Sundial House byl otevřen v září 2008 jako dlouhodobý projekt ubytování pro lidi, kteří dlouho žijí na ulici a jsou závislí na alkoholu. Tito lidé mají obvykle potíže najít si stabilní ubytování, když se kvůli užívání alkoholu a s tím souvisejícím zdravotním a behaviorálním problémům přestěhují z jedné ubytovny do druhé. Projekt otevřel své dveře, aby nabídl domov lidem, kteří ještě nejsou schopni řešit své problémy s alkoholem, ale u nichž je větší pravděpodobnost, že tak učiní, pokud budou žít v stabilním domácím prostředí. Jedná se o první projekt svého druhu v Irsku. Hlavní myšlenkou projektu je, že když lidem nejprve poskytneme domov, můžeme snížit rizika vyplývající ze života na ulici. Jakmile se usadí, mohou se začít budovat vztahy a může jim být poskytnuta patřičná podpora a pomoc s jejich problémy, včetně alkoholismu či zdravotních obtíží.
Sundial House se skládá z 20 jednolůžkových a 5 dvoulůžkových nebo dvoulůžkových pokojů, které v současnosti obývá 30 lidí, a to muže i ženy, páry i jednotlivce.
Od září 2008 služby tohoto zařízení využilo 44 lidí. Z praxe víme, že jeho obyvatelé si skutečně vychutnávají svůj pobyt a oceňují zejména ubytovací standard, který poskytujeme. Při výstavbě Sundial House se myslelo hlavně na velký počet společenských místností, hodně světla a prostoru a velké soukromé pokoje pro jeho obyvatele. Někteří lidé se však rozhodli ze zařízení dobrovolně vystěhovat. Jedna osoba si našla přechodné bydlení, dva byli přestěhováni do nemocnice kvůli vážným zdravotním problémům, čtyři byli vyloučeni z důvodu chronického násilí, dva se rozhodli odejít ze zařízení a jeden byl přestěhován do domova sociálních služeb. Protože skupina se skládá převážně ze starších lidí, kteří dlouhodobě mají problém s pitím, pět našich klientů zemřelo. Jsme přesvědčeni, že poslední dny svého života prožili důstojně a v kruhu společenství, které je podporovalo.

Pokud jde o množství alkoholu požívaného našimi klienty, máme dva lidi, kteří služby zařízení využívali a nepili žádný alkohol. Když budou připraveni, přesuneme je do dalšího zařízení. Dále máme 10 lidí, kteří konzumují 30 jednotek a méně, 7 lidí s 40–50 jednotkami a 6 lidí po 60 jednotkách a více. Pod pojmem 1 jednotka si lze představit malý pohár vína. Plechovka piva se rovná 4 jednotkám a láhev 750 ml vodky 30 jednotkám.

Jednotliví obyvatelé mají více zdravotních obtíží, které podle potřeby řešíme s pomocí našeho zdravotnického personálu, praktických lékařů pro dospělé, týmů odborníků na duševní zdraví a nemocnic. Vyskytují se zejména zdravotní problémy jako epilepsie, nedostatečná péče o rány, gastritida, podvýživa, nedostatečná mobilita následkem pádů, inkontinence a hepatitida. Právě tento aspekt představuje velkou výzvu v oblasti služeb a řízení zdravotní péče ve skupině.

