Вступ

Поведінка кожного медичного працівника повинна ґрунтуватися на основних принципах етики, серед яких домінує прагнення завжди діяти в найкращих інтересах пацієнта. Проте стрімкий розвиток медицини, техніки та фармакології змінив погляд на це прагнення, що має негативний вплив при наданні допомоги хронічно хворим та геріатричним пацієнтам (Masár, Fedorová, Hudáčková, 2014). У догляді за людьми похилого віку може виникнути багато етичних проблем. Найчастіше вони пов'язані з етичними принципами та недооцінюванням людей похилого віку з огляду на вік (ейджизм). До важливих етичних питань належить позбавлення дієздатності у пацієнтів з порушеннями когнітивних функцій або догляд за вмираючою людиною похилого віку, насамперед у стаціонарному закладі (Poledníková, 2013).

Цілями етичного надання медичної допомоги людям похилого віку є рівність у діагностиці та лікуванні, доступність фахової допомоги, забезпечення автономності людини похилого віку, право на гідну смерть. Цілі допомагають досягти принципи підходу до людини похилого віку під час лікування, яких повинні дотримуватися медичні працівники. До принципів належать:

  • догляд за людиною похилого віку/геріатричним пацієнтом зробити першочерговим інтересом,
  • діяти ввічливо та уважно,
  • поважати гідність і приватність,
  • слухати людину похилого віку/геріатричного пацієнта та поважати його думки,
  • надавати інформацію у зрозумілій формі,
  • поважати право спільно приймати рішення щодо лікування,
  • підвищувати свої професійні знання та навички,
  • наполягати на тому, щоб упередження не впливали на медичну допомогу,
  • уникати зловживання позицією медичного працівника,
  • працювати на користь людини похилого віку/геріатричного пацієнта (Nemčeková, 2008, Krajčík, 2014).

Основні етичні принципи та геріатричний пацієнт

До основних етичних принципів належать благодіяння, непричинення шкоди, автономія та справедливість. У людей похилого віку, також у поєднанні з їхньою специфікою, пов'язаною з лікуванням, перебігом захворювань та змінами в процесі старіння, їх дотримання може бути проблематичним.

