Oral health of women during pregnancy
Abstrakt: Tehotenstvo je kľúčovým obdobím v živote ženy pre zdravie ďalších generácií. Situácia orálneho zdravia u tehotných žien na Slovensku je veľmi nepriaznivá. Mnohé budúce mamičky si často neuvedomujú riziká ochorení v dutine ústnej a ich vplyv na priebeh tehotenstva a zdravie vyvíjajúceho sa plodu. Návštevu ambulancie zubného lekára a dentálnej hygieny ženy stále podceňujú.
Dentálna hygiena má veľmi veľký význam v období tehotenstva a informácie získané počas návštev dentálnohygienickej ambulancie pomáhajú zachovať orálne a celkové zdravie nielen matky, ale aj jej dieťaťa. Každá žena v období tehotenstva je ohrozená viacerými rizikovými faktormi vzniku orálnych ochorení, ako napríklad zubný kaz, erózie zubov, gingivitídy a parodontitídy. Rozsah ochorení závisí od stupňa ochorení pred otehotnením. Hlavnou preventívnou stratégiou, ktorá umožní znížiť riziko prenosu infekcie na deti je eliminácia množstva kariogénnych a parodontopatogénnych baktérií od ľudí, ktorí sú s nimi v kontakte.
Kľúčové slová: Prevencia. Orálne zdravie. Tehotenstvo. Dentálna hygiena.
Abstract: Pregnancy is a crucial period in a woman's life for the health of future generations. The oral health situation of pregnant women in Slovakia is very unfavorable. Many expectant mothers are often unaware of the risks of oral diseases and their impact on the course of pregnancy and the health of the developing fetus. Women still underestimate the importance of visiting a dentist's office and dental hygiene.
Dental hygiene is very important during pregnancy, and the information obtained during visits to a dental hygiene clinic helps maintain the oral and overall health of not only the mother, but also her child. Every woman during pregnancy is at risk of several risk factors for the development of oral diseases, such as tooth decay, tooth erosion, gingivitis and periodontitis. The extent of the diseases depends on the degree of the diseases before pregnancy. The main preventive strategy that will reduce the risk of transmitting infection to children is the elimination of the amount of cariogenic and periodontal pathogenic bacteria from people who are in contact with them.
Keywords: Prevention. Oral health. Pregnancy. Dental hygiene.
Úvod
Existujú štúdie, ktoré skúmajú zdravotný stav novorodenca po narodení, pričom významnú úlohu zaujíma výživa a zdravotný stav matky pred a počas tehotenstva. V kontexte celkového zdravia matky je mimoriadne dôležité, aby sa venovala pozornosť aj problematike ústneho zdravia. V období tehotenstva má dentálna hygiena veľký význam a informácie získané v dentálnohygienickej ambulancii pomáhajú zachovať orálne a celkové zdravie matky, ale aj dieťaťa. Návštevu ambulancie zubného lekára a dentálnej hygieny tehotné ženy stále podceňujú. V súčasnosti medicína a široká verejnosť disponuje množstvom informácií o jednotlivých obdobiach tehotenstva, no napriek tomu budúcim matkám chýba dostatok správnych informácií v oblasti orálneho zdravia. Mnohé nemajú dostatok informácií týkajúcich sa negatívnych dopadov na zdravie ešte vyvíjajúceho sa plodu. Významnú úlohu pri zachovaní alebo pri navrátení ústneho zdravia matky zohráva práve dentálna hygienička v úzkej spolupráci so zubným lekárom. Na zachovanie zdravia ústnej dutiny matky je potrebné zdôrazňovať význam orálneho mikrobiómu, ktorý predstavuje samostatný orgán ústnej dutiny s jeho priamym vplyvom na vznik ochorení, ako sú zubný kaz, gingivitída či parodontitída.
