování a vzhledem k polyfarmaci roste i riziko lékových interakcí. Druhým vážným problémem jsou nedostatečné léčebné strategie především v terapii onkologického onemocnění. Nestandardní přístup k léčbě malignit má za následek zvýšení mortality seniorů. Výsledky klinických studií potvrzují nedostatečné léčebné aktivity pro starší pacienty. Léčba geriatrických onkologických pacientů by proto měla začít odhadem délky života, hodnocením celkového stavu a diskusí o jejích benefitech a rizicích (Wagnerová, 2020). Beneficience se často neakceptuje při péči o terminálně nemocné v ústavních zařízeních. Zde se setkáváme s etickými dilematy z jaké péče bude mít terminálně nemocný senior prospěch a z jaké ne. Nejčastěji jde o podávání umělé enterální výživy a tekutin (St Ledger, et al 2021).
  2. Nonmaleficience - nikdy neškodit (primum non nocere), nevytváření rizik, minimalizování možných rizik. Neuškodit po fyzické, psychické, sociální (sociálně-kulturní) a spirituální stránce lidské bytosti. V péči o seniory to znamená zvážit škodlivé následky, které by mohlo mít jednání zdravotnických pracovníků ve vztahu k pacientovi. Seniorům škodí velký počet léčiv, rizikoví jsou i křehcí senioři a mnohdy může škodit i nevhodná komunikace. Při komunikaci vedené nevhodným způsobem, je narušena potřeba sebevyjádření a seberozvoje seniorů. Nevhodným způsobem interakce je komunikační invaze a deprivace. Při komunikační invazi se seniorovi vnucuje něco, co nechce a nežádá si. Při komunikační deprivaci není vyhověno seniorovi, aby mohl komunikovat (Čižmárikova,2019).
  3. Autonomie (voluntas aegroty suprema lex) - pacient má právo na sebeurčení, může zasahovat do procesu léčby. Informované a svobodné rozhodnutí, spoluúčast na rozhodovacích procesech (Informovaný souhlas / informované odmítnutí). U seniorů je důležité správné posouzení stupně schopnosti nebo neschopnosti v rozhodování. Pacient by měl pochopit, rozlišit, zvážit všechny možné alternativy, mít přiměřenou úroveň přijímat informace, svobodně se rozhodnout bez vnějšího nátlaku nebo přinucení. Má právo na rozhodnutí o budoucí péči (Kutnohorská, 2007). Respektování přání pacienta. Při ústavní léčbě právo na informace a přiměřený přístup, vysvětlení průběhu intervenci, informovat o právech a povinnostech během hospitalizace. V praxi se však setkávám s tím, že senior nemůže zasahovat do procesu léčby, není dostatečně informován. Problémem je i akceptování rozhodnutí pacienta v paliativní péči. Lékař musí být připraven poslouchat a pacient mluvit o svých pocitech, touhách důvodech svého rozhodnutí. Na druhé straně, pacient by se měl mít možnost zamyslet se nad tím, zda jeho rozhodnutí v terminálním stadiu jsou kompatibilní s jeho životním postojem, nebo zda jsou jeho rozhodnutí ovlivňována strachem a tudíž je lze nazvat neautentickými - zde mu může být nápomocná rodina, blízcí lidé (Podgorica, 2020).
  4. Spravedlnost (iustitia) – nediskriminovat, spravedlnost v rozdělování nedostatkových materiálů, komu bude poskytnut zvláštní druh léčby (Németh, 2009; Krajčík, 2014). Podcenění v souvislosti s věkem a zdravotním stavem (Rosin, Dijk, 2005). Častokrát se může jednat o projevy ageismu ze strany zdravotnických pracovníků (Nemčeková, 2008; Šoltés, Pullmann, 2008). Kontraindikace některých výkonů vzhledem k věku. Ve stáří a křehkosti nesmí být omezena dostupnost zdravotní péče včetně lékařské. Věk není kritériem změny medicínského přístupu (Wagnerova, 2020, s. 420).

Akceptace základních etických principů v péči o seniory - výsledky smíšeného výzkumu

Výzkum probíhal během roku 2020 a prvního pololetí 2021. Na začátku výzkumu jsme realizovali pilotní studii na vybraných odděleních a klinikách v Ústřední vojenské nemocnici SNP Ružomberok-FN. Následně jsme průběžně analyzovali dokumenty (výzkumné studie a přehledové práce) získané ve vědeckých databázích.

Hlavním cílem výzkumu bylo zjistit jak se v praxi dodržují základní etické principy při péči o seniory.

