Úvod

Rakovina kůže patří mezi nejrozšířenější typy rakoviny v současném desetiletí. Vzhledem k tomu, že kůže je největším orgánem těla, je zřejmé, proč je nejběžnějším typem rakoviny u lidí. Kůže slouží jako první linie obrany před vnějším vlivem a hraje klíčovou roli v regulaci tělesné teploty a ochraně vnitřních orgánů. Je také zodpovědná za vnímání dotyku, bolesti a tepla, což z ní činí jeden z nejdůležitějších orgánů lidského těla. Navíc kůže disponuje schopností regenerace a hojení, čímž neustále zajišťuje svou ochrannou funkci. Avšak pokud dojde k narušení této schopnosti, může vzniknout nekontrolované množením buněk, což vede k vzniku kožních malignit. Rakovina kůže často vzniká v důsledku mutací v DNA kožních buněk, které jsou primárně způsobeny expozicí ultrafialovému (UV) záření ze slunečního světla nebo umělých zdrojů (Leiter et al., 2020).

Rakovina kůže se ve svém celku dělí do dvou hlavních kategorií: melanomu a nemelanomové rakoviny kůže. Melanom je agresivní, méně častá, ale vysoce letální forma rakoviny kůže. Podle statistik American Cancer Society tvoří melanomy pouze 1 % z celkového počtu případů rakoviny kůže, avšak jsou zodpovědné za vyšší mortalitu. Melanom se vyvíjí z melanocytů, buněk produkujících pigment. Patologický proces začíná nekontrolovanou proliferací melanocytů, což vede k tvorbě maligního nádoru. Melanom může postihnout jakoukoli oblast těla, avšak nejčastěji se vyskytuje na místech vystavených UV záření, jako jsou ruce, obličej, krk a rty. Prognóza melanomu je příznivá jen v případě včasné diagnostiky; v opačném případě dochází k metastázám, což vede k vysoké mortalitě. Mezi různé podtypy melanomu patří nodulární melanom, povrchově se šířící melanom, akrální lentiginózní melanom a lentigo maligna (Dildar et al., 2021).

Nemelanomové rakoviny kůže jsou nejčastější a zahrnují bazocelulární karcinom (BCC), spinocelulární karcinom (SCC) a karcinom mazových žláz (SGC). BCC se vytváří v bazálních buňkách, které se nacházejí ve střední vrstvě epidermis, zatímco SCC vzniká ve skvamózních buňkách v horních vrstvách epidermis. BCC má tendenci růst pomaleji, zatímco SCC má schopnost pronikat do hlubších vrstev kůže. Tyto maligní buňky mají nízkou tendenci k metastázám a jsou méně agresivní ve srovnání s melanomem. Nemelanomové rakoviny se obvykle léčí snáze a mají příznivější prognózu (Dildar et al., 2021).

Rizikové faktory vzniku rakoviny kůže

Rakovina kůže je multifaktoriální onemocnění, které je ovlivňováno komplexním souborem demografických, genetických, environmentálních a životních faktorů. Demografické aspekty, jako je věk a pohlaví, hrají klíčovou roli, přičemž riziko této choroby narůstá s věkem, zejména u nemelanomových typů. Muži mají obecně vyšší riziko vzniku rakoviny kůže, což může souviset s vyšší expozicí UV záření při práci venku. Genetické predispozice, včetně rodinné anamnézy a specifických genetických mutací, jako je například mutace CDKN2A, přispívají k individuálnímu riziku vzniku rakoviny kůže. Environmentální faktory, především UV záření, nedostatečná ochrana před UV zářením a časté používání solárií, jsou dalšími faktory, které přispívají k vyšší incidenci melanomu. Životní styl, včetně stravovacích návyků, kouření a konzumace alkoholu, také významně ovlivňuje individuální riziko rakoviny kůže. Pracovní expozice chemikáliím a dalším látkám, stejně jako zdravotní faktory, jako je oslabený imunitní systém a předchozí anamnéza rakoviny kůže, jsou dalšími podstatnými faktory, které je třeba brát v úvahu při hodnocení rizikových faktorů vzniku rakoviny kůže. Změny v skvrnách nebo znaménkách na kůži by měly být monitorovány, protože mohou naznačovat potenciální výskyt rakovinových lézí (Wunderlich et al., 2024).