Mikrobióm ústnej dutiny
Mikroorganizmy tvoriace mikrobióm ústnej dutiny sa nachádzajú v jej rôznych častiach v rôznom zložení v závislosti od biologických a fyzikálnych vlastností každého miesta ako sú pery, podnebie, jazyk, líca, zuby a ďasná, sliny. Rezidentný orálny mikrobióm sa u dieťaťa začína tvoriť a osídľovať ústnu dutinu pri pôrode. Jeho najvýraznejšie dozrievanie prebieha počas prvých troch rokov života dieťaťa a pokračuje až do dospelosti. Významnú úlohu pri tvorbe mikrobiómu zohráva aj spôsob pôrodu. Pri prirodzenom pôrode prechodom dieťaťa cez pôrodné cesty sa jeho ústna dutina osídľuje mikroorganizmami z pôrodných ciest matky (Lactobacillus, Prevotela, Veillonella, Neisseria), čím sa vytvára základ mikrobiómu novorodenca. Zmeny mikrobiómu nastávajú aj pri prerezávaní zubov, pri zmenách v stravovacích návykoch, hormonálnych zmenách počas puberty a tehotenstva, pri starnutí tkanív a zmenách ich funkcie v staršom veku (Kovaľová, Klamárová, 2015) a tiež krátko po pôrode kožnými saprofytmi (stafylokoky, mikrokoky, korynebaktérie) z rúk zdravotníckeho personálu, matky a príbuzných. Pri chirurgickom spôsobe pôrodu, ktorá je realizovaná za prísne aseptických podmienok sa ústna dutina dieťaťa osídľuje mikroorganizmami z prostredia, rukavíc a rúk personálu (Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium). Vzhľadom na to, že zdravý rezidentný mikrobióm zohráva kľúčovú úlohu v ochrane pred patogénmi z vonkajšieho prostredia a významne ovplyvňuje imunitné funkcie, je vhodné uprednostňovať prirodzený spôsob pôrodu. Spektrum mikroorganizmov v ústnej dutine sa mení u dieťaťa so začiatkom príjmu bežnej stravy a postupne sa dopĺňa o nové druhy baktérií pri mliečnom, zmiešanom a trvalom chrupe. Z uvedeného teda vyplýva, že pri tvorbe orálneho mikrobiómu dieťaťa má veľkú úlohu prenos mikroorganizmov, v prvom rade z matky na dieťa a postupne od ďalších ľudí, s ktorými je dieťa v kontakte, ako aj od ďalších meniacich sa podmienok v ústach. V mikrobióme dieťaťa sa v konečnom dôsledku nachádzajú rôzne druhy baktérií, ktoré pri zmene enviromentálnych podmienok v ústach (zvýšený príjem cukru, znížená produkcia slín, užívanie antibiotík) vyvolávajú ochorenia, pričom podľa ich druhu hovoríme, že mikrobióm je buď kariogénny alebo paropatogénny. V prípade mikrobiómu kariogénneho sa jedná o baktérie vyvolávajúce poškodenia tvrdých zubných tkanív, pri parapatogénnom mikrobióme ide o baktérie vyvolávajúce ochorenia parodontu. Klamárová (2016) hovorí o základnom pravidle pri určovaní typu mikrobiómu a vzniku ochorení dutiny ústnej a to, že tehotenstvo nespôsobuje vznik orálnych ochorení, ale zhoršuje už existujúci stav. Ak mala žena ešte pred otehotnením vysokú kazivosť zubov, alebo trpela ochoreniami parodontu (gingivitída, parodontitída), jej mikrobióm je v nerovnováhe a tieto zmeny mikrobiómu veľmi ľahko prenesie na svoje dieťa po narodení. To rozhoduje, aký základ ochorenia odovzdá matka svojmu dieťaťu. Je tiež dokázané, že baktérie zodpovedné za vznik ochorení parodontu môžu spôsobiť aj ťažkosti počas tehotenstva, ako napríklad spomalený rast a vývin dieťaťa, infekcie, ale aj predčasný pôrod.
Rizikové faktory ovplyvňujúce orálne zdravie tehotných žien
Tehotenstvo je považované za jedno z najkrajších období v živote ženy. Fyziologické tehotenstvo trvá priemerne 280 dní, t. j. 10 lunárnych mesiacov. Toto obdobie delíme na tri trimestre, počas ktorých sa ženský organizmus stále mení a prispôsobuje potrebám vyvíjajúceho sa plodu (Trnková, 2018).
Starostlivosť o orálne zdravie by však malo byť pre ženu samozrejmosťou už v období plánovania tehotenstva. Obsah dentálnej starostlivosti o ženu v období tehotenstva závisí od aktuálne prebiehajúceho trimestra, v ktorom sa žena práve nachádza. Zubný lekár a dentálna hygienička majú vo svojej praxi zamerať pozornosť na každú potenciálnu matku, pretože jej správna motivácia a inštruktáž znamená viac ako polovicu úspechu v prevencii ochorení ústnej dutiny u samotnej ženy a druhú polovicu v prevencii orálnych ochorení dieťaťa od narodenia až do dospelosti. Dôležitou súčasťou starostlivosti je dôkladná anamnéza, klinické vyšetrenie mäkkých a tvrdých zubných tkanív a stanovenie rizikových faktorov u ženy vo vzťahu k orálnemu zdraviu. Počas motivácie žena postupne dostáva značné množstvo informácií o rizikových faktoroch, možnostiach riešenia prípadnej zmeny v orálnom zdraví, individuálnej ústnej starostlivosti, ako aj ďalšej liečbe a prevencii. Rozsah orálnych ochorení u budúcej matky závisí od stupňa ochorenia, ktorý mala pred otehotnením. Už v samotnom období tehotenstva nastávajú v tele ženy veľké hormonálne zmeny, ktoré majú výrazný vplyv na všetky orgánové systémy, ústnu dutinu nevynímajúc.
