Pohybová aktivita v prevencii a liečbe nádorových ochorení

Physical activity in the prevention and treatment of cancer diseases

Abstrakt: Hlavným poslaním starostlivosti o onkologických pacientov je kontrola bolesti, maximálne obnovenie a uchovanie funkcií v oblasti pohybového systému, edukácia, psychická podpora a zabezpečenie optimálnej kvality života. Cieľom príspevku je metódou naratívnej prehľadovej štúdie, sumarizovať a interpretovať závery štúdií zaoberajúce sa benefitmi pohybovej aktivity pri prevencii a liečbe onkologických ochorení. Preskúmali sme publikované štúdie, systematické prehľady a metaanalýzy výsledkov súvisiacich s pohybovou aktivitou v domácej i zahraničnej literatúre. Súčasné publikácie poskytujúce odhady preventívnych frakcií onkologických ochorení naznačujú, že približne polovici všetkých prípadov ochorení je možné predísť. Fyzické cvičenie popri štandardnej starostlivosti o pacienta s onkologickým ochorením môže zlepšiť kvalitu jeho života, najmä fyzické fungovanie, zmierniť depresiu a únavu.
Kľúčové slová: Onkologické ochorenie, Pohybová aktivita, Prevencia, Sebestačnosť

Abstract: The main mission of cancer patient care is pain control pain control, maximal recovery and function preservation in the musculoskeletal system, education, psychological support and optimal quality of life. The aim of this paper is to summarize and interpret the conclusions of studies dealing with the benefits of physical activity in the prevention and treatment of oncological diseases using the narrative review method. We reviewed published studies, systematic reviews and meta-analyses of outcomes related to physical activity in the domestic and international literature. Current publications providing estimates of cancer-preventive fractions suggest that approximately half of all cancers are preventable. Physical exercise alongside standard cancer care can improve quality of life, particularly physical functioning, relieve depression and fatigue.
Keywords: Cancer disease, Physical activity, Prevention, Self-care

Úvod

Podpora a zlepšovanie zdravia spočíva v odstraňovaní potenciálnych zdravotných rizík, v znižovaní chorobnosti a predčasnej úmrtnosti. Analýzy poznatkov svetových epidemiologických štúdií ukazujú, že účinnou prevenciou je možné znížiť úmrtnosť na kardiovaskulárne a nádorové ochorenia až o 50 %. Meniť správanie jednotlivca a skupín v zmysle zdravého spôsobu života je možné poskytovaním informácií o vplyve a význame jednotlivých faktorov pre zdravotný stav účinným spôsobom, ale aj ponukou a dostupnosťou podmienok pre pozitívne návyky (výživa, čistota prostredia, pohybová aktivita, relaxácia a pod.) (NPPZ SR, 2021-2030).