Účinná prevence rakoviny kůže vyžaduje komplexní přístup, který představuje primární, sekundární a terciární strategie. Primární prevence se zaměřuje na zabránění vzniku rakoviny kůže prostřednictvím podpory zdravého chování, veřejného vzdělávání a environmentálních opatření, jako je používání ochranného oblečení a opaľovacích krémů, vyhýbání se soláriím a vytváření zastíněných veřejných prostorů (Perez et al., 2022). Sekundární prevence spočívá včasném odhalení rakoviny kůže pomocí screeningových programů, pravidelných dermatologických vyšetření, samovyšetření a využívání pokročilých diagnostických nástrojů. Vzdělávání zdravotnických pracovníků a veřejnosti je také klíčové. Terciární prevence se zaměřuje na snížení dopadu již existujícího onemocnění, pravidelný klinický dohled, monitorování recidiv, poskytování účinných léčebných postupů a rehabilitačních služeb pro pacienty. Integrovaná preventivní opatření mohou významně přispět ke snížení výskytu a zátěže rakoviny kůže, čímž zlepšují veřejné zdraví a kvalitu života pacientů (Rojas et al., 2022).

Klíčovým faktorem při léčbě rakoviny kůže je včasná diagnostika. Běžně se na detekci rakoviny kůže využívá biopsie, která zahrnuje odběr vzorku suspektní kožní léze určené pro histopatologické vyšetření. Tento postup je však invazivní, časově náročný a může být pro pacienta bolestivý. Moderní počítačové technologie nabízejí pohodlnější, levnější a rychlejší alternativy pro diagnostiku symptomů rakoviny kůže. Různé neinvazivní techniky, jako je digitální dermatoskopia, jsou navrhovány k prozkoumání kožních symptomů a rozlišení mezi melanomovými a nemelanomovými lézemi. Běžný postup při detekci rakoviny kůže zahrnuje získání obrazu, předběžné zpracování, segmentaci, extrakci znaků a následnou klasifikaci. (Dildar et al., 2021).

Metodika

Metodika uvedené práce o rizikových faktorech pro vznik rakoviny kůže zahrnuje komplexní analýzu relevantních publikovaných studií a databází. Identifikujeme hlavní faktory, jako je vliv expozice slunečnímu záření, vliv genetických predispozic, role fototypu pleti a pigmentace na riziko vzniku rakoviny kůže, nebo vliv pracovní expozice na vyšší výskyt melanomových a nemelanomových onemocnění. Cílem je kriticky zhodnotit metodologické přístupy a výsledky zahrnutých studií se zaměřením na pochopení jejich přínosu k výzkumu vztahu mezi rizikovými faktory a vznikem rakoviny kůže. Na základě meta-analytického přístupu syntetizujeme zjištění a diskutujeme o jejich praktických implikacích pro prevenci a formulování zdravotních politik.

Výsledky

Vliv expozice slunečnímu záření na riziko vzniku rakoviny kůže

Ultrafialové světlo, neviditelné pro lidské oko, je formou elektromagnetického záření přítomného ve slunečních elektromagnetických vlnách. Jeho spektrum je konvenčně rozděleno na UVA (320–400 nm), UVB (280–320 nm) a UVC (100–280 nm). Spektrum UVC pod 280 nm a většina UVB mezi 280 a 310 nm jsou výrazně absorbovány stratosférickým ozónem. Přesto se malý podíl UVB záření dostane na povrch planety, kde může poškozovat DNA v exponovaných tkáních, zejména v rozsahu vlnových délek 300–320 nm. Ultrafialové (UV) záření způsobuje různé typy poškození DNA, které může vést ke specifickým mutacím a následnému vzniku rakoviny kůže u lidí, často o desetiletí po původní expozici. Tato poškození DNA jsou výsledkem absorpce UV záření s různými vlnovými délkami. Většina těchto poškození je opravena prostřednictvím nukleotidové excizní opravy, která však může být deficitní u genetických poruch, jako je xeroderma pigmentosum (Pfeifer 2020).