Zubný kaz je multifaktoriálne ochorenie tvrdých zubných tkanív. Ide o demineralizáciu (odvápnenie) tvrdých zubných tkanív bakteriálnymi kyselinami. Iniciálna, začínajúca kariézna lézia sa nachádza v sklovine, ktorá vyzerá ako matná biela škvrna. V tomto štádiu je možné zubný kaz ešte úplne vyliečiť. Po odvápnení skloviny je postupne napadnutý a rozpustený aj dentín a vzniká kavita. Ak zubný kaz nie je ošetrený, obsah kavity sa šíri do pulpy, odkiaľ môže krvnými cievami infekcia postupovať do celého tela (Kovaľová, Klamárová, 2015). Zubný kaz je najčastejším chronickým ochorením v detstve, ktoré vzniká veľmi skoro po prerezaní zubov. Štúdie ukazujú, že je možné inokulovať už bezzubé dieťa. Prenos z rodičov (opatrovateľov) na dieťa sa nazýva „vertikálna transmisia“. Dokázaná je tiež „horizontálna transmisia“ zo súrodenca na súrodenca alebo medzi manželmi. V súčasnosti bola zaznamenaná aj transmisiakariogénnej baktérie Streptococcusmutansaj medzi nepríbuznými deťmi v školách (Kovaľová a kol., 2017).
Kariogénne baktérie sú súčasťou orálneho mikrobiómu, ktorý sa nachádza na povrchu zubov a zubný kaz vznikne pri zmene ich množstva lebo patogenity. K zmenám dochádza pri vhodných životných podmienkach ako je kyslé prostredie pri poklese pH a pri konzumácii stravy bohatej na cukry (najmä skryté cukry). Práve pri metabolizme cukrov vznikajú kyseliny, ktoré rozpúšťajú zubnú sklovinu, extracellulárne polysacharidy podporujúce tvorbu plaku a intracellulárne polysacharidy podporujúce tvorbu „zásob“ pre čas nedostatku cukru. Kým vznikne zubný kaz, musia bakteriálne kyseliny na povrch zubov pôsobiť dostatočne dlhý čas. Po každom jedle klesá pH v našich ústach pod hodnotu 5,5. Nastáva demineralizácia skloviny. Aktivitou pufrovacích systémov v sline do 30 minút stúpne pH v ústach, kedy nastane proces remineralizácie a odvápnený povrch skloviny znovu zacelí. Zubný kaz vznikne iba vtedy, ak čas demineralizácie prevýši čas remineralizácie (Kovaľová, Klamárová, 2015).
Ak chce dentálna hygienička zistiť rizikové faktory vzniku zubného kazu u tehotnej, po klinickom vyšetrení TZT a detekcii zubného plaku pomocou indexov, analýze sliny, realizuje aj analýzu stravovacích návykov pomocou Protokolu výživy. Prostredníctvom neho vie zistiť frekvenciu a zloženie prijímanej stravy a nápojov. Na vzniku zubného kazu sa však podieľajú aj ďalšie faktory: postavenie zubov, anomálie zubov, činnosť jazyka, povolanie pacientky, jej sociálne postavenie, ako aj používanie fluoridových prípravkov v individuálnej orálnej hygiene. Preventívne prehliadky u zubného lekára a dentálnej hygieničky majú tiež svoje nevyhnutné miesto pri zisťovaní rizika kazu. Predisponujúce faktory zvyšujúce riziko vzniku zubného kazu v tehotenstve znázorňuje obrázok 1.
Obrázok 1 Výskyt rizikových faktorov tehotenstve?
[3]
(Zdroj: Kovaľová, Klamárová, 2015, s. 15)
Neliečený a neošetrený zubný kaz môže ohroziť priebeh tehotenstva a zdravie matky, pretože infekcia sa cievnym zásobením v dentíne šíri do celého tela. Je dokázané, že v tehotenstve je bunková imunita ženy znížená a je nevyhnutné zubný kaz definitívne ošetriť. Najvhodnejšie obdobie na ošetrenie zubného kazu je 1. a 2. trimester tehotenstva.
Pri erózii zubov sa jedná o stratu tvrdých zubných tkanív bez účasti baktérií vplyvom chemického poškodenia. Ich vznik podporuje aj konzumácia erozívnych nápojov a potravín. Najčastejšie sú to džúsy, ovocné šťavy (pokles pH na 3,0 – 3,7), citrónová šťava (pH 2,7-3,0), zeleninové šťavy (pH 4,0-4,2), limonády (pH 4,0-4,2), cola (pH 2,6-3,0), minerálna sýtená voda (pokles pH na 5,5 ), voda pitná voda (pH 7,0), mlieko (pH 6,6-6,8), čierny čaj (pH 6,5-7,0), káva (pH 5,2-5,6) a iné.