  1. Благодіяння/корисність (salus aegroti suprema lex). До синонімів належить захист життя (профілактика, порятунок), відновлення здоров'я (лікування, догляд), покращення якості життя, полегшення страждань і болю. На практиці це означає, що лікар і медсестра повинні діяти на користь пацієнта і шукати для нього найкращий порядок лікування, найкраще рішення щодо догляду (Nemčeková, 2008). Найчастіші проблеми з недотриманням принципу пов'язані з фармакологічним лікуванням. Людині похилого віку призначають ліки з огляду на захворювання, а не на вік; ліки є невідповідними для людини похилого віку, мають неправильне дозування, і з огляду на поліпрагмазію зростає також ризик лікарських взаємодій. Другою серйозною проблемою є недостатні лікувальні стратегії, насамперед у терапії онкологічних захворювань. Нестандартний підхід до лікування злоякісних новоутворень призводить до підвищення смертності серед людей похилого віку. Результати клінічних досліджень підтверджують недостатні лікувальні заходи для літніх пацієнтів. Лікування геріатричних онкологічних пацієнтів тому слід починати з оцінки тривалості життя, оцінки загального стану та дискусії про його переваги та ризики (Wagnerová, 2020). Благодіяння часто не приймається при догляді за термінально хворими в стаціонарних закладах. Тут ми стикаємося з етичними дилемами: від якого догляду термінально хвора людина похилого віку отримає користь, а від якого ні. Найчастіше йдеться про введення штучного ентерального харчування та рідин (St Ledger, et al 2021).
  2. Непричинення шкоди — ніколи не шкодити (primum non nocere), нестворення ризиків, мінімізація можливих ризиків. Не зашкодити у фізичному, психічному, соціальному (соціокультурному) та духовному аспектах людської істоти. У догляді за людьми похилого віку це означає зважити шкідливі наслідки, які могли б мати дії медичних працівників стосовно пацієнта. Людям похилого віку шкодить велика кількість ліків, ризикованими є також крихкі люди похилого віку, і часто може шкодити також невідповідна комунікація. При комунікації, що ведеться невідповідним способом, порушується потреба самовираження та саморозвитку людей похилого віку. Невідповідним способом взаємодії є комунікаційна інвазія та депривація. При комунікаційній інвазії людині похилого віку нав'язується щось, чого вона не хоче і не просить. При комунікаційній депривації не задовольняється потреба людини похилого віку в комунікації (Čižmárikova, 2019).
  3. Автономія (voluntas aegroty suprema lex) — пацієнт має право на самовизначення, може втручатися в процес лікування. Поінформоване та вільне рішення, співучасть у процесах прийняття рішень (Інформована згода / інформована відмова). У людей похилого віку важливою є правильна оцінка ступеня здатності або нездатності до прийняття рішень. Пацієнт повинен зрозуміти, розрізнити, зважити всі можливі альтернативи, мати належний рівень сприйняття інформації, вільно прийняти рішення без зовнішнього тиску або примусу. Він має право на рішення щодо майбутнього догляду (Kutnohorská, 2007). Повага до бажання пацієнта. При стаціонарному лікуванні — право на інформацію та належний підхід, пояснення перебігу втручань, інформування про права та обов'язки під час госпіталізації. На практиці, однак, я стикаюся з тим, що людина похилого віку не може втручатися в процес лікування, не є достатньо поінформованою. Проблемою є також прийняття рішення пацієнта в паліативній допомозі. Лікар повинен бути готовий слухати, а пацієнт — розповідати про свої почуття, бажання, причини свого рішення. З іншого боку, пацієнт повинен мати можливість замислитися над тим, чи є його рішення в термінальній стадії сумісними з його життєвою позицією, або чи впливають на його рішення страх, і, отже, їх можна назвати неавтентичними — тут йому може допомогти родина, близькі люди (Podgorica, 2020).
  4. Справедливість (iustitia) — не дискримінувати, справедливість у розподілі дефіцитних матеріалів, кому буде надано особливий вид лікування (Németh, 2009; Krajčík, 2014). Недооцінювання у зв'язку з віком та станом здоров'я (Rosin, Dijk, 2005). Часто це можуть бути прояви ейджизму з боку медичних працівників (Nemčeková, 2008; Šoltés, Pullmann, 2008). Протипоказання деяких процедур з огляду на вік. У старості та крихкості не повинна бути обмежена доступність медичної допомоги, включаючи лікарську. Вік не є критерієм зміни медичного підходу (Wagnerova, 2020, с. 420).

Прийняття основних етичних принципів у догляді за людьми похилого віку — результати змішаного дослідження

Дослідження проводилося протягом 2020 року та першого півріччя 2021 року. На початку дослідження ми реалізували пілотне дослідження у вибраних відділеннях та клініках у Центральній військовій лікарні SNP Ružomberok- FN. Згодом ми постійно аналізували документи (дослідницькі статті та оглядові роботи), отримані в наукових базах даних.

Головною метою дослідження було з'ясувати, як на практиці дотримуються основних етичних принципів при догляді за людьми похилого віку.

Часткові цілі:

  1. З'ясувати, у якій сфері догляду за людиною похилого віку етичні принципи порушуються найчастіше.
  2. З'ясувати, які етичні проблеми найчастіше виникають при догляді за людьми похилого віку.
  3. З'ясувати, як впливає сучасна ситуація в охороні здоров'я на дотримання етичних принципів.

Дослідницькі методи

Основним методом був наративний огляд (narrative review), під час якого ми протягом року аналізували документи. Ми зосередилися на дослідницьких звітах та наукових статтях, які були доступні в базах даних Scopus, Web of Science, PubMed Central і опубліковані у 2005–2021 роках. Документи ми відбирали після введення ключових слів: ethical principles in geriatrics, ethical principles in the implementation of care for geriatric patients, ethical issues in the care of the elderly.

Додатковим методом було анкетування за власною конструкцією. Анкета була проведена у січні та лютому 2020 року і була частиною пілотного дослідження.