Vzhledem k vysokému riziku rakoviny kůže spojeného s UV zářením studují studie často vztah mezi expozicí slunečnímu záření a zvýšeným výskytem melanomu. Studie Seokyung An et al. (2021) systematicky analyzovala vliv opalování v interiéru na zvýšené riziko vzniku melanomu a nemelanomové rakoviny kůže (NMSC), se zvláštním důrazem na časný nástup těchto onemocnění u jedinců mladších 50 let. Výsledky této studie naznačují, že používání vnitřních opalovacích zařízení je významně spojeno s vyšším rizikem celkového melanomu kůže a NMSC. Epidemiologické studie neustále identifikují silnou korelaci mezi frekvencí návštěv solárií a zvýšeným rizikem vzniku melanomu (Seokyunga et al., 2021).

S cílem snížit riziko vzniku melanomu je nezbytné zlepšit povědomí o škodlivých účincích UV záření a podporovat preventivní opatření. Slovenská studie Dvorštiakové et al. (2020) zkoumala znalosti a postoje dospělých obyvatel středního Slovenska k umělému UV záření, s důrazem na návštěvu solárií a opatření na ochranu před slunečním zářením. Vysoký podíl účastníků (92,6 %) uvedl, že používá ochranné prostředky před UV zářením ve formě opaľovacích krémů. Byla zjištěna významná variabilita ve znalostech respondentů o svém fototypu pleti, přičemž 76,0 % účastníků studie bylo schopno identifikovat svůj typ pleti. Tento rozdíl ve znalostech byl významný i mezi pohlavími. Studie ukázala, že i přes dostupné informace a vysoké využívání ochranných prostředků stále existuje nedostatečné povědomí o vlastním fototypu pleti a jeho důležitosti při ochraně před slunečním zářením. Znalosti o rizicích spojených s nadměrnou expozicí UV záření, včetně využívání solárií, mají tedy zásadní význam pro veřejnost.

Podle informací poskytnutých Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC) jsou solária stejně škodlivá pro lidské zdraví jako azbestová vlákna a kouř z tabáku. Proto bylo UV záření IARC klasifikováno jako karcinogen pro lidi. Osoby, které navštěvují solária před 35. rokem života, mají až o 75 % horší prognózu rozvoje maligního melanomu. Vzhledem k těmto skutečnostem mezinárodní lékařské komunity podporují zákaz používání solárií pro rekreační účely (Dvorštiaková et al., 2020).

Vliv genetických predispozic na vznik rakoviny kůže

Melanom je agresivní forma rakoviny, jejíž vznik je podmíněn kombinací genetických, epigenetických i environmentálních faktorů. V klinické praxi převažují sporadické formy melanomu, avšak dědičné melanomy představují přibližně 10 % případů. (Serman et al., 2022). Dědičný melanom představuje specifickou podskupinu melanomu, která je spojena s genetickými predispozicemi a rodinnou anamnézou. Přibližně 7 % až 15 % případů melanomu se vyskytuje u jedinců s rodinnou anamnézou, přičemž genetické faktory hrají klíčovou roli. Faktory ovlivňující riziko dědičného melanomu zahrnují společné expozice slunečnímu záření, geografickou polohu, fototyp kůže a genetické varianty. Některé rodinné případy melanomu jsou způsobeny mutacemi v známých vysoce rizikových nádových predispozicích, jako je CDKN2A. Více než 22 % rodinných případů melanomu je spojeno s mutací genu CDKN2A, přičemž vícečetné primární melanomy se často vyskytují u jedinců nesoucích tyto mutace. Další syndromy, jako je Cowdenův syndrom s mutacemi genu PTEN, mohou rovněž predisponovat k rozvoji melanomu a dalších nádorů. Genetické varianty spojené s predispozicí k melanomu, jako jsou CDKN2A, TERT, MITF a PTEN, nejen zvyšují riziko vzniku melanomu, ale často jsou také somaticky mutované samotným nádorem (Toussi et al., 2020).