Druhú najčastejšiu príčinu úmrtí na Slovensku predstavujú nádorové ochorenia. V roku 2023 zomrelo v dôsledku nádorových ochorení 13 432 osôb, čo z celkového počtu úmrtí v SR predstavuje 25% podiel. Je to o 2% viac ako v roku 2011.V roku 2023 bolo hlásených 103 162 hospitalizácií s onkologickým ochorením, čo je 10,5 % zo všetkých hospitalizácií. V počte fyzických osôb to predstavuje 49 006 pacientov. Podiel mužov – pacientov bol 44 %. Najčastejšími diagnózami z nádorových ochorení boli u hospitalizovaných mužov: zhubný nádor priedušiek a pľúc- 2 108 osôb, zhubný nádor močového mechúra- 2 012 osôb, zhubný nádor hrubého čreva- 1 643 osôb, zhubný nádor prostaty- 1 640 osôb a zhubný nádor konečníka- 1 245 osôb. U hospitalizovaných žien boli najčastejšie: zhubný nádor prsníka- 4 291 osôb, leiomyóm maternice- 3 242 osôb, nezhubný nádor vaječníka- 2 445, zhubný nádor hrubého čreva- 1 328, zhubný nádor tela maternice- 1 123 (Národný onkologický register, 2024). Na prevenciu nádorových ochorení je zameraná intervencia Národného programu podpory zdravia (NPPZ SR, 2021-2030) a je súčasťou rozmanitých prístupov na ochranu a podporu zdravia populácie. Edukácia a motivácia je prostriedok, ktorým sa zameriava na zlepšovanie kvality života, na odstránenie alebo zmiernenie zdraviu škodlivých vplyvov prostredníctvom podpory zdravého životného štýlu obyvateľstva s cieľom minimalizácie zdravotných rizík v jeho správaní. V rámci Európy u obyvateľov, ktorí praktizujú zdravý životný štýl v súlade s odporúčaniami prevencie onkologických ochorení, sa očakáva o 18 % nižšie riziko rakoviny v porovnaní s ľuďmi, ktorých životný štýl a telesná hmotnosť nie sú v súlade s týmito odporúčaniami. Uvedené zníženie rizika bolo odhadnuté v súvislosti so zdravým životným štýlom, ktorého súčasťou je disponovanie normálnou telesnou hmotnosťou (BMI-index hmotnosti od 18,5 do 24,9 kg/m2, u 65+ do 26,9) a vyhýbanie sa jedlám podporujúcich zvyšovanie hmotnosti; vykonávanie strednej aktivity najmenej 30 minút denne; dojčenie; prijímanie potravín najmä rastlinného pôvodu; obmedzenie príjmu červeného mäsa; vyhýbanie sa spracovaným mäsovým výrobkom a obmedzenie konzumácie alkoholických nápojov. Pravidelná fyzická aktivita je základom zmeny životného štýlu, podporuje ďalšie zmeny, najmä nutričné, ale aj nefajčenie a zvládanie stresu (NPPZ SR, 2021-2030).

Fyzická aktivita a cvičenie je významnou súčasťou primárnej prevencie onkologických ochorení, ale aj dôležitou nefarmakologickou metódou liečby týchto ochorení a prostriedkom prevencie komplikácii chemoterapie i rádioterapie (Líška, Stráska, Pupiš, 2020).

Cieľ a metodika

Cieľom príspevku je metódou naratívnej prehľadovej štúdie, sumarizovať a interpretovať závery štúdií zaoberajúcich sa benefitmi pohybovej aktivity v prevenciu onkologických ochorení, ako aj jej benefitmi počas liečby onkologických ochorení.
Na efektívne vyhodnotenie a poskytnutie bohatej syntézy dôkazov bolo potrebné preskúmať publikované štúdie, systematické prehľady a metaanalýzy výsledkov súvisiacich s pohybovou aktivitou onkologických pacientov v domácej i zahraničnej literatúre.

Pohybová aktivita v prevencii onkologických ochorení

Fyzickú aktivitu môžeme definovať ako akýkoľvek telesný pohyb, ktorý je výsledkom aktivity kostrového svalstva (vôľovej svalovej kontrakcie). Cvičenie predstavuje formu štruktúrovanej fyzickej aktivity, ktorá typicky prebieha opakovane počas určitého obdobia a vedie k zlepšovaniu fyzickej zdatnosti, výkonu a zdravia (Ukropcová a kol., 2015). Pravidelná fyzická aktivita zvyšuje fyzickú pracovnú kapacitu, alebo zdatnosť, definovanú ako „schopnosť vykonávať fyzickú aktivitu na miernej až ťažkej úrovni bez nadmernej únavy a spôsobilosť udržať si takúto schopnosť počas celého života “(Egnerová et al., 2001). Fyzická inaktivita dokázateľne predstavuje nezávislý rizikový faktor chronických ochorení (Ukropcová a kol., 2015). Bolo preukázané, že účasť na pravidelnej fyzickej aktivite znižuje riziko ischemickej choroby srdca a mozgovej mŕtvice, diabetu, vysokého krvného tlaku, depresie, rakoviny hrubého čreva a prsníka. Okrem toho je fyzická aktivita kľúčovým faktorom energetického výdaja, a je teda zásadná pre energetickú bilanciu a reguláciu hmotnosti (WHO, 2021). Telesná aktivita zlepšuje psychickú kondíciu človeka a znižuje riziko výskytu neželaných návykov akými sú drogová závislosť, fajčenie a alkoholizmus. Podľa odporúčaní WHO (2021) je optimálnou dávkou fyzickej aktivity10 000 krokov denne,
5x týždenne 30 min. alebo 3x týždenne po 1 hod. fyzická aktivita strednej intenzity, 2x týždenne posľňovacie cvičenie.

