V prostředí domovů seniorů jsou chyby v podávání léků dlouhodobým problémem. Rané studie uvádějí chybovost při podávání léků ve výši 8,3 % z celkového počtu dávek léků v souboru 47 domovů seniorů v USA.

Nedávný systematický přehled rovněž odhalil, že mezinárodně byly chyby v podávání léků běžně pozorovány u 12–18 % obyvatel domovů seniorů. Podání nesprávné dávky léků bylo nejčastějším typem chyby v podávání léků a nejpravděpodobnější příčinou poškození obyvatel.

Zdravotnický personál se více než jiní zdravotničtí profesionáli podílí na podávání léků a je identifikován jako hlavní přispěvatel k chybám v podávání léků. Příčná průřezová studie, která uvádí názory sester na chyby v podávání léků, dospěla k závěru, že nedostatek farmakologických znalostí je hlavní příčinou chyb v podávání léků zdravotnickým personálem. Neznalost generických a obchodních názvů léků, dávek a farmakologických vlastností léků může vést k záměně, zejména u léků, které zní nebo vypadají podobně.

Záměna názvů léků je jedním z nejčastějších faktorů přispívajících k chybám v podávání léků, jak identifikovala Světová zdravotnická organizace. Kromě toho mnoho obalů nebo nádobek léků vypadá podobně a mohou být v domovech seniorů umístěny vedle sebe. Například nedávná případová zpráva ze Slovenska popsala neúmyslné podání neoftalmologického farmaceutického přípravku (mometason lotion) do oka obyvatele domova seniorů kvůli podobnosti tvaru a velikosti obalu a umístění přípravků vedle sebe zdravotnickým personálem. Další vyšetřování ukázalo, že tyto chyby jsou poměrně běžné a neomezené na prostředí domovů seniorů. Zajímavé je, že přehled hovorů na slovenské toxikologické informační centrum za 5leté období ukázal, že mometason lotion byl nejčastější farmaceutický přípravek, který byl omylem nakapán do oka. To ukazuje na několik systémových selhání, jako je skladování léků, označování přípravků, podobnost obalů a omezené farmakologické znalosti zdravotnického personálu v domovech seniorů.

Ke snížení chyb při podávání léků a ke zmírnění zátěže spojené se správou léků pro sestry většina domovů seniorů na Slovensku používá pomůcky pro podávání dávek léků, které připravují sestry v domovech seniorů. MSDL- /Systém monitorování lékových dávek/ se používá k organizaci perorálních léků podle dne v týdnu a denní doby, kdy musí být užity. Tyto pomůcky údajně šetří čas a snižují chyby při podávání léků v domovech seniorů. Používání MSDL usnadňuje delegování některých základních úkolů při podávání léků na osobní praktické sestry a pečovatele, kteří nejsou povinni absolvovat rozsáhlé školení v oblasti léků vyžadované pro sestry a praktické sestry. MSDL však lze používat pouze pro pevné lékové formy, jako jsou tablety a tobolky; nejsou vhodné pro mnoho dalších typů léků, jako jsou tekuté, polotuhé přípravky, dispergovatelné nebo šumivé tablety, léky citlivé na vlhkost a topické přípravky. Proto je stejně důležité, aby jak sestry, tak pečovatelé, kteří se podílejí na podávání léků, měli relevantní farmakologické znalosti o lécích, které podávají.

Nedostatek farmakologických znalostí zdravotnického a pečovatelského personálu lze řešit strategiemi, jako jsou společné vzdělávací aktivity s farmaceuty nebo pedagogy sester, pravidelné aktivity celoživotního profesního rozvoje, školení na místě o běžných lécích, které podávají, zpřístupňování informačních zdrojů o farmakologii a lécích a rozvoj systematického přístupu k reakci na výskyty chyb v podávání léků, poskytováním dostatečného školení a vzdělávání, aby se zabránilo dalším podobným incidentům. Je také zapotřebí další výzkum k identifikaci strategií založených na důkazech, které řeší mezeru ve farmakologických znalostech zdravotnického personálu, snižují výskyt chyb v podávání léků a zlepšují bezpečnost pacientů v domovech seniorů Slovenské republiky.

Autor: PhDr. Bc. Marcel Tóth Obor Sociální práce, Univerzita Sv. Alžběty zdravotních a sociálních věd, Univerzita Bratislava, Slovenská republika

  1. Barker KN, Mikeal RL, Pearson RE, et al. Medication errors in nursing homes and small hospitals. Am J Hosp Pharm. 1982;39(6):987-91. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7102695

  2. Ferrah N, Lovell JJ, Ibrahim JE. Systematic Review of the Prevalence of Medication Errors Resulting in Hospitalization and Death of Nursing Home Residents. J Am Geriatr Soc. 2017;65(2):433-442. Available at: http://dx.doi.org/10.1111/jgs.14683

  3. Hughes RG, Blegen MA. Medication administration safety. Patient safety and quality: An evidence-based Handbook for nurses. Rockville (MD) 2008. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2651/

  4. Cheragi MA, Manoocheri H, Mohammadnejad E, et al. Types and causes of medication errors from nurse's viewpoint. Iran J Nurs Midwifery Res. 2013;18(3):228-31. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3748543/

  5. Centre for Patient Safety Solutions, WH.O.C. Look-alike sound-alike medication names. Patient Safety Solutions. 1:20075.

  6. Naunton M, Kowsar Nor, Bartholomaeus A, et al. Case report of a medication error: In the eye of the beholder. Medicine (Baltimore). 2016;95(28):e4186. Available at: http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000004186

  7. Brown JA. Medicinal mishap: Incorrectly dropped in the eye. Aust Prescr 2013;36:56-7. Available at: http://dx.doi.org/10.18773/austprescr.2013.026

  8. Gilmartin, JF, Hussainy SY, Marriott JL. Medicines in Australian nursing homes: a cross-sectional observational study of the accuracy and suitability of re-packing medicines into pharmacy-supplied dose administration aids. Res Social Adm Pharm. 2013;9(6):876-83. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.sapharm.2013.01.002

  9. Gilmartin, JF, Marriott JL, Hussainy SY. Towards improving dose administration aid supply: a quality improvement intervention aimed at reducing dispensing errors. Int J Clin Pharm. 2013;35(6):1152-60. Available at: http://dx.doi.org/10.1007/s11096-013-9839-z

  10. Guidelines and Standards for Pharmacists. Dose Administration Aids Service Pharmaceutical Society of Australia 2007. Available at: http://www.psa.org.au/supporting-practice/professional-practice-standards/dose-administration-aids-service

  11. Ndosi ME, Newell R. Nurses' knowledge of pharmacology behind drugs they commonly administer. J Clin Nurs. 2009;18(4):570-80. Available at: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2008.02290.x

  12. Cleary-Holdforth J, Leufer T. The strategic role of education in the prevention of medication errors in nursing: part 2. Nurse Educ Pract. 2013;13(3):217-20. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.nepr.2013.01.012.

  13. Nichols P, Copeland TS, Craib IA, et al. Learning from error: identifying contributory causes of medication errors in an Australian hospital. Med J Aust. 2008;188(5):276-9. Available at: Nichols P, Copeland TS, Craib IA, et al. Learning from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18312190

  14. Tang F I, Sheu SJ, Yu S, et al. Nurses relate the contributing factors involved in medication errors. J Clin Nurs, 2007;16(3):447-57. Available at: http://dx.doi.org10.1111/j.1365-2702.2005.01540.x