Náš personál se skládá z 22 zaměstnanců, včetně manažerů, zdravotních pracovníků, zdravotních sester, pracovníků pro řízení poskytování péče jednotlivých případů, pracovníků nočních služeb, šéfkuchařů a kuchyňského a úklidového personálu. Různorodost požadovaných pracovních úkolů znamená, že obecně platí pravidlo upřednostňování nejdůležitějších úkolů. Projekt si vyžaduje větší počet zaměstnanců, kteří by poskytli obyvatelům plnou podporu a odpovídali na jejich potřeby. Zjistili jsme, že je nutné zajistit mnoho různých druhů intervencí a podpory pro naše obyvatele. Při časté intoxikaci, nehodách, zakopávání a pádech způsobených alkoholem je vyžadována vysoká úroveň v řešení konfliktů. Také jsme zjistili, že mnozí obyvatelé vyžadují mnohem větší péči, než jsme původně předpokládali. Mnozí z nich potřebují pomoc při umývání či oblékání, někteří ještě i s dalšími činnostmi. Odhadujeme, že denních 42 hodin projektového pracovníka lze rozdělit na 3 hodiny věnované potlačování závislosti na alkoholu (alcohol management), 7 hodin zvládání poruch chování (managing behaviour), 1 na rozpočet, 12 na osobní péči, 4 na specifickou zdravotní péči, například podávání léků, a 2 hodiny na návštěvy. Zbytek času je třeba strávit při řízení projektu, při plnění hlavních pracovních úkolů, vedení jednotlivých případů, přípravě a podávání jídel nebo úklidu či běžné administrativě. Podle našich odhadů bychom k dosažení poskytování kompletní péče potřebovali 53 hodin denně. Při poskytování domácího prostředí je důležité, abychom vytvářeli kulturu, která myslí i na hodnoty klientů. To znamená ne jen poskytnout domov, ale také snažit se vytvořit společenství, do kterého bude patřit každý obyvatel. Zaměstnancům nabízíme různá školení, provádíme supervizi a snažíme se o jejich osobní zaměření, které potřebují, aby se při provádění intervencí cítili jistě. Jelikož mnozí z klientů byli často ze své komunity vyloučeni a měli negativní zkušenosti v oblastech veřejné sféry, například ve zdravotnictví či při návštěvě doktora nebo nemocnice, pracujeme na jejich začlenění do původní komunity. Snažíme se také o to, aby hlavní náplní našeho projektu bylo věnování se řešení problematiky závislosti na alkoholu. Obyvatelé sice mohou požívat alkohol na projektu, ale mají také na výběr mnoho terapeutických aktivit zaměřených hlavně na odvedení pozornosti, jako jsou například umělecké workshopy nebo práce na zahradě, které realizujeme s cílem vytvořit kvalitnější životní zkušenost a snížit škody.

Problémy a výzvy při poskytování služeb

Jako u každého projektu se i v případě zajištění chodu a rozvoje zařízení Sundial House průběžně objevují problémy a výzvy, které se snažíme pečlivě a kreativně řešit. V Irsku je v současnosti složitá finanční situace zejména kvůli ekonomickým potížím, kterým musí země čelit, což způsobilo, že sektor řešící problematiku bezdomovců je značně pod tlakem. Příspěvky na Sundial House dostáváme z fondů určených na bydlení a zdravotní služby, ale pravda je, že bychom pro naši práci potřebovali mnohem více prostředků. Navíc mnoho našich obyvatel potřebuje domácí ošetřovatelskou péči, ale pro jejich přetrvávající problémy s alkoholem je velmi těžké umístit je do takovýchto domovů. Mnoho klientů také vyžaduje péči, která jim může být poskytnuta jen v našem zařízení. Často se jedná o osobní a zdravotní péči, se kterou jsme při spuštění projektu původně nepočítali. Na odstraňování těchto problémů však neustále pracujeme. Dalším problémem, kterému čelíme, je zvládání domácího násilí hlavně v případě párů, které bydlí v našem zařízení. Máme několik párů, u kterých tento problém převládá. Zjistili jsme, že když obviníme jednoho z partnerů z násilí a propuštíme ho z našeho zařízení, druhý partner vždy dobrovolně odejde se svým partnerem nebo partnerkou, což znamená, že nakonec přijdeme o oba partnery. A nakonec pracujeme v prostředí, kde jsou obyvatelé povzbudzováni, aby převzali odpovědnost za svůj životní styl. Klienty se snažíme zapojovat do různých pomocných služeb. Někdy to však znamená i změnu myšlení jednotlivých obyvatel, kteří byli zvyklí, že v rámci projektu bylo vše přichystáno a uděláno za ně. Často proto potřebují povzbuzení v jejich úsilí o převzetí odpovědnosti za svůj životní styl.