Najmä počas 1. trimestra sú tehotné ženy ohrozené eróziou zubov pri nevoľnosti a častom zvracaní. Vo vyšších štádiách tehotenstva sa následkom zvýšenia vnútrobrušného tlaku a posunutia žalúdka vyššie (rastúca maternica) zvyšuje riziko vzniku gastroesophageálneho refluxu. Postupujúce erozívne procesy spôsobujú hypersenzitivitu (zvýšená citlivosť) zubov. Mnoho žien má po zvracaní alebo pri gastroesophageálnom refluxe nepríjemný pocit v ústach, čo ich následne vedie k čisteniu zubov a celej ústnej dutiny. Ide však o vážnu chybu, lebo už zmäknutú zubnú sklovinu ešte viac poškodzuje mechanické čistenie zubnou kefkou, prípadne abrazívnou zubnou pastou a dochádza k ešte väčším stratám TZT. Výsledkom je erozívno-abrazívne poškodenie. Abrázia je charakterizovaná tiež ako strata TZT v dôsledku mechanického poškodenia. Rýchlosť straty tkanív závisí aj od použitia dentálnych pomôcok, techniky čistenia zubov a tlaku používanom pri čistení. Súčasťou anamnézy, klinického vyšetrenia a stanovenia diagnózy (stupňa erózie), je potrebné analyzovať aj stravovacie návyky: frekvenciu a množstvo príjmu kyslých potravín a nápojov, dĺžku popíjania a jedenia, spôsob popíjania z fľaše či pohára. Touto analýzou dokáže dentálna hygienička zistiť hodnotu pH počas 24 hodín a jej krivku, tzv. Stephanova krivka - obrázok 2.
Obrázok 2 Stephanova krivka
[4]
(Zdroj:Kovaľová, Klamárová, 2015)
Kovaľová a kol. (2015) definuje gingivitídu ako zápalový stav gingívy, pri ktorom klinické prejavy neprenikajú do hlbších štruktúr parodontu. Tento stav vzniká následkom dráždenia mikrobiálnym povlakom (katarálna gingivitída podmienená plakom) a bez postihnutia alveolárnej kosti. Zápal nevzniká prítomnosťou samotných baktérií, ale pôsobením ich metabolických produktov (enzýmy, antigény, toxíny), ktoré prenikajú do tkaniva. Medzi klinické prejavy gingivitídy patrí začervenanie ďasien, ktoré sú opuchnuté, krvácajú na podnet alebo spontánne, gingiválny žliabok sa mení na vačok hlbší ako 3 milimetre. Gingivitída je najčastejším orálnym ochorením v tehotenstve. Vyskytuje sa u 60 – 75 % tehotných žien, pričom u väčšiny tehotných žien dochádza iba k zhoršeniu už predtým existujúceho zápalu. Hormonálne zmeny môžu spôsobiť premnoženie paropatogénnej orálnej mikrobioty. Významným faktorom rozvoja gingivitídy v tehotenstve sú aj zmeny v imunitnej odpovedi u matky. Hromadenie mikrobiálneho povlaku následkom zhoršenej orálnej hygieny u tehotných žien je ďalším významným rizikovým faktorom. Gingivitída sa väčšinou objavuje v 2. mesiaci tehotenstva, kedy dochádza k zvýšeniu množstva estrogénu a progesterónu. Vrchol intenzity dosahuje okolo ôsmeho mesiaca, potom postupne klesá a po pôrode dosahuje úroveň intenzity ako pred 2. mesiacom tehotenstva (Bird, Robinson, 2015; Kovaľová, Klamárová, 2015).