Napriek uvedeným pozitívam aktivity, súčasné štúdie poukazujú na to, že asi 70 % i viac % mužov a žien vo všetkých vekových skupinách žije pod úrovňou takej fyzickej činnosti, ktorá by vo významnej miere prispela k zdraviu (NCZI, 2022).

I súčasné odhady preventívnych frakcií onkologických ochorení naznačujú, že zhruba polovici všetkých prípadov rakoviny je možné zabrániť dôslednou implementáciou úspešných preventívnych opatrení, okrem iného aj dodržiavaním odporúčaní Európskeho kódexu proti rakovine a prevencie rakoviny. Uvedený kódex obsahuje 12 základných odporúčaní, ktorých cieľom je znížiť riziko rakoviny na minimum, o.i. udržiavať si zdravú telesnú hmotnosť, hýbať sa každý deň a obmedzovať čas strávený sedením (Schüz et al., 2019).

Existuje viacero biologických mechanizmov, prostredníctvom ktorých môže telesná aktivita chrániť pred rakovinou. Patria medzi ne účinky telesnej aktivity na hladinu cukru, inzulínu v krvi a súvisiace hormóny, pohlavné hormóny a zápaly, ako aj na imunitnú funkciu, ktoré všetky majú vplyv na riziko vzniku rakoviny. Fyzická aktivita tiež pomáha nepribrať a pomáha udržiavať zdravú telesnú hmotnosť, čo má dodatočný účinok na zníženie rizika onkologických ochorení. Riziko prepuknutia rôznych typov nádorových ochorení sa v dôsledku pravidelnej pohybovej aktivity u človeka znižuje v rozmedzí od 0-30 %. Ide predovšetkým o najčastejšie sa vyskytujúce typy onkologických ochorení v Európe – rakovina hrubého čreva, prsníka, prostaty a pľúc, ktoré disponujú aj najviac preskúmanými vplyvmi pohybovej aktivity. Na základe doposiaľ nadobudnutých dát sa odhaduje, že sa mohlo takouto prevenciou predísť zhruba 15% zo všetkých výskytov rakoviny v Európe. Odhaduje sa, že riziko týchto ochorení je približne o 4 % nižšie u ľudí, ktorí sú stredne aktívni najmenej 30 minút denne (alebo najmenej 150 minút týždenne) v porovnaní s ľuďmi s nižšou úrovňou fyzickej aktivity (menej ako 15 minút denne). Výsledky štúdií potvrdzujú, že zdravý životný štýl, ktorý je kombinovaný s vysokou úrovňou spotreby ovocia a zeleniny, nízkou hmotnosťou a s fyzickou aktivitou zvyšuje možnosť prežitia (Cardoso et al., 2019).

Podľa Schüz et al. (2019) by eliminácia správania v oblasti zdravotného rizika mohla zabrániť vzniku najmenej 40% onkologických ochorení.

Pohybová aktivita v liečbe onkologických ochorení

Zapojenie pohybovej aktivity do liečby onkologických ochorení, alebo u pacientov v remisii, má veľký význam. Hlavným poslaním rehabilitačnej starostlivosti u onkologických pacientov je kontrola bolesti, starostlivosť o lymfedém, maximálne obnovenie a uchovanie funkcií v oblasti pohybového systému, edukácia, psychická podpora a zabezpečenie optimálnej kvality života. Pre optimálne fungovanie rehabilitačného procesu je potrebná aktívna účasť pacienta, celého pracovného tímu a v neposlednom rade rodiny a okolia. Ich úlohou je poskytnúť pacientovi významnú psychickú podporu, navrhnúť postupy na zlepšenie funkcie a mobility organizmu, nezávislosť a sebestačnosť.