Kromě problémů a výzev, kterým čelíme, aby zařízení fungovalo, se v praxi setkáváme i s pozitivními aspekty, které nám pomáhají úspěšně řídit celý projekt. Současné vnější prostředí působí pozitivně na naše klienty, protože naším záměrem je budovat prostory, kde je možné cítit se bezpečně a které jsou navrženy tak, aby splňovaly potřeby skupiny. Skutečnost, že touto službou byly společně pověřeny Odbor zdravotních služeb a Dublinský magistrát, znamenala, že obě strany se aktivně podílely na úspěchu projektu. Trvalo 6 let, než se myšlenka založit Sundial House přeměnila ve skutečnost, zejména díky senior managementu a příslušné organizaci, kteří se zavázali zajistit překonání překážek, budování vztahů s klíčovými představiteli, kteří mají rozhodující slovo, a otevření projektu. Personál a dobrovolníci, kterým vyhovuje práce v nízkoprahovém zařízení s cílem snížit škody, jsou také důležitým prvkem úspěchu. Prostředí a způsob práce mohou zásadně motivovat personál. Dalším důležitým faktorem při formování těchto typů služeb je zajištění zásad a postupů, které pomáhají vést a vytvářet operační řízení projektu v rámci nízkoprahového modelu. Nakonec služby budou fungovat dobře, pokud se opírají o hodnoty a ethos a jsou jasně formulované a srozumitelné pro všechny zaměstnance.

Práce s personálem v nízkoprahových zařízeních

V zařízení, kde si mnoho jeho obyvatel může přinést velmi chaotický předchozí životní styl a kde se také řeší problémy včetně různých závislostí, tělesných nebo duševních zdravotních problémů, je velmi důležité, aby projekt disponoval velkou mírou tolerance vůči chování jeho obyvatel. Aby byl splněn tento cíl, je však třeba, aby zaměstnanecká struktura byla přísně dodržována. Zaměstnanci potřebují zejména jasné pokyny, co se týče jejich úkolů, chtějí vědět, co se od nich očekává ze strany organizace. Kromě toho by měl být pro zaměstnance vytvořen dostatečný systém podpory ve formě supervize, pracovních porád, porád o jednotlivých případech a různých školení podporujících jejich profesní růst. To vše vede k potřebě rozvíjet mnoho klíčových zásad a postupů, které by podporovaly model nízkoprahové práce zaměřené na snižování škod.

Zásady z oblasti personálních zdrojů (HR), které podle naší zkušenosti z Irska mohou podporovat nízkoprahovou práci, jsou následující:

  • Etický kodex – který jasně uvádí druh postoje, chování a hodnot, které organizace očekává od svých zaměstnanců
  • Dodržování hranic – ujistit se, že personál chrání sebe i uživatele služeb profesionální prací v týmu, nikoli jednotlivě
  • Zásady přijímání a výběru zaměstnanců – které by měly být navrženy tak, aby organizace přitahovala hlavně lidi, kteří rozumějí tomuto typu práce, do které se neustále zapojují a sdílejí společné hodnoty organizace.
  • Pravidla podávání stížností – která umožňují uživatelům služeb vyjádřit názor, pokud mají za to, že se s nimi nezacházelo s respektem a důstojností.
  • Zásady supervize – které zajišťují, že personál má prostor zamyslet se nad tlakem, který je v práci na něm kladen, učit se ze svých praktických zkušeností a že je mu neustále připomínán nízkoprahový charakter projektu.
  • Zásady CCTV (snímání průmyslovými kamerami) – byly pro nás velmi důležité, když jsme školili personál při používání nenásilných metod při práci s uživateli služeb. Zde však vyvstává otázka, kdo a kde a kdy byl ozbrojen, když došlo k násilným situacím, které může management objektivně posoudit. I v oblasti služeb, kde je vysoký výskyt různých incidentů a konfliktů, nám zásady CCTV pomohly zaměřit se hlavně při řešení sporných otázek, které lépe provázejí naše rozhodování a řízení konfliktů.