Dílčí cíle:

  1. Zjistit ve které oblasti péče o seniora bývají etické principy nejčastěji porušovány.
  2. Zjistit jaké etické problémy se při péči o seniory nejčastěji vyskytují.
  3. Zjistit jak ovlivňuje současná situace ve zdravotnictví na dodržování etických principů.

Výzkumné metody

Hlavní metodou bylo narrative review, při kterém jsme v průběhu roku analyzovali dokumenty. Zaměřili jsme se na výzkumné zprávy, vědecké články, které byly dostupné v databázích Scopus, Web of Science, PubMed Central a publikovány v letech 2005-2021. Dokumenty jsme vybírali po zadání klíčových slov- elderly.

Doplňující metodou byl dotazník vlastní konstrukce. Dotazník byl administrován v měsících leden, únor 2020 a byl součástí pilotní studie.

Výzkumný soubor

Při pilotní studii byly výzkumným souborem sestry, které poskytovaly ošetřovatelskou péči seniorům. Byly to sestry pracující na Klinice vnitřního lékařství, neurologické klinice, Klinice radiační a klinické onkologie a doléčovacím oddělení. Inkluzivním kritériem zařazení byla ochota vyplnit dotazník, zkušenost s péčí o seniory a geriatrické pacienty, znalosti z ošetřovatelské etiky. Celkem se do studie zapojilo 60 sester (57 žen a 3 muži). Průměrný věk sester byl 33 let. Výzkumný soubor v narrative review byly dokumenty získané pomocí klíčových slov. Celkem jsme pracovali se 116 vědeckými studiemi.

Výsledky

Jako první prezentujeme výsledky pilotní studie. V jednotlivých položkách dotazníku jsme zjišťovali údaje, které nám pomohly při vyhodnocení cílů. Otázky byly rozděleny do tří oblastí: 1. výskyt etických problémů v péči o seniory, 2. akceptování etických principů a 3. výskyt věkové diskriminace v ústavních zařízeních.

Oblast 1 V oblasti 1 byly otázky zaměřeny na nejčastější etické problémy, jejich četnost výskytu a identifikování zdravotnických pracovníků, jejichž intervencemi a postojem nejčastěji vzniknou.

V tabulce 1 uvádíme výsledky, které jsme získali z odpovědí sester na otázku: S jakými etickými problémy, které ovlivňují péči o seniory se setkáváte na klinice/oddělení kde pracujete?

Tab. 1 Výskyt etických problémů ovlivňujících péči o seniory

U této položky sestry označily několik alternativ. Alternativa s největším počtem označení (55) byla číslo 6 nevhodné oslovování seniorů. Z dalších nejčastěji se objevujících etických problémů byla kontraindikace některých výkonů - 50 sester. 45 sester uvedlo jako etický problém neadekvátní kompetentnost rozhodování se.

U položky zaměřené na výskyt problémů, sestry uvedly frekvenci výskytu minimálně jednou týdně.

Na otázku: Kdo z kategorie zdravotnických pracovníků nejčastěji porušuje etické principy, sestry odpověděly, že nejčastěji jsou to sanitáři a zdravotničtí asistenti. Odpovědi v číslech uvádí tabulka 2.

Tab.2 Kategorie zdravotnických pracovníků a porušení etických principů

Oblast 2 Druhá oblast byla zaměřena na etické principy. Sem jsme zařadili otázky, které se týkaly etických principů obecně, ale zjišťovali jsme i příčiny jejich narušení.

Po vyhodnocení této oblasti a jednotlivých položek jsme zjistili, že sestry i jiní zdravotničtí pracovníci mají znalosti o základních etických principech, vědí o jejich odlišnostech při poskytování individuální péče seniorům, ale také konstatovali, že bývají poměrně často narušovány- Tabulka 3.

Tab. 3 Narušení etických principů

Jak z Tabulky 3 vyplývá ve zkoumaných zařízeních nejčastěji dochází k narušení principu spravedlnosti-43 respondentů a autonomie, kterou označilo 17 sester. Pouze 3 uvedli, že na jejich pracovišti byl narušen princip neuškodit.

Oblast 3 Věková diskriminace může být také jednou z příčin porušení etických principů, proto byla poslední oblast zaměřena na výskyt ageismu a jeho forem v ústavních zařízeních. V otázkách jsme se zaměřili na výskyt věkové diskriminace a jednotlivé formy ageismu. Zjistili jsme, že jen 8 sester si myslí, že zdravotničtí pracovníci mají negativní postoj ke starším lidem a podceňují je z hlediska věku. Stejně pozitivně uváděly (až 57 sester), že senioři mají poskytovanou adekvátní zdravotní péči. Při kontrolní otázce: Je podle Vás zdravotní péče poskytována stejnou měrou hospitalizovaným seniorům tak, jako pacientům nižšího věku?, uvedlo dokonce až 59 sester kladnou odpověď. Na otázku, zda nebyla poskytnuta léčebná péče seniorovi z hlediska jeho věku, podobně označili žádoucí odpověď. Jako důvod neposkytnutí péče nebo terapeutické intervence uvedli: přání geriatrického pacienta nebo jeho rodiny.