Дослідницька вибірка

У пілотному дослідженні дослідницькою вибіркою були медсестри, які надавали сестринський догляд людям похилого віку. Це були медсестри, які працюють на Клініці внутрішніх хвороб, неврологічній клініці, Клініці радіаційної та клінічної онкології та відділенні доліковування. Інклюзивним критерієм включення була готовність заповнити анкету, досвід догляду за людьми похилого віку та геріатричними пацієнтами, а також знання з сестринської етики. Загалом у дослідженні взяли участь 60 медсестер (57 жінок і 3 чоловіки). Середній вік медсестер становив 33 роки. Дослідницькою вибіркою в наративному огляді були документи, отримані за допомогою ключових слів. Загалом ми опрацювали 116 наукових досліджень.

Результати

Найперше ми презентуємо результати пілотного дослідження. В окремих пунктах анкети ми з’ясовували дані, які допомогли нам при оцінці цілей. Питання були розділені на три сфери: 1. виникнення етичних проблем у догляді за людьми похилого віку, 2. прийняття етичних принципів та 3. наявність вікової дискримінації в стаціонарних закладах.

Сфера 1 У сфері 1 питання були спрямовані на найчастіші етичні проблеми, частоту їх виникнення та ідентифікацію медичних працівників, чиїми втручаннями та ставленням вони найчастіше спричиняються.

У таблиці 1 ми наводимо результати, отримані з відповідей медсестер на запитання: З якими етичними проблемами, що впливають на догляд за людьми похилого віку, ви стикаєтеся на клініці/відділенні, де працюєте?

Табл. 1 Виникнення етичних проблем, що впливають на догляд за людьми похилого віку

У цьому пункті медсестри позначили кілька альтернатив. Альтернативою з найбільшою кількістю позначок (55) була номер 6 — неналежне звертання до людей похилого віку. Серед інших етичних проблем, що найчастіше з’являлися, була протипоказаність деяких процедур — 50 медсестер. 45 медсестер вказали як етичну проблему неадекватну компетентність у прийнятті рішень.

Щодо пункту, спрямованого на виникнення проблем, медсестри вказали частоту виникнення мінімум раз на тиждень.

На запитання: Хто з категорії медичних працівників найчастіше порушує етичні принципи, медсестри відповіли, що найчастіше це санітари та медичні асистенти. Відповіді в цифрах наводить таблиця 2.

Табл. 2 Категорії медичних працівників та порушення етичних принципів

Сфера 2 Друга сфера була спрямована на етичні принципи. Сюди ми включили питання, які стосувалися етичних принципів загалом, але ми також з’ясовували причини їх порушення.

Після оцінки цієї сфери та окремих пунктів ми виявили, що медсестри та інші медичні працівники мають знання про основні етичні принципи, знають про їхні відмінності при наданні індивідуального догляду людям похилого віку, але також констатували, що вони досить часто порушуються — Таблиця 3.

Табл. 3 Порушення етичних принципів

Як випливає з Таблиці 3, у досліджуваних закладах найчастіше відбувається порушення принципу справедливості — 43 респонденти, та автономії, яку позначили 17 медсестер. Лише 3 вказали, що на їхньому робочому місці був порушений принцип «не нашкодь».

Сфера 3 Вікова дискримінація також може бути однією з причин порушення етичних принципів, тому остання сфера була спрямована на наявність ейджизму та його форм у стаціонарних закладах. У питаннях ми зосередилися на наявності вікової дискримінації та окремих формах ейджизму. Ми з’ясували, що лише 8 медсестер вважають, що медичні працівники мають негативне ставлення до літніх людей і недооцінюють їх з огляду на вік. Так само позитивно вказували (аж 57 медсестер), що людям похилого віку надається адекватна медична допомога. При контрольному запитанні: Чи, на Вашу думку, медична допомога надається в однаковій мірі госпіталізованим людям похилого віку, як і пацієнтам молодшого віку?, вказали навіть 59 медсестер ствердну відповідь. На запитання, чи не була надана лікувальна допомога людині похилого віку з огляду на її вік, подібним чином позначили бажану відповідь. Як причину ненадання допомоги або терапевтичного втручання вказали: бажання геріатричного пацієнта або його родини.

Результати наративного огляду

Як ми вже зазначили у вступі, протягом 2020–2021 років ми поступово аналізували наукові дослідження, спрямовані на досліджувану проблему. Ми присвятили увагу оригінальним науковим працям, обсерваційним дослідженням, а також оглядовим працям. Результати ми порівнювали з огляду на дату публікації. Коли ми з’ясовували, які проблеми при дотриманні етичних принципів вирішувалися у відповідні роки публікації — Таблиця 4.