Parodontitída je chronické zápalové ochorenie, ktoré postihuje celý závesný aparát zuba (parodont), kedy už dochádza aj k resorpcii (rozpusteniu) alveolárnej kosti, čo je už ireverzibilný stav straty parodontálnych tkanív. Pri nedostatočnej liečbe môže dôjsť k úplnej strate závesného aparátu, ktorý drží zub v kosti, následkom čoho je strata zuba. Príčinou parodontitídy sú baktérie prítomné v biofilme a ich metabolické produkty rovnako ako u gingivitídy. Vznik parodontitídy závisí od množstva patogénnych mikroorganizmov, od ich schopnosti prenikať do tkanív, ako aj od pohotovosti organizmu reagovať na infekciu. Baktéria Actinobacillus actinomycetam comitans je typickou prevládajúcou baktériou najmä pre agresívnu formu parodontitídy. Ďasno je veľmi zapálené, zápal je lokalizovaný najmä pri stredných rezákoch a prvých molároch (stoličkách). Agresívna parodontitída má tzv. familiárny výskyt (výskyt v rodine), výrazný dedičný prenos baktérií práve v období osídľovania dutiny ústnej mikroorganizmami. Neskôr k zhoršeniu ochorenia prispievajú ďalšie faktory ako je fajčenie, zdravotný stav, užívanie liekov či zlá ústna hygiena. Pri neagresívnej forme parodontitídy poškodenie tkanív prebieha dlhé roky a rýchlosť straty závisí od množstva vonkajších a vnútorných faktorov, ako aj od rozmanitosti orálneho mikrobiómu. Vplyvom hormonálnych zmien počas tehotenstva dochádza k zmenám v zložení orálneho mikrobiómu, k zvýšenému rastu paropatogénnych baktérií (Porphyromonasgingivalis, Campylobacter, Prevotellaintermedia).Priparodontitíde je postihnutá plocha 15 až 72 cm2tkanív, výsledkom čoho je bakteriémia – prítomnosť baktérií v krvnom obehu a tvorba zápalových mediátorov (cytokínov, prostaglandínov, interleukínov), ktoré môžu negatívne ovplyvniť priebeh tehotenstva (Kovaľová a kol., 2015, 2017; Ferko, Pukluš 2015; Petraninová, 2016).
Epulisgravidarum (obrázok 3), tzv. tehotenský tumor, sa vyskytuje u približne 5% tehotenstiev v období od 2. trimestra. Nejedná sa o žiadne onkologické ochorenie, ale o neprimeranú zápalovú reakciu na lokálne podráždenie - na povlak alebo na zvyšky jedla. Prejavom je výrazné zmnoženie gingiválneho tkaniva následkom zvýšenej hladiny steroidných hormónov, lokálneho dráždenia a zvýšeného množstva bakteriálneho plaku pri nedostatočne vykonávanej orálnej hygiene. Epulitída má červenú farbu, hladký alebo lobulárny povrch. Lokalizovaná je zvyčajne vo frontálnom úseku chrupu. Po pôrode sa väčšinou zmenší a niekedy zmizne úplne. Ak je epulitída odstránená ešte počas tehotenstva, často opätovne narastie. Jej chirurgické odstránenie sa počas tehotenstva vykonáva len v prípade jej traumatizácie, krvácania, alebo zvredovatenia jej povrchu (Kovaľová, Klamárová, 2015).
Obrázok 3 Epulis gravidarum
[5]
(Zdroj: Kovaľová, Klamárová, 2015, s. 21)
Výskyt možných komplikácií v období tehotenstva následkom vplyvu orálnych ochorení
Pri nedostatočnej orálnej hygiene sa baktérie hromadia v oblasti krčka zuba pri gingíve a vytvárajú patogénny biofilm. V praxi však nie je možné dosiahnuť absolútny stav bez zubného povlaku v ústnej dutine, pričom prevencia akejkoľvek tvorby biofilmu na povrchu zuba je nedosiahnuteľná, dokonca je aj nefyziologická. Orálne zdravie vieme udržať za predpokladu zabránenia akumulácie mikrobiálneho povlaku na povrchu zubov. V opačnom prípade paropatogénne baktérie v zrelom plaku budú vylučovať čoraz viac deštruktívnejšie metabolické produkty, ktoré ešte viac budú poškodzovať parodontálne tkanivá a následne budú stimulovať imunitnú odpoveď. Následkom tejto reakcie je vznik a rozvoj zápalu. Negatívom je, že tieto baktérie a ich produkty môžu vstupovať do krvného riečiska, šíriť sa, vyvolať infekciu alebo zápalovú reakciu kdekoľvek v tele. Kovaľová a Klamárová (2015) tvrdia, že tento stav vedie k hypotéze, že ochorenia parodontu môžu byť zodpovedné za komplikácie v tehotenstve. Ďalej uvádzajú, že výsledky mnohých štúdií poukazujú na 7,5 - krát častejší výskyt predčasných pôrodov či potratov u žien s parodontitídou ako u žien bez ochorenia parodontu. Lea a kol. (2021) vo svojej metaanalýze naznačujú, že liečba zápalu ďasien v tehotenstve môže pozitívne ovplyvniť výsledok tehotenstva, vrátane zvýšenej pôrodnej hmotnosti dojčiat a zníženého počtu predčasných pôrodov.
Existujú tri mechanizmy, ktoré môžu ovplyvniť vznik vyššie uvedených komplikácií:
- Baktériémia. Parodontálne baktérie nachádzajúce sa v parodontálnych vačkoch vyvolávajú lokálnu imunitnú odpoveď s produkciou zápalových produktov a protilátok proti baktériám. Ak sa pomocou imunitného systému matky nepodarí lokalizovať a zvládnuť túto infekciu (napr. pri nedostatočnej tvorbe IgG protilátok matkou), dochádza k šíreniu baktérií a ich toxínovdo krvnej cirkulácie. Ak vynecháme invazívne zákroky v ústnej dutine (ťahanie zuba, ošetrenie hlbokého parodontálneho vačku), aj bežné čistenie zubov a žuvanie môže viesť k rovnako veľkému šíreniu baktérií a ich produktov do krvného riečiska. Krvným obehom sa baktérie dostávajú do prostredia maternice, kde vyvolávajú infekciu. Vo vnútri maternice tieto paropatogény spôsobujú imunitnú reakciu s tvorbou zápalových mediátorov.