Bezpečnosť a benefity pohybovej aktivity u pacientov, ktorí prekonali onkologické ochorenie potvrdila ACSM, International Multidisciplinary Roundtable on Physical Activity and Cancer Prevention and Control (2018) s odporúčaním, že každý takýto pacient v remisii by mal udržiavať aspoň minimálnu odporúčanú pohybovú aktivitu.

Rôzne typy pohybových aktivít s individuálnym prispôsobením danému jedincovi slúžia ako forma prevencie, alebo rehabilitácie. Na mieru uspôsobená pohybová aktivita môže pacientovi priniesť zlepšenie v:

• stabilizovaní alebo aktivovaní imunitného, hormonálneho a obehového systému,
• znížení únavového syndrómu,
• psychickom rozpoložení,
• kvalite života pacienta,
• vzťahu vlastného sebahodnotenia a sebadôvery (Campbell et al, 2019; Wiskemann, et al., 2015).

Campbell et al (2019) menujú niekoľko overených komplementárnych metód, ktoré predstavujú doplnok ku štandardnej protinádorovej liečbe, s cieľom podporiť ju a prispieť k zlepšeniu zdravotného stavu pacienta. Každá z metód je definovaná klinickými štúdiami účinnosti – evidence based medicine (EBM). Pri všetkých je stanovená intenzita terapeutickej metódy, jej dĺžka, či možné riziká v závislosti na type a štádiu nádoru. Medzi takéto komplementárne metódy je zaradená aj pohybová aktivita .

ACSM, International Multidisciplinary Roundtable on Physical Activity and Cancer Prevention and Control (2018) pri uznaní bezpečnosti a benefitov pohybovej aktivity u onkologických pacientov v liečbe alebo v remisii, poukázala aj na niekoľko konkrétnych prínosov zapojenia pohybovej aktivity do života týchto pacientov. Patria k nim napríklad zredukovanie symptómov depresie a úzkosti, zníženie chronickej únavy, či zlepšenie fyzických funkcií a kvality života či kvality spánku. U pacientiek s nádorovým ochorením prsníka a s možným vznikom lymfedému končatín, bola pohybová aktivita taktiež označená za bezpečnú, pri individuálnych cvičeniach.

Wiskemann et al. (2015) odporúčajú pohybovú aktivitu pre pacientov s onkologickým ochorením s cieľom zvýšenia percenta prežitia. Samozrejme zdôrazňujú, že každé odporúčanie musí byť interpretované s opatrnosťou vzhľadom ku každému pacientovi a s prihliadnutím na jeho diagnózu.

Náročnosť zvolenej pohybovej aktivity je pri chorých pacientoch potrebné odborne posúdiť rôznymi diagnostickými testami. Jedným z jednoduchých a rýchlych testov je využitie Borgovej škály, ktorá obsahuje stupne od 6-20 a pomocou nich je možné ohodnotiť pacientom vnímané vynaložené úsilie na danú pohybovú aktivitu. Číslo 6 na začiatku škály znamená „žiadne vynaložené úsilie“ a číslo 20 na konci škály reprezentuje „maximálne vynaložené úsilie“. Číslo 9 vypovedá o jednoduchej aktivite, cvičení (pomalá, pohodová chôdza vlastným tempom). Číslo 13 reprezentuje aktivitu, ktorú jedinec vníma ako náročnejšiu, ale stále v nej dokáže pokračovať bez veľkých obťažností. Hodnota 17 znamená vnímanie aktivity, v ktorej jedinec dokáže zotrvať, ale musí sa prekonávať, pretože už ju vníma ako náročnú. Vytrvalostný tréning pre pacienta by sa mal pohybovať niekde od hranice bodu 11 po bod 13-14 (Borg, 1998).