Kromě toho existuje množství klíčových zásad a postupů z hlediska provozu služeb, které mohou být zavedeny, aby pomohly zaměstnancům při jejich rozhodování o záležitostech týkajících se řízení nízkoprahových služeb. Zjistili jsme, že hlavní zásady, které přinášejí zlepšení v této oblasti, jsou tyto: Zásady doporučení - jasný soubor pokynů ohledně toho, kdo bude přijat na projekt a jaké budou stanoveny hranice. Kromě toho je třeba zajistit, že výběr vhodných uživatelů služeb je založen na důležitosti potřeb. Posuzování a řízení rizik – kvalitní zásady a postupy v tomto bodě znamenají, že je třeba brát v úvahu a hodnotit fakt, že obyvatelé mohou mít vysoké nároky a všechna rizika s tím spojená. Obyvatelé jsou ti, kteří nesou riziko; pokud jde o dobře naplánovaný a strukturovaný program, můžeme pracovat na minimalizaci těchto rizik. Zapojení obyvatel do aktivit projektu – jelikož obyvatelé se nemohou podílet na provozu projektu a mají mnoho předchozích zkušeností týkajících se sociální exkluze kvůli násilí a pití, zjistili jsme, že jejich postupné zapojování do různých aktivit znamená, že se cítí jistější v novém prostředí a rozumějí tomu, co se od nich očekává. Všechny tyto aspekty snižují jejich chaotické chování. Hlavní náplň práce a řízení jednotlivých případů – tvoří hlavní součást práce s touto skupinou uživatelů služeb. Důraz se klade zejména na jejich zapojování do rozvíjení podpůrných plánů určených ke zlepšení jejich životní situace. Jedná se hlavně o oblast požívání alkoholu a užívání drog či o jejich tělesné a duševní zdraví. Také se snažíme zlepšovat vztahy obyvatel s jejich rodinami a další klíčové otázky jejich života. Mít jasná očekávání ohledně intervencí personálu a jejich pravomocí nám pomáhá poskytovat služby se zaměřením na intervence s cílem snížení škod. Varování a vyloučení – zachovat si status nízkoprahovosti znamená také hledat způsoby, jak na projektu nemít příliš mnoho pravidel a snížit počet varování a vyloučení na minimum. V praxi to ale může být těžké, protože může vzniknout mnoho incidentů a problémů, které vedoucí personál považuje za důvod k vyloučení. V případě schválených postupů, podle kterých může dojít k varování nebo vyloučení pouze při závažných konfliktech a problémech, a systému vysoké tolerance při řízení chování by mohlo být mnoha vyloučením předejito. Další metody, například čas na přemýšlení a „ochlazení hlavy“ v pokoji nebo venku, mohou také zamezit nutnosti vyloučit jednotlivce. Řízení konfliktů a násilí – V Irsku naši zaměstnanci absolvují různá školení zaměřená na metody intervence v konfliktních situacích, které souhrnně nazýváme Intervence krizové prevence. To znamená, že zaměstnanci dokážou řešit krizovou situaci a v případech násilí nebudou fyzicky zasahovat. Existuje mnoho případů, které se mohou stát, ale je mnohem snazší je řešit, pokud zaměstnanci znají a dodržují předem určená pravidla. Aktivní participace uživatelů služby – ujistit se, že i obyvatelé jsou co nejvíce zapojeni do jednotlivých aktivit projektu, například vzájemných setkání nebo vyplňování dotazníků o spokojenosti. To, že si obyvatelé vedou některé aktivity i sami, přispívá k tomu, že odpovídají jejich aktuálním potřebám, což následně snižuje stres a projekt se mění na místo, kde se cítí mnohem zodpovědněji s vědomím, že přispívají k vyšší míře solidarity mezi sebou. Užívání drog – způsob, jakým se na projektu řeší problematika užívání drog, je důležitou součástí práce z hlediska nízkoprahového přístupu. Likvidace použitých jehel představuje nebezpečí pro zaměstnance a vyžaduje závažné sankce, ale osoba, která užívá drogy zodpovědným způsobem, může být ubytována. Rozhodnutí týkající se řešení drogové závislosti a sankcí spojených s nezodpovědným užíváním mohou být zařazena mezi zásady, které by měly být jasné všem zaměstnancům. Je vždy nutné uvažovat o výměně jehel, ale zároveň by bylo vhodné popsat pokyny, jak postupovat při jejich výměně. Toto je jedna z nejtěžších zásad, kdy je nutno řídit se legislativními požadavky dané země. Pokyny pro zvládání problémů s alkoholem – stejně jako u drogové závislosti je velmi důležité stanovit pravidla pro obyvatele ohledně požívání alkoholu, pokud je možné zlepšit jejich zdravotní stav a zároveň respektovat jejich volbu. Alkoholismus je komplexní problém, který, jak jsme zjistili, lze také řešit stanovením souboru pokynů, které zachycují mnoho otázek a problémů a zároveň tvoří klíčovou metodu, díky níž se zaměstnanci a vedoucí personál mohou ujistit, že jednají podle nejlepších, osvědčených norem v této oblasti.