Табл. 4 Найчастіше неприйняті етичні принципи в опублікованих працях

Як випливає з таблиці, результати ми оцінювали якісно. У документах ми зосередилися на терміні «етичний принцип» та його недотриманні в клінічній практиці. Найбільше наукових результатів було присвячено порушенню автономії геріатричного пацієнта. Потім були відмінності з огляду на період. У першому періоді до 2010 року дослідження присвячувалися також принципу «не нашкодь». У другому періоді дослідження присвячувалися корисності лікування у геріатричних пацієнтів. В останньому періоді, і передусім праці 2020–2021 років, були спрямовані на прийняття принципу справедливості, і це передусім при лікуванні людей похилого віку з COVID 19.

При роботі з документами ми також порівнювали, у якій сфері або при якому типі догляду найчастіше виникає проблема з прийняттям етичних принципів або виникають етичні дилеми.

Найбільше публікацій, де зважувався внесок догляду на користь геріатричного пацієнта, було тематично спрямовано на кінець життя, термінальний догляд. Це були дилеми лікування — застосування харчування, гідратації, опіатів. Автори зосереджувалися на гідності та корисності догляду, реанімації або рішенні пацієнта про нереанімування та інвазивні процедури.

Другою важливою сферою були компетенції та оцінка компетенцій у прийнятті рішень про лікування у герontopsychiatrického (геріатричного психіатричного) пацієнта — дієздатність, інформована згода, розуміння інформації.

Серед інших тем була фармакологічна терапія, надання діагностичних та терапевтичних втручань людям похилого віку, довготривалий догляд, геріатрична крихкість та ейджизм. У таблиці 5 наведено окремі теми, які найчастіше були предметом дослідження та метааналізів. Вони наведені від найбільш опрацьованих та описаних до найменш опрацьованих сфер.

Табл. 5 Сфери лікування або догляду, при яких не приймаються етичні принципи

Дискусія

Під час догляду за людьми похилого віку виникає та присутня велика кількість етичних проблем, які можуть впливати, порушувати та певним чином ускладнювати догляд за літніми людьми. До найбільш поширених належать: порушена здатність до прийняття рішень, протипоказання до певних процедур з огляду на вік, ігнорування волі пацієнта, упередження щодо літніх людей, суперечності у витрачанні фінансових коштів на лікування з огляду на вік, втрата ідентичності та індивідуальності літньої людини під час стаціонарного лікування (Poledníková, 2013; Rapčíková, Janiczeková, 2018). Усуненню зазначених фактів сприяє те, коли медичні працівники не забувають про гуманний підхід, повагу до гідності пацієнта та дотримуються основних етичних принципів (Podgorica, 2020; Tampi, 2018; Tokovská, 2010).

Також головною метою проведеного дослідження було з’ясувати, як на практиці дотримуються основних етичних принципів під час догляду за людьми похилого віку. За допомогою методологічної тріангуляції ми проаналізували отримані результати. Під час оцінки пілотного дослідження ми виявили, що в умовах стаціонарного догляду найчастіше не дотримуються принципу справедливості та автономії. Згідно з результатами narrative review, це був насамперед принцип автономії, а згодом — принципи справедливості та «не нашкодь». Принцип автономії та його порушення у науковій літературі пов’язують із темою догляду наприкінці життя та догляду за пацієнтами з порушеннями когнітивних функцій. У дослідженні Martinéz et al (2020) зазначено, що для автономії термінально хворого літнього пацієнта та його родичів важливими є комплексно розроблені директиви, а також догляд, спрямований на індивідуальні потреби літньої людини. Rees, King, Schmitz (2009) рекомендують мати достатньо ресурсів (матеріальних, фінансових), розвивати етичну освіту працівників та мати простір для етичної дискусії окремих членів мультидисциплінарної команди.