Výsledky narrative review

Jak jsme již v úvodu uvedli v průběhu let 2020-2021 jsme postupně analyzovali vědecké studie zaměřené na zkoumaný problém. Věnovali jsme se původním vědeckým pracím, observačním studiím, ale také přehledovým pracím. Výsledky jsme porovnávali z hlediska data publikování. Kdy jsme zjišťovali jaké problémy při dodržování etických principů se řešili v příslušných letech publikování- Tabulka 4.

Tab. 4 Nejčastěji neakceptované etické principy v publikovaných pracích

Jak z tabulky vyplývá, výsledky jsme hodnotili kvalitativně. V dokumentech jsme se zaměřili na termín etický princip a jeho nedodržení v klinické praxi. Nejvíce vědeckých výstupů bylo věnováno narušení autonomie geriatrického pacienta. Pak byly odlišnosti z hlediska období. V prvním období do roku 2010 se věnovaly studie i principu neuškodit. Ve druhém období se studie věnovaly prospěšnosti léčby u geriatrických pacientů. V posledním období a především práce z let 2020-2021 byly zaměřeny na akceptování principu spravedlnosti a to především při léčbě seniorů s COVID 19.

Při práci s dokumenty jsme také porovnávali, ve které oblasti nebo při jakém typu péče nejčastěji bývá problém s akceptováním etických principů nebo vznikají etická dilemata.

Nejvíce publikaci, kde se zvažoval přínos péče ve prospěch geriatrického pacienta bylo tematicky zaměřeno na závěr života, terminální péči. Byly to dilemata léčby - aplikace výživy, hydratace, opiátů. Autoři se zaměřovali na důstojnost a prospěšnost péče, resuscitaci nebo rozhodnutí pacienta o neresuscitování a invazivní výkony.

Druhou významnou oblastí byly kompetence a posouzení kompetenci v rozhodování o léčbě u gerontopsychiatrického pacienta- svéprávnost, informovaný souhlas, porozumění informacím.

Mezi další témata patřila farmakologická léčba, poskytování diagnostických a terapeutických intervenci seniorům, dlouhodobá péče, geriatrická křehkost a ageismus. V tabulce 5 jsou jednotlivá témata, která byla nejčastěji předmětem výzkumu a metaanalýz. Uvedené jsou od nejvíce zpracovaných a popisovaných až po nejméně zpracované oblasti.

Tab. 5 Oblasti léčby nebo péče, u kterých jsou neakceptovány etické principy

Diskuse

Při péči o seniory vzniká a je přítomno mnoho etických problémů, které mohou ovlivňovat, narušovat a určitým způsobem i ztěžovat péči o seniory. K nejčastěji vyskytujícím patří: narušená kompetentnost rozhodování, kontraindikace některých výkonů vzhledem k věku, nerespektování vůle pacienta, předsudky vůči seniorům, rozpor ve vynakládání finančních prostředků na léčbu vzhledem k věku, ztráta identity a individuality starého člověka v ústavní léčbě (Poledníková, 12). Eliminovat uvedené skutečnosti pomáhá, pokud zdravotničtí pracovníci nezapomenou na humánní přístup, respektování důstojnosti pacienta a dodržují základní etické principy (Podgorica, 2020; Tampi, 2018; Tokovská, 2010).

I hlavním cílem realizovaného výzkumu bylo zjistit jak se v praxi dodržují základní etické principy při péči o seniory. Pomocí metodologické triangulace jsme analyzovali získané výsledky. Při vyhodnocení pilotní studie jsme zjistili, že v ústavní péči se nejčastěji nedodržuje princip spravedlnosti a autonomie. Podle výsledků narrative review to byl především princip autonomie a následně to byl princip spravedlnosti a neuškodit. Princip autonomie a jeho narušení je ve vědecké literatuře spojován s tématem péče na konci života a péče o pacienty s poruchami kognitivních funkcí. Ve studii Martinéz et al (2020) je uvedeno, že pro autonomii terminálně nemocného seniora a jeho rodinných příslušníků jsou důležité komplexně zpracované směrnice, ale i péče zaměřená na individuální potřeby seniora. Rees, King, Schmitz (2009) doporučují mít dostatek zdrojů (materiálních, finančních), rozvíjet etickou výchovu zaměstnanců a mít prostor pro etickou diskusi jednotlivých členů multidisciplinárního týmu.