[3]
Obr. 1 Borgova škála. Zdroj: Borg,1998.

Pacient počas onkologickej liečby môže začať trpieť na zhoršujúcu sa fyzickú zdatnosť a bežné, každodenné aktivity, ako chodenie po schodoch, nosenie ťažších vecí alebo mu môže robiť problémy kráčať na dlhšie vzdialenosti. Aj preto je veľmi dôležité pracovať na pacientovej fyzickej zdatnosti a výkonnosti, vytrvalosti, svalovej sile prostredníctvom zakomponovania pravidelného pohybu. Správne a presne zhodnotenie úrovne sebestačnosti je východiskom pri plánovaní intervencií. Je potrebné klasifikovať funkčnú úroveň pacienta tak, aby sa podporovala jeho nezávislosť a schopnosť zvládania denných činností. V komplexnom hodnotení stavu onkologického pacienta môžeme v ošetrovateľstve použiť štandardizované, medzinárodné validné meracie nástroje – rôzne indexy ADL, IADL, ktoré kvantifikujú a objektivizujú funkčný potenciál jednotlivých oblasti denného života.

Blanař, Horáčková (2024) v súbore 50 pacientov s hematoonkologickým ochorením posudzovali úroveň sebestačnosti pacientov. Súbor tvorilo 23 žien a 27 mužov, priemerný vek bol 70,93 rokov, min. 36 a max. 82 rokov. Prieskumom zistili, že úroveň sebestačnosti sa u pacientov s hematoonkologickým ochorením po chemoterapii znížila- ako uvádzajú tabuľky 1,2, 3.

Tab. 1 Popisná štatistika Barthelovej test základných denných činností
[4]

Tab. 2 Barthelovej test pred chemoterapiou
[5]

Tab. 3 Barthelovej test po chemoterapii
[6]

Stav výkonnosti pacienta je dôležitý i pri rozhodovaní sa medzi liečebnými modalitami (indikácia paliatívnej chemoterapie, pleurodézy, operačného riešenia malígnej črevnej obštrukcie, zavedenia nefrostómie a pod.). Pohyblivosť alebo aspoň sebestačnosť v základných úkonoch sebaobsluhy je významná aj u pacienta v pokročilom štádiu nádorového ochorenia, naopak bezmocnosť a závislosť na iných výrazne zhoršuje utrpenie a depresiu. K udržaniu sebestačnosti niekedy postačí zmena životného štýlu.

Marques et al. (2018) zistili, že fyzické cvičenie popri štandardnej starostlivosti o pacienta s onkologickým ochorením môže zlepšiť kvalitu jeho života, najmä fyzické fungovanie, depresiu a únavu. Mnohí pacienti venujú viac času pohybovej aktivita počas choroby ako pred ochorením. Podvedome si uvedomujú, že pohybová aktivita odstraňuje patologickú únavu, prináša im radosť, pocit, že majú svoje zdravie pod kontrolou. Pomáha im dosiahnuť lepšiu fyzickú zdatnosť, urýchlenie liečby, zníženie miery únavy a depresie, ktoré so sebou často prináša liečba.

Persoon et al. (2013) na základe 8 randomizovaných štúdií potvrdili u onkologických pacientov priaznivý vplyv pohybovej aktivity na kardiorespiračný systém, rozvoj sily dolných končatín a na zníženie únavy. Podobne aj štúdia Moore et al. (2016) uvádza prínos pohybovej aktivity vo vzťahu nielen ku kardiorespiračnej kondícii, ale aj ku flexibilite a sile, či vegetatívnej rovnováhe u pacientov s onkologickým ochorením. Aktívny pohyb zlepšuje u niektorých onkologických pacientov imunitu. U športujúcich pacientov bol zaznamenaný dlhší časový interval vstupu do recidívy choroby, ako je zvyčajný priemer.

