Současná „covidová“ doba přináší mnoho změn i v oblasti práce psychoterapeutů. První jarní měsíce roku 2020 zůstala naše ambulance úplně prázdná. Zákaz poskytovat jakékoli služby kromě „neodkladné zdravotní péče“, nařízením ÚVZ celkem ochromil poradenskou a terapeutickou činnost. Po několika zoufalých telefonátech s lidmi v krizi jsme se nakonec začátkem května znovu pustili do práce. Přibylo mnoho nových klientů, změnily se formy i obsah našich aktivit.
Tak jako v mnoha jiných povoláních, i my jsme částečně přešli na distanční formy, hlavně online konzultace prostřednictvím webových aplikací. Na jedné straně považujeme takový způsob kontaktu za omezující, na druhé straně má nespornou výhodu, odstranění povinnosti nosit roušku. Při psychoterapeutické práci je nevyhnutelný nejen oční kontakt, ale i celkový kontakt „tváří v tvář“. Vnímání neverbálních signálů „zarúškovaného“ klienta je mimořádně náročné, což nám dá jistotu potvrdí i další kolegové z pomáhajících profesí. Rozhovor přes počítač umožňuje tyto signály alespoň částečně vnímat (podle toho, jak je umístěna kamera), na druhé straně chybí pocit „lidského tepla“ z fyzické blízkosti a dotyku - těch nespecifických proměnných, které se nedají ani odměřit, ani odvážit a přesto všichni cítíme, jak moc jsou pro každého člověka důležité. Proto v poslední době znovu výrazněji preferujeme individuální kontakt s klienty, přičemž jejich potřebu chránit se rouškou nebo ne necháváme na jejich vlastním rozhodnutí, bez ohledu na externí nařízení.
Pokud jde o problematické okruhy, i zde nastaly změny. Někteří dětscí pacienti s psychosomatickými problémy etiologicky souvisejícími se školou se během domácího vzdělávání začali přímo „zázračně“ uzdravovat. Jako příklad uvedeme osmiletého školáka, u kterého jsme v důsledku těžké averze vůči paní učitelce (podotýkám vzájemné averze) požádali vedení školy o jeho přeložení do jiné třídy, avšak bezúspěšně. V srpnu 2020 nám matka tohoto školáka oznámila, že psychosomatické symptomy (mimořádně silný ekzém a bolesti břicha přetrvávající od prvního ročníku) úplně zmizely. Je až podivuhodné, jak mnozí rodiče dokázali zvládat domácí vyučování, protože tím byly kladeny velké nároky nejen na jejich schopnosti, ale i na jejich trpělivost. Samozřejmě byli i ti, kterým domácí vzdělávání způsobovalo potíže, zejména rodiče s několika dětmi. Toto jsme společně konzultovali, snažili se zohlednit časové možnosti, optimalizovat výchovné postoje a skládat je s novou požadavkou domácího vyučování.
V párovém a rodinném poradenství jsme také zaznamenali změny. Přibyly problémy spojené s „ponorkou“ - nutností být dlouhou dobu v úzkém kontaktu, bez možnosti společenského, kulturního či sportovního vyžití. Partneři si více než dříve začali uvědomovat své názorové rozdíly. Pokud měli z minulosti nevyriešené téma, tato se velmi vyhrotila. Potřebovali pochopit podstatu krize, přestat z ní obviňovat druhého, naučit se novým způsobům koexistence. Silně vnímáme, jak se krize jednotlivce, páru a rodiny prolíná ne tak se zdravotní, jako hlavně s ekonomickou krizí celé společnosti.
Osobitnou kapitolou je nárůst počtu dětí ve vyšším školním věku, které v tomto období začaly experimentovat s drogami. Samozřejmě se to týká i dospívajících. V našem klientele máme například sedmnáctiletého mladíka, kterého přivedla matka s jeho údajným úzkostným stavem a depresemi, avšak netušila, že v pozadí problému je několik let trvající zneužívání omamných látek, v jeho případě kombinace léků (opiátů) s halucinogeny různých druhů. Na otázku, kde je získává a z jakých finančních zdrojů, zněla odpověď, že to je „docela jednoduché, všechno se dá kdykoli sehnat přes kamarády a internet“. S drogami začal už v „předcovidové době“, ale v současnosti, když zavřeli fitness centra a zrušili i všechny sportovní kroužky, přiznal, že je to výrazně horší. „Když se nechci nudit, tak si něco dám, i když vím, že mi to vlastně škodí,“ řekl.
Častým negativním důsledkem, který přinesla nová doba, je množství klientů vnímajících celospolečenskou situaci jako nesnesitelně psychicky zatěžující, což se promítá do jejich strachů o sebe, blízké, o rodinu a děti. Pomoc při zvládání emoční zátěže se stala velmi žádanou v současné práci psychoterapeuta. Podle našich zkušeností je osvědčenou, rychlou a efektivní metodou technika transformace negativního prožívání na pozitivní (TTNPP), kterou jsme v minulosti prezentovali také v časopise Prohuman (viz Prevendárová a kol., 2017; Derková, 2019).