- Šírenie zápalových produktov Rovnako ako baktérie sa krvným obehom šíria aj zápalové produkty z postihnutého parodontu. Analýzou amniotickej tekutiny u predčasne narodených detí sa zistilo zvýšené množstvo týchto zápalových cytokínov. Klinicky je ich zvýšená hladina v sulkulárnej tekutine spojená so zvýšením ich množstva v amniotickej tekutine v maternici.
- Feto-maternálna imunitná odpoveď proti orálnym patogénom. Imunitné a genetické vlastnosti plodu a matky sú jedným z najdôležitejších faktorov podieľajúcich sa na predčasnom pôrode. Zistilo sa, že u matiek s nedostatočnou tvorbou protilátok IgG proti paropatogénom, plod tvoril väčšie množstvo protilátok IgM proti matkiným baktériám u predčasne narodených detí, v porovnaní s deťmi narodenými v normálnom termíne. Produkty paropatogénnych baktérií matky s ich toxínmi prechádzajú cez placentu. Hrozí jej infekcia, vznik zápalu, pri ktorom sa zvyšuje aj tvorba zápalových mediátorov. Následkom môže byť narušenie výmeny výživných látok medzi matkou a plodom, poškodenie placentárneho tkaniva (spomaleniu rastu plodu a k nízkej pôrodnej hmotnosti novorodenca). Porucha štruktúry placenty môže narušiť fyziologické prúdenie krvi medzi matkou a plodom, môže sa zvýšiť krvný tlak matky a vzniknúť preeklampsia. Zvýšená produkcia zápalových produktov paropatogénnych baktérií sa môže tiež podieľať na predčasnom pretrhnutí plodových obalov a kontrakciách maternice, čím dochádza už k spomínanému potratu či predčasnému pôrodu (Kovaľová, Klamárová, 2015; Markovská, Janitorová, 2017).
Straka (2016) v súvislosti s uvedenými komplikáciami orálnych ochorení tiež uvádza, že na prevalencii predčasných pôrodov a nízkej pôrodnej hmotnosti sa samozrejme podieľajú aj iné faktory, ako fajčenie, vek matky, predchádzajúce tehotenstvá, ako aj schopnosť edukácie matky, či stupeň a typ parodontitídy. Tiež tvrdí, že čí viac je poškodený parodont, tým vyššie je riziko vzniku orálnych komplikácií v tehotenstve. Podľa neho existujú dve hlavné cesty prenosu infekcie, avšak z nášho pohľadu riešenia orálneho zdravia ja najvýznamnejšia práve cesta prenosu infekcie hematogénna. Bez účinnej parodontologickej liečby, spolupráce matky so zubným lekárom a dentálnou hygieničkou, pri ťažkej forme parodontitídy skutočne hrozí vysoké riziko výskytu predčasného pôrodu, nízkej pôrodnej hmotnosti dieťaťa či preeklampsie.
Poradenstvo u tehotnej podľa problému
- Časté zvracanie (prevencia erózií)– rozpúšťa sa povrch zuba, je nevyhnutné neutralizovať kyslé prostredie v ústach a vytvrdzovať zuby. Pred zvracaním je vhodné raz vypláchnuť ústa ústnou vodou s obsahom amínfluoridu, fluoridu cínateho a fluoridu sodného po dobu 15 až 30 sekúnd. Po zvracaní ústa vypláchnuť 2 až 3-krát čistou vodou alebo raz roztokom pripraveným z 1 lyžičky sódy bikarbóny rozpustenej v 200 ml vlažnej čistej vody. Následne je potrebné zuby nečistiť minimálne hodinu. Zuby je vhodné potierať kalcium-fosfátovými prípravkami. Pri eróziách postupnou stratou tvrdých zubných tkanív a odhalením zubných krčkov vzniká zvýšená citlivosť zubov (Byrtusová, 2017). Vtedy je vhodné používať aj zubné pasty na zníženie citlivosti zubov.