Wiskemann et al. (2015) odporúčajú pohybovú aktivitu pre onkologických pacientov s cieľom zvýšenia percenta prežitia. Zdôrazňujú, že každé odporúčanie musí byť interpretované s opatrnosťou vzhľadom ku každému pacientovi a s prihliadnutím na jeho diagnózu.

V meta-analýze pozorujúcich štúdií z roku 2019 sa preukázalo u pohybovo aktívnych pacientiek po prekonaní rakoviny prsníka až o 40 % nižšie riziko úmrtia na toto ochorenie, než u pacientiek, ktoré boli aktívne najmenej. Pohybová aktivita vykonávaná pred aj po diagnostike rakoviny bola v niektorých štúdiách taktiež asociovaná so znížením progresie rakoviny prsníka, výskytu nových útvarov, alebo recidívy rakoviny prsníka (Spei, Samoli, Bravi, et al., 2019).

Cvičenia pomohli zlepšiť poruchy spánku, úzkosť a psychiku pacientov. Výskumom bolo dokázané, že programom cvičenia u pacientov s karcinómom pľúc sa zvýšila výkonnosť a znížila únava (Hoffman et al, 2014).

Campbell et al. (2019) poukazujú, že pohybová aktivita taktiež napomáha znížiť vedľajšie účinky chemoterapie ako sú kardiotoxicita alebo neuropatia, alebo že dokáže zlepšiť kognitívne funkcie, nevoľnosť, bolesti, prípadne počas liečby aj jej samotnú toleranciu.

ACSM, International Multidisciplinary Roundtable on Physical Activity and Cancer Prevention and Control (2018) pri uznaní bezpečnosti a benefitov pohybovej aktivity u onkologických pacientov v liečbe alebo v remisii, poukázala aj na niekoľko konkrétnych prínosov zapojenia pohybovej aktivity do života týchto pacientov. Patria k nim napríklad:

• zlepšenie fyzickej a psychickej kondície s cieľom pomôcť vyrovnať sa s akýmikoľvek obmedzeniami spôsobenými samotnou rakovinou, alebo jej liečbou.
• Obnovenie dobrej fyzickej kondície s cieľom vrátiť sa do každodenného života.
• Zlepšenie schopností vysporiadať sa so stresom, spánkovými poruchami a emočnou nerovnováhou.
• Získanie strateného sebavedomia.
• Obnovenie samostatnosti a nezávislosti napríklad od opatrovateľov.
• Zvládanie nežiaducich účinkov liečby- chemoterapie, hormonálnej terapie, cielenej liečby, imunoterapie a/alebo rádioterapie, minimalizovanie nežiaducich účinkov v každodennom živote.
• Osvojenie zdravých stravovacích návykov a schopnosť udržať si optimálnu hmotnosť.
• Vysporiadanie sa s problémami v sexuálnom živote.
• Zníženie počtu hospitalizácií. Rôzne rehabilitačné programy, vhodné pred zaradením sa do pracovného procesu, iné aj po návrate do plnohodnotného života.

Záver

Za posledných dvadsať rokov sa pohyb preukazuje ako skvelý prostriedok k rýchlejšiemu zotavovaniu pacienta pri rehabilitácii, obnove a návratu k fyzickej výkonnosti a v neposlednom rade napomáha k zlepšeniu kvality života liečeného pacienta, či zníženiu stresu z celého priebehu liečby. Obrovský prínos má nielen ako forma rehabilitácie, ale aj ako forma prevencie pred mnohými ochoreniami, ku ktorým patria i onkologické ochorenia.

Autori:
PhDr. Mária Novysedláková, PhD.
Mgr. Vít Blanař, Ph.D.
PhDr. Katarína Zrubáková, PhD.

Zoznam bibliografických odkazov

American college of sports medicine. 2018. ACSM's Guidelines for Exercise Teting and. Tenth edition. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health, 2018. ISBN 978-1496-339-06-5.