Zvládání požívání alkoholu a budování interních standardů

Vyvinuli jsme také standardy, jak zvládat požívání alkoholu. Tyto standardy jsme zavedli během minulého roku, aby bylo zajištěno, že projekty budou pracovat v souladu s filosofií snižování rizik. Bylo zjištěno, že někdy přijmout klienta v takovém stavu, v jakém je, a akceptovat jeho pití během pobytu na projektu, znamená, že jsme se jen přihlíželi škodám a nebyli jsme vždy schopni klienta podnítit k přehodnocení jeho návyků. Bylo pro nás důležité mít jistotu, že díky našim intervencím se klienti mohou změnit. Když jsme se zpětně podívali na všechny situace, zjistili jsme také, že některé naše služby nepracují podle dříve zmíněných standardů zvládání alkoholismu a že práva našich klientů nebyla vždy dodržena. Zaměstnanci potřebovali mnohem jasnější teorii, kterou by mohli uvést do praxe, a v každé službě se ne vždy stejně snažili o zvládnutí konzumace alkoholu. Bylo velmi důležité vytvořit jednotnou vizi společnou pro celou organizaci, která by popisovala, jak zakročit při problémech s alkoholem, a následně vytvořit model osvědčených postupů platný na úrovni organizace.

Abychom splnili tento cíl, svolali jsme zástupce všech projektů v Severním Irsku a Irsku, aby jsme spolu přediskutovali sporné otázky týkající se problematického požívání alkoholu u klientů. Během minulého léta jsme se několikrát setkali, abychom si prošli všechny potíže a problémy, s nimiž se ve své práci setkáváme. Abychom znali názor našich klientů, jednotlivé otázky jsme s nimi konzultovali a ptali se jich, jak si podle nich má vypadat adekvátní podpora a v čem si myslí, že by se měly zlepšovat služby. Názory našich klientů výrazně přispěly k rozvoji hlavních pravidel.

Čerpali jsme také z osvědčených postupů zavedených v Irsku i mimo něj a jednotlivé otázky konzultovali s dalšími organizacemi, od nichž jsme se mohli stále učit něco nového. Díky těmto faktorům jsme zachytili všechny zásady, které bylo podle nás třeba zahrnout do hlavních pravidel organizace. A protože ne všechny projekty jsou stejné, pokud jde o služby určené pro klienty, bylo velmi důležité, aby si každý projekt sepsal svůj vlastní plán založený na již zmíněných hlavních pravidlech. Jedním z hlavních přínosů této metody je zejména to, že všichni klienti s problémem s alkoholem se mohli podílet na vytváření tohoto plánu spolu s hlavními projektovými pracovníky a ujistit se, že v oblasti redukce alkoholu by mohlo dojít ke zlepšení, případně alespoň ke snížení škod. V případě, že klient má zvyklost pít vodku, můžeme mu navrhnout, aby přešel na mušt nebo pivo, které jsou méně škodlivé. Pokud si klient přeje, aby byla jeho spotřeba alkoholu kontrolována druhou osobou, může se na nás obrátit se žádostí o dávkování alkoholu.