Další témata, které přináší nová doba, je narůstající počet klientů, kteří se ocitli v takové izolaci, že jejich potřebou není ani tak řešit problém, jako spíše vyzpovídat se, najít někoho, kdo si jejich potřebu váží, pozorně je vyslechne, nekritizuje a neodsuzuje... V této souvislosti stručně načrtneme, s jakými představami, potřebami či „objednávkami“ (žádostmi o poskytnutí služby) nás klienti navštěvují. Ti, kteří přicházejí do naší ambulance poprvé, mají různé představy o tom, co se bude dít a co mohou očekávat od odborníka, kterého si vybrali. Obvykle mají o něm předběžné informace například z webu, od rodiny či známých. Zpravidla vědí, co je trápí, ale často je jejich objednávka málo konkretizovaná, nejednoznačná nebo i nevědomá. Pokud odborník hned na začátku objednávku nevyjasní a nepřevezme ji s klientem, může dojít k zbytečnému nedorozumění a zklamání. To se stává nejen v ambulanci psychoterapeuta, ale i u lékařů, kteří jsou zvyklí proaktivně jednat a řešit zdravotní stav pacienta i tehdy, pokud on původně zamýšlel jen konzultovat svůj problém a nikoli se podrobit lékařskému zákroku nebo nežádoucí léčbě. Známe mnoho takových pacientů, kteří se neodváží odporovat dané „autority“, ale předepsané léky nakonec hodí do koše. Proč? Protože jejich nevyslovená objednávka byla jiná, než jakou předpokládal odborník. Z tohoto hlediska považujeme za klíčové prozkoumat při každém setkání nejprve očekávání klienta a podle toho postupovat. V zásadě se v poradenské a psychoterapeutické praxi setkáváme se čtyřmi druhy objednávek; každá je vázána na uspokojení jiné potřeby:
- Uspokojení potřeby vyprávět si. Objednávka (bez pomoci terapeuta nevědomá a nevyjádřená slovně) zní takto: „Chci, abyste mi pozorně naslouchali. Nechci žádné rady, jen potřebuju, aby jste mě chápali a sdíleli se mnou můj svět. Chci, abych se o vás mohl/a s důvěrou oprít a odevzdal vám moje těžké myšlenky a city“.
- Uspokojení potřeby racionálně pochopit náročnou situaci a lépe se v ní vyznat. Objednávka zní: „Chci, aby jste spolu se mnou hledali možná řešení. Chci rozumět tomu, co se mnou (námi) děje a najít vhodné řešení/a.“- Uspokojení potřeby zbavit se tíživých emocí, strachu, hněvu, pocitů viny, zklamání a podobně. Snaha najít úlevu od bolesti, ať už fyzické nebo psychické. Objednávka v takovém případě zní: „Chci, abyste mi pomohli zbavit se mých nepříjemných pocitů (strachu, hněvu, smutku, bolesti atd....)“. Jde o klienty, kteří nepotřebují racionální vysvětlení, rady ani zdlouhavé rozhovory. Rozumějí situaci, v níž se ocitli, i jejím příčinám, avšak sami se nedokážou zbavit emocionální zátěže. V této souvislosti evidujeme v naší ambulanci zvýšený počet dospívajících dětí, které si způsobují různé řezné rány a popáleniny na těle, s očividnou snahou se zbavit prostřednictvím sebepoškozování nesnesitelného tlaku negativních emocí. Právě u nich je TTNPP zvlášť užitečná, zejména v prvních fázích procesu terapeutické pomoci. - Klient/ka přichází bez motivace ke změně, často na žádost někoho jiného. Je buď pasivní, nebo ve vnitřním odporu vůči změně. Jeho/její „objednávku“ bychom mohli formulovat takto: „Chci, abyste mi dali klid, to není můj problém“… S touto situací mají asi zkušenost mnozí rodinní poradci a terapeuti. Jako příklad uvedeme scénu, které jsme byli svědky nedávno: Pozorovali jsme, jak matka násilně vytrhávala osmiletého chlapce z auta, který se zmítal v odporu a křičel, že k žádnému psychologovi nejde. Šlo o první kontakt s tímto odborníkem. Stejné zkušenosti máme z párového poradenství, kdy jeden z partnerů odmítá aktivně spolupracovat, i když je na sezení přítomen.
Jak je vidět, někdy vzniká rozpor mezi jednotlivými členy rodiny v jejich očekáváních a explicitně či implicitně formulované objednávce. Rozpor mezi tím, co chce dítě a co chce jeho rodič, nebo mezi partnery/rodiči. V těchto případech je nevyhnutelně nutné důkladně se věnovat této fázi terapeutického procesu (fázi poslouchání a vyjasňování objednávky) a dospět k jasnému konsenzu. Spokojeni by měli být všichni účastníci, jinak se ani nespustí proces pozitivních změn, nebo se zablokuje hned na počátku.
Závěr
Žijeme ve zvláštní době, která více než kdy dříve mění celou společnost. Připomínáme, že kromě zdravotní, ekonomické a právní pomoci, kterou se média zpravidla zabývají, je stále častěji potřebná i pomoc odborníků na duševní zdraví. Restriktivní opatření státu, realizovaná v dobrém úmyslu ochránit nás před nákazou, mají zároveň značný dopad na psychiku a mezilidské vztahy. Naší motivací při psaní tohoto článku bylo upozornit na dílčí problémy, s nimiž se setkáváme v profesionálním kontaktu s klienty, a podělit se s odbornou veřejností o své zkušenosti při výběru nových metod a forem práce.
Doc. PaedDr. Jitka Derková, PhD. Ambulance psychoterapie a léčebné pedagogiky Terapeutické centrum Dr. Prevendárovej, s.r.o. Stará Vajnorská 37, Bratislava
Literatura:
PREVENDÁROVÁ, J. a kol.: Nové výzvy v psychologii. Nakl. Palma, Silúvky, 2017, 238 s. ISBN 978-80-904620-0-7
DERKOVÁ, J.: Rodinné pozadí strachu dítěte ze školy. Ukázka „Techniky transformace negativního prožívání na pozitivní“. Časopis PROHUMAN, červenec 2019. ISSN 1338-1415. Dostupné na webu: https://www.prohuman.sk/psychologia/rodinne-pozadie-strachu-dietata-zo-skoly