Kvantitativní a kvalitativní analýzou jsme získali odpovědi i na dílčí cíle. Prvním dílčím cílem bylo zjistit, ve které oblasti péče o seniora bývají etické principy nejčastěji porušovány. Pilotní studií jsme se snažili zjistit oblasti narušení etických principů v ústavní zdravotní péči. V klinikách, které poskytovaly akutní péči, to bylo hlavně realizování diagnostických a terapeutických intervencí. Na oddělení subakutní péče, nadměrná péče o umírající. V původních vědeckých pracích a metaanalýzách to byla oblast dlouhodobé péče, nejčastěji v domech ošetřovatelské péče a oblast péče o umírající. Bollig (2015) poukazoval, že v domech ošetřovatelské péče a při dlouhodobé péči je důležité zajistit, aby péče optimalizovala poměr rizika a přínosu ve všech intervencích s respektem vůči právu jednotlivce činit svobodná a autonomní rozhodnutí, ochranou soukromí a ochranou nejvíce ohrožených lidí a zajištění rovnocenné distribuce zdrojů. Při dlouhodobé péči v domácím prostředí je nezbytná integrovaná péče. Protože pro osoby se zdravotním postižením, z hlediska snížené mobility a orientačních schopností, je poskytování zdravotní a sociální péče na jednom místě výhodou. Oddělení zdravotních, sociálních a jiných služeb, jejich umístění na různých místech, znevýhodňuje starší lidi a často je i nemožné, aby je navštěvovali, snižuje se kvalita péče.

Druhým cílem bylo zjistit, jaké etické problémy se při péči o seniory nejčastěji vyskytují. Z odpovědí sester vyplynulo, že jsou spojeny s nevhodnou sociální komunikací - například nevhodné oslovování seniorů. Z dalších nejčastěji se objevujících etických problémů to byla kontraindikace některých výkonů a neadekvátní kompetentnost rozhodování. Ve vědeckých studiích to byly předsudky vůči seniorům, ageismus. Hlavní etické problémy souvisely s autonomií starších lidí, respektem k jejich potřebám, přáním a hodnotám a respektem k jejich rozhodování. Týkaly se práv pacientů, práv starších osob, používání předběžných směrnic, etických dilem léčby, výživy a autonomie. Podle Tokovské (2011) personál v zařízeních dlouhodobé péče, kvůli problémům s finančním ohodnocením, nízkým sociálním statusem, přetížeností ... "zapomíná" ve své každodenní rutině na základní etické principy.

Posledním cílem bylo zjistit, jak ovlivňuje současná situace ve zdravotnictví na dodržování etických principů. Odpovědi jsme získali jen kvalitativní analýzou studií, které byly publikovány v období 2016 až 2021. Nejvíce se věnovaly etickým principům při péči o dlouhověkých a specifickým problémům v péči o terminálně nemocného seniora. Šlo například o otázky náhradního rozhodování, stažení a zadržení intervencí, použití kardiopulmonální resuscitace a příkazů neresuscitovat, reagování na žádosti o intervenci, přidělování zdrojů zdravotní péče. Kritickým prvkem etické péče bylo uznání a jednání podle přání staršího jedince. V publikacích z roku 2020 a 2021 se několik studií věnovalo uplatňování etických principů při léčbě seniorů s COVID 19. Bylo v nich uvedeno, že v případě lidí, kteří již mají COVID-19, mohou zdravotničtí pracovníci upřednostnit ty, u kterých je pravděpodobné, že přežijí. Samotné rozhodování na základě chronologického věku však není opodstatněné; kromě věku je třeba brát v úvahu i další aspekty, které určují teoretickou délku života. I Martinéz et al (2020) uvádí, že pro klinickou praxi je nezbytné správné individualizované stanovení priorit při přidělování omezených zdrojů. Diskriminace na základě pohlaví, rasy nebo věku však nemá při určování priorit žádnou úlohu, pokud to není jednoznačně odůvodněno.