BLANAŘ, V., HORÁČKOVÁ, K. 2024. Dáta z prieskumu výživy a pohybovej aktivity u hematoonkologických pacientov. Univerzita Pardubice: Fakulta zdravotnických studií. 2024. Osobná korenšpondencia

BORG, G. 1998. Borg's perceived exertion and pain scales. USA: Human Kinetics. ISBN 0-88011-623-4.

CAMPBELL, K. L., et al. 2019. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. In Medicine & Science in Sports & Exercise [online]. 51(11), 2375-2390. ISSN 1530-0315. Dostupné na internete: doi:10.1249/MSS.0000000000002116

CARDOSO, F. et al., 2019. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology. 2019; 30(8): 1194-1220.

EGNEROVÁ A. a kol., 2001. Epidemiológia neinfekčných chorôb. Trnava: Slovak Academic Press. 129 s. ISBN 80-88908-81-7.

HOFFMAN, A.J. et al., 2014. A rehabilitation program for lung cancer patients 61 during postthoracotomy chemotherapy. In OncoTargets and Therapy. Vol. 7, p. 415–423, ISSN 1178-6930. Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3956688/ [7]

LÍŠKA, D., STRÁSKA, B., PUPIŠ, M., 2020. Pohybová liečba ako prevencia a podporná liečba onkologických ochorení. In Klinická onkológia. Roč. 33, č. 2, s. 101-106. DOI: 10.14735/amko2020101

MARQUES, A. et al., 2018. The association between physical activity and chronic diseases in european adults. In Eur. J. of Sport Science. 18(1): 140-149. DOI: 10,1080 / 17461391.2017.1400109

MOORE, S.C. et al., 2016. Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancers in 1,44 Million Adults. In JAMA Intern Med. 176(6): 816-825. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.1548

NÁRODNÝ ONKOLOGICKÝ REGISTER, 2024. Vývoj počtu nových prípadov a počtu úmrtí v čase. Dostupné na internete: www.noisk.sk [8]

NÁRODNÉ CENTRUM ZDRAVOTNÍCKYCH INFORMÁCIÍ (NCZI), 2022. Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky. NCZI: Bratislava, 270 s. Dostupné na internete: www.nczisk.sk [9]

NOP SR. 2018. Národný onkologický program Slovenskej republiky. Dostupné na: https://www.noisk.sk/files/2019/2019-12-16-narodny-onkologicky-program.pdf [10].

NPPZ SR. 2021-2030. Aktualizácia Národného programu podpory zdravia pre roky 2021-2030. aktualizacia-narodneho-programu-podpory-zdravia-pre-roky-2021-2030.pdf

PERSOON, S. et al., 2013. Effects of exercise in patients treated with stem cell transplantation for a hematologic malignancy: A systematic review and met-analysis. Cancer Treat Rey. 2013; 39(6): 682-690. DOI: 10.1016/j.ctrv.2013.01.001. Epub 2013 Feb 26

SCHÜZ, J. et al., 2019. Primary prevention: a need for concerted action. Mol Oncol. 2019; 13(3): 567-578. DOI: 10.1002/1878-0261.12432. Epub 2019 Jan 18. PMID: 30582778; PMCID: PMC6396360

SPEI, M.E., SAMOLI, E., BRAVI, F. et al. 2019. Physical activity in breast cancer survivors: A systematic review and meta-analysis on overall and breast cancer survival. In The Breast. Vol. 44, p. 144- 152. ISSN 0960- 9776.

UKROPCOVÁ, B. a kol., 2015. Pohybová aktivita “na mieru”. Diagnostika, edukácia a individualizovaná preskripcia cvičenia. In Via practica. Roč. 12, č. 5, s. 188-192.

WISKEMANN, J. et al., 2015. Effects of physical exercise on survival after allogeneic stem cell transplantation. Int Cancer. 2015. 1; 137(11): 2749-2756. DOI: 10.1002/ijc.29633. Epub 2015 Jun 19

WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2021. World Health Organization. Dostupné na internete: https://www.who.int/about/whowe-are/constitution [11].