Dohodli jsme se na souboru principů, které by organizace chtěla prosazovat v práci spojené s řešením alkoholismu. Tyto principy budou tvořit základ, na kterém se bude rozvíjet práce na všech projektech. Jedná se o následující principy:

  • Při uplatňování pravidel řízení konzumace alkoholu bude každý jednotlivec posuzován na základě hodnot uznávaných v Depaul Irsko, zejména co se týče práv a povinností jednotlivých klientů a oslavování lidského potenciálu.
  • Depaul Irsko chce ubytovat a podporovat jednotlivce v jejich současné životní situaci. Toto přijetí však není bezvýhradné a platí jen za předpokladu, že budou probíhat intervence s cílem snížit škody a zlepšovat reálnou pomoc v oblasti fyzického, sociálního a duševního zdraví našich klientů.
  • Výsledky jednotlivců nebudou závazně založeny na užívání látek, ale při jejich měření se bude uplatňovat holistický přístup.
  • Při implementaci řízení problémů s alkoholem je nutné být informován o zásadách vycházejících z medicínské, farmaceutické a psychologické praxe a vždy mít na zřeteli práva jednotlivce ohledně jeho budoucnosti a zdraví.
  • Organizace Depaul Irsko si je vědoma etických dilemat, která mohou nastat při práci s ohroženými jednotlivci, kteří užívají návykové látky, a bude se snažit jednat o této tématu se svými zaměstnanci, dobrovolníky a klienty. To vše může či nemusí zahrnovat úpravu užívání látek jednotlivcem.
  • Organizace Depaul Irsko je povinna zajistit, aby si klienti osvojili strukturovaný přístup v řízení péče a jednotlivých případů, aby bylo co nejvíce předejito škodám a zároveň byl podporován potenciál jednotlivců.
  • Každý individuální projekt je povinen osvojit si strukturovaný přístup k řízení konzumace alkoholu ve vztahu ke svým službám, místnímu prostředí, komunitě a potřebám jeho obyvatel.

V rámci standardů pro řízení problémů s alkoholem jsme se zaměřili na následující oblasti:

  1. Práva jednotlivých klientů – jak zajistit právo klientů na volbu, kolik alkoholu vypijí, jejich přijetí s důstojností a respektem, ale zároveň udělat vše pro to, aby byla zajištěna co největší redukce škod v rámci jejich volby.
  2. Směrnice jednotlivých služeb – jak zajistit podávání menších dávek alkoholu, jeho ředění, nákup či výměnu za hotovost.
  3. Zdraví jednotlivých klientů – jak zajistit klientům, kteří mají problém s alkoholem, adekvátní výživu a zdravotní péči.
  4. Správa léků a alkoholu – jak zajistit, aby klienti nepili alkohol, když berou léky, a co dělat, když klienti odmítají léky.
  5. Stabilizace a detox – jak poskytovat porozumění ze strany zaměstnanců, když se některý klient rozhodne detoksikovat, a jak se chovat k klientovi, který se po detoxikaci vrátí.
  6. Plánování péče a řízení konzumace alkoholu – jak nastavit očekávání, která mají klienti plnit, abychom je mohli podporovat a do plánu zahrnout různé intervence ze strany organizace.

Autor: Wendy Crampton, Senior Services Manager / Depaul Ireland

Příspěvek byl publikován v sborníku z konference ,,Inkluze sociálně vyloučených a modely fungování nízkoprahových zařízení na Slovensku', kterou zorganizovala Depaul Slovensko, nezisková organizace v Bratislavě dne 26. října 2010. Recenzenti sborníku: Ing. Mgr. Juraj Barát, Mgr. Jaroslava Poloňová, PhD. Vydavatel: DEPAUL SLOVENSKO, nezisková organizace, Bratislava 2010 ISBN: 978-80-970578-2-4