- Častý príjem kyslého (prevencia erózií)– po príjme kyslých potravín a nápojov je nevhodné hneď čistiť zuby, ale naopak, pred príjmom týchto potravín. Pred každým príjmom kyslých potravín a nápojov je vhodné použiť ústnu vodu s obsahom amínfluoridu, fluoridu cínateho a fluoridu sódnehopo dobu 15 až 30 sekúnd, aby sa na zubnej sklovine vytvoril ochranný film za aktívnej účasti slín. Po jedení a pití kyslého iba dva až trikrát vypláchnuť ústa čistou vodou, prípadne neperlivou minerálkou, aby došlo k neutralizácii pH v ústach. Trnková (2022) uvádza, že ovocné šťavy zaradené do pitného režimu je vhodné riediť vodou.
- Častý príjem sladkého (prevencia vzniku zubného kazu) - po raňajkách je potrebné vyčistiť zuby zubnou pastou s obsahom fluoridov/aminfluoridov a pri strednom až vysokom riziku vzniku zubného kazu vypláchnuť aj fluoridovou ústnou vodou. Po každom sladkom jedle je vhodné vypláchnuť ústa čistou vodou, aby rýchlejšie nastal proces vyrovnávania pH v ústach a skôr došlo vplyvom slín k procesu remineralizácie zubnej skloviny. Ak pri klinickom vyšetrení a vyšetrení rizikových faktorov dentálnou hygieničkou sa zistí zvýšená až vysoká kazivosť zubov, je nevyhnutné upraviť stravovacie návyky obmedzením príjmu kyslých jedál a sladkých jedál či nápojov. Tehotnej môže byť odporúčané cmúľať xylitolové cukríky alebo žuvať xylitolové žuvačky s cieľom znížiť počet kariogénnych baktérií a zabrániť tak ich prenosu na dieťa po narodení a tvorbe kariogenného mikrobiómu u dieťaťa. Vhodná je aj zvýšená fluoridácia (individuálnu a profesionálnu).
- Parodontitída, gingivitída (prevencia poškodenia parodontu) - pri vysokej aktivite zápalu
sú potrebné návštevy zubného lekára a dentálneho hygienika každé dva až tri mesiace. V akútnej fáze zápalu je tehotnej v trvaní 7 až 10 dní odporučený výplach chlórhexidínovými preparátmi, následne výplach protizápalovými ústnymi vodami napríklad s obsahom esenciálnych olejov, LAE, cínatými iónmi.
Prehliadky v ambulancii zubného lekárstva a dentálnej hygieny
Budúca matka musí mať na mysli nielen svoje zdravie, ale aj zdravie svojho dieťaťa. Dentálna hygiena v tehotenstve závisí od stavu chrupu každej budúcej mamičky. Ak má zdravé ďasná a zuby, nemáva ranné nevoľnosti a úplne nezmení stravovacie návyky, nemení sa ani postup pri ústnej hygiene. Základom ostáva mechanické odstránenie zubného povlaku medzizubnou kefkou, dentálnou niťou a zubnou kefkou, s použitím bežnej fluoridovej zubnej pasty ráno po raňajkách a večer pred spaním. Pomôcky na medzizubný priestor stačí použiť aspoň raz denne, a to večer. Ak je už prítomný zápal ďasien, ktoré pri čistení krvácajú, ďasná sú opuchnuté, je prítomný aj zápach z úst rôznej intenzity, je nevyhnutné, aby budúca mamička bezodkladne navštívila ambulanciu dentálne hygieny a riadila sa odporúčaniami dentálnej hygieničky.
Tabuľka 1 Náplň dentálnej starostlivosti ženy počas jednotlivých trimestrov tehotenstva
[6]
[7]
[8]
Zdroj: vlastné spracovanie podľa Kovaľová a Klamárová, 2015; Kovaľová a kol., 2017.
Záver
Hlavným preventívnym opatrením, ktoré umožní znížiť riziko transmisie (prenosu infekcie) na malé deti je redukcia množstva kariogénnych a paropatogénnych baktérií od ľudí, ktorí sú s nimi v kontakte. Čím neskôr dôjde k „infikovaniu“ dieťaťa kariogénnými a paropatogénnymi baktériami, tým menšie budú jeho skúsenosti so zubným kazom a poškodením parodontu. S preventívnymi opatreniami zubného kazu je potrebné začať už u tehotnej ženy a pokračovať s nimi u matky aj u dieťaťa s jeho pribúdajúcim vekom. Napriek neobmedzenému prístupu k internetu a k množstvu informácií, existuje veľká potreba mať tie správne informácie. Pravdivo a dostatočne informovaná, aktívne spolupracujúca budúca mamička, dokáže predchádzať chybám, ktoré by mohli ohroziť jej zdravie i zdravie jej nenarodeného a očakávaného potomka, na čo poukazujú aj výsledky štúdie kolektívu autorov (Bushehab a kol., 2022). Autori v nej zdôrazňujú, že nedostatočná informovanosť tehotných žien o orálnych ochoreniach, najmä parodontálnych, nepriaznivo vplýva na priebeh tehotenstva. Pravidelné návštevy ambulancie zubného lekárstva a dentálnej hygieny poukazujú na porovnateľne vyššiu informovanosť tehotných žien aj žien, ktoré plánujú tehotenstvo.