Závěr

Zdravotní péče nepředstavuje jen určité výkony a léčebné metody, ale také přístup zdravotnického personálu, který má nemalou zásluhu na tom, jak se pacient cítí, co přežívá a jak se jeho zdravotní stav vyvíjí. Kvalita péče a zajištění přiměřené kvality života pacienta ve vyšším věku úzce souvisí s dodržováním základních etických principů. Přesvědčili jsme se o tom i při realizaci výzkumu. Po vyhodnocení pilotní studie jsme zjistili, že etické problémy se poměrně často objevují v souvislosti s péčí o seniory. Zdravotnický personál porušuje etické principy, hlavně princip autonomie a spravedlnosti. Proto je velmi důležité se zamyslet nad příčinami vzniku těchto problémů a včas realizovat přiměřená opatření. Změna může nastat, pokud budou mít zdravotničtí pracovníci adekvátní počet pacientů, materiální, přístrojové vybavení, čas na přiměřenou komunikaci se seniorem a rodinným příslušníkem.

Autorky: PhDr. Kateřina Zrubáková, PhD., PhDr. Maria Lehotská, PhD., Bc. Viktorie Belancová Fakulta zdravotnictví, Katolická Univerzita Ružomberok

Literatura

BOLLIG, Georg at al, 2015. Ethical challenges in nursing homes – staff's názory a zkušenosti s systematickými etickým setkáním s participací of residents’ relatives. In Caring Sciences, Vol. 29, n. 4, p.810-823. ISSN 1792-037X. BUŽGOVÁ, Radka. 2008. Etika ve zdravotnictví. Ostrava: Ostravská univerzita. ISBN 978-80-7368-501-0. KRAJČÍK, Štefan, 2014. Poznámky k etice zdravotní péče o seniory. In Geriatrie. Roč. 20, čj. 2, s. 1 22-25. ISSN 1335–1850. MARTÍNEZ-SELLÉS, David, MARTÍNEZ-SELLÉS, Helena, MARTÍNEZ-SELLÉS, Manuel, 2020. Ethical Issues in Decision-making Reagding the Elderly Affected by Coronavirus Disease 2019: An Expert Opinion. In ECR. Vol. 15. Dostupné na internetu: https://www.ecrjournal.com/articles/Ethical-Issues-Elderly-Affected-By-Coronavirus-2019 MASÁŘ, Oto, FEDOROVÁ, Kateřina, HUDÁČKOVÁ, Andrea, 2014. Etické a právní problémy v geriatrii spojené s přáním DNR - Do Not Resuscitat. In Geriatrie. Roč. 20, čj. 2, s. 1 37-42. ISSN 1335–1850. PODGORICA, Nertila et al, 2020. A systematický revize etického a zákonného řešení v elder care. In Nursing Ethics. Dostupné na internetu: https://doi.org/10.1177%2F0969733020921488 POLEDNÍKOVÁ, Ľubica a kol. 2013. Ošetřovatelský proces v geriatrickém ošetřovatelství. Martin: Osvěta. ISBN 978-80-8063-410-0. REES, Jenny, KING, Lindy, SCHMITZ, Karl, 2009. Zdravotní sestry Perceptions of Ethical Issues in the Care of Older People. In Nursing Ethics. Vol. 16, n. 4, p. 436-452. ISSN 1477-0989. ROSIN, I, DIJK, Yvan, 2005. Subtle etického dilematu v geriatrickém řízení a klinickém výzkumu. V Journal of Medical Ethics, Vol. 31, n.6. Dostupné na internetu: https://jme.bmj.com/content/31/6/355 St LEDGER, U.et al. 2021. Morální distress in end-of-life decisions: A qualitative study of intensive care physicians. V Journal of Critical Care. Vol. 62, n. 4, p. 185-189. ISSN 0883-9441. ŠOLTÉS, Ladislav, PULLMANN, Rudolf. a kol. 2008. Vybrané kapitoly z medicínské etiky. Martin: Osvěta. ISBN 978-80-8063-287-8. TOSATO, M. et al, 2021. Say ninetynine": je to never too late to recover from covid-19. In Journal of Frailty & Aging. Vol. 10, n. 1, p. 70-71. DOI 10.14283/jfa.2020.41 TAMPI, Rojesh et al. 2018. Ethical, Legal a Forensic Issues in Geriatric Psychiatry. In Current Psychiatry Reports. Dostupné na internetu: ttps://www.diamondhealth.com/sites/default/files/9ecfe39d6903fd7e224f924c3d1ffb70 Ethical Legal and Forensic Issues in Geriatric Psychiatry.pdf TOKOVSKA, Miroslava, 2011. Etické aspekty institucionální péče o seniory. In Prohuman [online]. Dostupné na internetu: https://www.prohuman.sk/socialna-praca/eticke-aspekty-institucionalnej-starostlivosti-o-seniorov WAGNEROVÁ, M., 2020. Biologická léčba u seniorů. In Onkologie. Roč. 4, čj. 1, s. 1 24-27. ISBN 1802-4475.