За допомогою кількісного та якісного аналізу ми отримали відповіді також на часткові цілі. Першою частковою метою було з’ясувати, у якій сфері догляду за літньою людиною етичні принципи порушуються найчастіше. Пілотним дослідженням ми намагалися з’ясувати сфери порушення етичних принципів у стаціонарній медичній допомозі. У клініках, які надавали гостру допомогу, це було переважно реалізація діагностичних та терапевтичних інтервенцій. У відділенні підгострого догляду — надмірний догляд за вмираючими. У первинних наукових працях та метааналізах це була сфера довготривалого догляду, найчастіше в будинках сестринського догляду, та сфера догляду за вмираючими. Bollig (2015) зазначав, що в будинках сестринського догляду та при довготривалому догляді важливо забезпечити, щоб догляд оптимізував співвідношення ризику та користі в усіх інтервенціях із повагою до права індивіда приймати вільні та автономні рішення, захистом приватності та захистом найбільш вразливих людей, а також забезпеченням рівноцінного розподілу ресурсів. При довготривалому догляді в домашніх умовах необхідним є інтегрований догляд. Оскільки для осіб з інвалідністю, з огляду на знижену мобільність та орієнтаційні здібності, надання медичної та соціальної допомоги в одному місці є перевагою. Відокремлення медичних, соціальних та інших послуг, їх розміщення в різних місцях створює незручності для літніх людей і часто робить неможливим їх відвідування, що знижує якість догляду.

Другою метою було з’ясувати, які етичні проблеми під час догляду за літніми людьми виникають найчастіше. З відповідей медсестер випливає, що вони пов’язані з невідповідною соціальною комунікацією — наприклад, неналежне звертання до літніх людей. Серед інших етичних проблем, що найчастіше виникають, були протипоказання до певних процедур та неадекватна здатність до прийняття рішень. У наукових дослідженнях це були упередження щодо літніх людей, ейджизм. Головні етичні проблеми були пов’язані з автономією літніх людей, повагою до їхніх потреб, бажань та цінностей, а також повагою до їхнього прийняття рішень. Вони стосувалися прав пацієнтів, прав літніх осіб, використання попередніх розпоряджень, етичних дилем лікування, харчування та автономії. Згідно з Tokovská (2011), персонал у закладах довготривалого догляду через проблеми з фінансовою винагородою, низьким соціальним статусом, перевантаженістю... «забуває» у своїй щоденній рутині про основні етичні принципи.

Останньою метою було з’ясувати, як впливає сучасна ситуація в охороні здоров’я на дотримання етичних принципів. Відповіді ми отримали лише шляхом якісного аналізу досліджень, опублікованих у період з 2016 по 2021 рік. Найбільше уваги приділялося етичним принципам при догляді за довгожителями та специфічним проблемам у догляді за термінально хворим літнім пацієнтом. Йшлося, наприклад, про питання замісного прийняття рішень, припинення та утримання від інтервенцій, використання серцево-легеневої реанімації та наказів не реанімувати, реагування на запити про інтервенцію, розподіл ресурсів охорони здоров’я. Критичним елементом етичного догляду було визнання та дія відповідно до бажання літньої людини. У публікаціях 2020 та 2021 років кілька досліджень було присвячено застосуванню етичних принципів при лікуванні літніх людей з COVID-19. У них було зазначено, що у випадку людей, які вже мають COVID-19, медичні працівники можуть надати перевагу тим, у кого є ймовірність вижити. Однак саме прийняття рішень на основі хронологічного віку не є обґрунтованим; окрім віку, слід брати до уваги й інші аспекти, які визначають теоретичну тривалість життя. Також Martinéz et al (2020) зазначає, що для клінічної практики є необхідним правильне індивідуалізоване визначення пріоритетів при розподілі обмежених ресурсів. Дискримінація за ознакою статі, раси чи віку, однак, не відіграє жодної ролі при визначенні пріоритетів, якщо це не є однозначно обґрунтованим.

Висновок

Медична допомога — це не лише певні процедури та методи лікування, а й підхід медичного персоналу, який має неабияке значення для того, як почувається пацієнт, що він переживає і як розвивається стан його здоров’я. Якість догляду та забезпечення належної якості життя пацієнта у літньому віці тісно пов’язані з дотриманням основних етичних принципів. Ми переконалися в цьому під час проведення дослідження. Після оцінки пілотного дослідження ми виявили, що етичні проблеми досить часто виникають у зв’язку з доглядом за літніми людьми. Медичний персонал порушує етичні принципи, головним чином принципи автономії та справедливості. Тому дуже важливо замислитися над причинами виникнення цих проблем і вчасно вжити відповідних заходів. Зміни можуть відбутися, якщо медичні працівники матимуть адекватну кількість пацієнтів, матеріальне та приладове забезпечення, час на належну комунікацію з літньою людиною та її родичами.