Autorky:
PhDr. Bc. Ľudmila Andraščíková, PhD., MBA, MPH
MUDr. Tatiana Klamárová, PhD.
Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov
Zoznam použitej literatúry
BIRD, D. L., ROBINSON, D.S. 2015. Modern dentalassinsting. 11th edition. USA: SaundersElsevier, 2015. ISBN 978-1-4557-7451-7.
BUSHEBAB, N. M.E., SREEDHARAN , J., REDDY,S. D’SOUZA, J., ABDELMAGYD, H. 2022. Oral Hygiene Practices and Awareness of Pregnant Women aboutthe Effects of Periodontal Disease on Pregnancy Outcomes. .[online]. [cit.: 2025-17-04]. In: International Journal of Dentistry, Volume 2022, Article ID 5195278, 6 pages. Dotupné:
BYRTUSOVÁ, J. 2017. Dentálníeroze v praxi dentálního hygienika [bakalárska práca]. Prešov: FZO PU, Katedra dentálnej hygieny, 2017. 53 s.
FERKO, M., PUKLUŠ, R. 2011. Gingivitída.[online]. [cit.: 2025-20-04]. In:Dentaltimes, 2, 2011.Dostupné na:
FILIPOVÁ, V. 2015. Ústní hygiena u těhotnýchžen[bakalárska práca]. Brno: Masarykova univerzita, 2015. 74 s.
KALISTOVÁ, J., FELEDÍKOVÁ, T. 2017. Starostlivosť o ústne zdravie v období tehotenstva. [SOČ]. Prešov: SZŠ, 2017. 43s.
KLAMÁROVÁ, T. 2016. Mikrokozmos – odborná prednáška. Starý Smokovec: Medzinárodný dentálny týždeň Vysoké Tatry, 2016.
KOVAĽOVÁ, E., ČARNOKÁ, T. 2006. Preventívna stomatológia. 1. vydanie. Prešov: Prešovská univerzita, 2006. 142 s. ISBN 80-8068-447-4.
KOVAĽOVÁ, E., MŰLLER, A. 2015. Orálna Hygiena VI – Definitívne ošetrenie pacienta s poškodeným parodontom. Prešov: Akcent print – Pavol Šidelský, 2015. 232 s. ISBN 978 -80-89295-6091.
KOVAĽOVÁ, E., KLAMÁROVÁ, T. 2015. Tehotenstvo a orálne zdravie – dištančná študijná opora. Prešov: PU v Prešove, FZO, 2015. 42 s.
KOVAĽOVÁ, E. a kol. 2017. Parodontológia II – Mechanická liečba parodontu. Prešov: Michal Vaško, 2017. 468 s. ISBN 978-80-898-005-3.
KOVAĽOVÁ, E. a kol. 2017. Parodontológia III – Chemická liečba parodontu. Prešov: Michal Vaško, 2017. 348 s. ISBN 978-80-898-007-7.
MARKOVSKÁ, N., JANITOROVÁ, E. 2017. Tehotenstvo a starostlivosť o ústnu dutinu. [online]. [cit.: 2018-17-01]. Dostupné na internete:
LEA, O-A., ESLICKB, G. D., COULTONC, K.M., RAHENA, A., CONDOUSE. G., EBERHARDF, J., NANANG. R., 2021. Does Treatment of Gingivitis During Pregnancy ImprovePregnancy Outcomes? A Systematic Review and Meta-Analysis. .[online]. [cit.: 2025-23-04]. In: Oral Health Prev Dent. 2021 Oct 22;19:565-572. doi: 10.3290/j.ohpd.b2183059. PMID: 34673848; PMCID: PMC11641198. Dostupné na:
PETRANINOVÁ, S. 2016. Postoje tehotných žien k mýtom o orálnom zdraví.[bakalárska práca]. FZO PU, Katedra dentálnej hygieny, 2016. 52 s.
STRAKA, M. 2016. Etiopatogenezeparodontitid a jejichvztah k systémovým onemocněním. 1.vydanie. Brno: StomaTeam, 2016. 166 s. ISBN 978-80-904377-3-9.
TRNKOVÁ, Ľ. 2018. Význam jednotlivých makro a mikronutrientov v období tehotenstva pre matku a plod. In Supplement vybraných kapitol vo vedných odboroch sociálna práca a ošetrovateľstvo VI. 1. vyd. Příbram (Česko): Ústav sv. Jana N. Neumanna, 2018. s. 132-156. ISBN 978-80-88206-12-5.
TRNKOVÁ, Ľ. 2022. Význam pitného režimu pre organizmus. In Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. Bratislava: Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek. č. 3 (2022), s. 19 -22. ISSN 1336-183X.