Авторки: PhDr. Katarína Zrubáková, PhD., PhDr. Mária Lehotská, PhD., Bc. Viktória Belancová Факультет охорони здоров’я, Католицький університет у Ружомбероку

Література

BOLLIG, Georg at al, 2015. Етичні виклики в будинках для літніх людей – думки та досвід персоналу щодо систематичних етичних зустрічей за участю родичів мешканців. In Caring Sciences, Vol. 29, n. 4, p.810-823. ISSN 1792-037X. BUŽGOVÁ, Radka. 2008. Етика в охороні здоров'я. Ostrava: Ostravská univerzita. ISBN 978-80-7368-501-0. KRAJČÍK, Štefan, 2014. Нотатки до етики медичного догляду за людьми похилого віку. In Geriatria. Roč. 20, č. 2, s. 22-25. ISSN 1335 – 1850. MARTÍNEZ-SELLÉS, David, MARTÍNEZ-SELLÉS, Helena, MARTÍNEZ-SELLÉS, Manuel, 2020. Етичні питання при прийнятті рішень щодо людей похилого віку, які постраждали від коронавірусної хвороби 2019: Експертна думка. In ECR. Vol. 15. Доступно в інтернеті: https://www.ecrjournal.com/articles/Ethical-Issues-Elderly-Affected-By-Coronavirus-2019 MASÁR, Oto, FEDOROVÁ, Katarína, HUDÁČKOVÁ, Andrea, 2014. Етичні та правові проблеми в геріатрії, пов'язані з бажанням DNR – Do Not Resuscitate. In Geriatria. Roč. 20, č. 2, s. 37- 42. ISSN 1335 – 1850. PODGORICA, Nertila et al, 2020. Систематичний огляд етичних та правових питань у догляді за літніми людьми. In Nursing Ethics. Доступно в інтернеті: https://doi.org/10.1177%2F0969733020921488 POLEDNÍKOVÁ, Ľubica a kol. 2013. Медсестринський процес у геріатричному догляді. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063-410-0. REES, Jenny, KING, Lindy, SCHMITZ, Karl, 2009. Сприйняття медсестрами етичних питань при догляді за людьми похилого віку. In Nursing Ethics. Vol. 16, n. 4, p. 436-452. ISSN 1477-0989. ROSIN, Aj, DIJK, Yvan, 2005. Тонкі етичні дилеми в геріатричному менеджменті та клінічних дослідженнях. In Journal of Medical Ethics, Vol. 31, n.6. Доступно в інтернеті: https://jme.bmj.com/content/31/6/355 St LEDGER, U.et al. 2021. Моральний дистрес при прийнятті рішень наприкінці життя: Якісне дослідження лікарів інтенсивної терапії. In Journal of Critical Care. Vol. 62, n. 4, p. 185-189. ISSN 0883-9441. ŠOLTÉS, Ladislav, PULLMANN, Rudolf. a kol. 2008. Вибрані розділи з медичної етики. Martin: Osveta. ISBN 978-80-8063-287-8. TOSATO, M. et al, 2021. Скажіть "дев'яносто дев'ять": ніколи не пізно одужати від covid-19. In Journal of Frailty & Aging. Vol. 10, n. 1, p. 70-71. DOI 10.14283/jfa.2020.41 TAMPI, Rojesh et al. 2018. Етичні, правові та судово-медичні питання в геріатричній психіатрії. In Current Psychiatry Reports. Доступно в інтернеті: ttps://www.diamondhealth.com/sites/default/files/9ecfe39d6903fd7e224f924c3d1ffb70 Ethical Legal and Forensic Issues in Geriatric Psychiatry.pdf TOKOVSKA, Miroslava, 2011. Етичні аспекти інституційного догляду за людьми похилого віку. In Prohuman [online]. Доступно в інтернеті: https://www.prohuman.sk/socialna-praca/eticke-aspekty-institucionalnej-starostlivosti-o-seniorov WAGNEROVÁ, M., 2020. Біологічна терапія у людей похилого віку. In Onkologie. Roč. 4, č. 1, s. 24-27. ISBN 1802-4475.