Vliv pracovní expozice na vznik rakoviny kůže

Rakovina kůže z povolání představuje závažný problém veřejného zdraví. Sluneční ultrafialové záření je hlavním externím faktorem, který přispívá k jejímu vzniku, což vedlo k identifikaci široké skupiny pracovníků působících venku jako vysoce rizikové populace. Podle odhadů WHO a Mezinárodní organizace práce (ILO) je pracovní expozice UV záření běžná a má významný dopad na počet úmrtí a zdravotních postižení v důsledku NMSC. Tento pracovní rizikový faktor je podle globální WHO/ILO Comparative Risk Assessment třetím největším profesionálním karcinogenem (ILO 2023).

Podle Pega et al. (2023) bylo v roce 2019 celosvětově UV záření vystaveno 1,6 miliardy pracovníků, což představuje 28,4 % populace v produktivním věku. Ve stejném roce zemřelo téměř 19 000 lidí na NMSC kvůli práci venku, přičemž většinu těchto úmrtí tvořili muži. V období od roku 2000 do 2019 se počet úmrtí NMSC, kterým lze připisovat pracovní UV záření, téměř zdvojnásobil – nárůst o 88 %, z 10 088 úmrtí na 18 960 úmrtí. Společné odhady WHO/ILO zdůrazňují význam dalšího výzkumu a přijetí opatření k ochraně pracovníků před UV zářením, aby se snížila zdravotní rizika spojená s touto expozicí (Pega et al. 2023). V roce 2022 zemřelo téměř 70 000 lidí na celém světě na NMSC (IARC 2024).

Pro prevenci rakoviny kůže, často způsobené kumulativní expozicí UV záření, je nezbytné implementovat vhodná technická, organizační a personální opatření na pracovišti. Zhodnocení kumulativní expozice u pracovníků v exteriéru vyžaduje zohlednění úrovně jejich expozice, typu vykonávaných úkolů přímo ve slunečním prostředí a adekvátních preventivních opatření, která mohou zaměstnanci přijmout. Aktuální výzkumy zdůrazňují potřebu zlepšit preventivní opatření pracovníků při ochraně před sluncem. Dermatologie se pravděpodobně v budoucnu bude intenzivně věnovat rostoucímu počtu případů rakoviny kůže z povolání. Efektivní řešení současných a budoucích výzev vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje politickou podporu a preventivní opatření na komunitní i individuální úrovni, s cílem dosáhnout trvalé transformace v ochraně zdraví pracovníků (ILO 2023).

Diskuze

Rakovina kůže je komplexní onemocnění ovlivněné množstvím faktorů, nikoli pouze samotnou expozicí UV záření. I když UV záření hraje významnou roli v rozvoji rakoviny kůže, studie také zdůrazňují důležitost genetické predispozice, životního stylu a používání ochranných prostředků. Rozdělení UV záření na UVA, UVB a UVC ukazuje různé hloubky penetrace do kůže a specifické mechanismy poškození DNA. UVB záření se silněji absorbuje v epidermálních vrstvách a je hlavně zodpovědné za popáleniny a většinu poškození DNA, zatímco UVA záření proniká hlouběji do dermis a je spojeno s chronickým poškozením a foto-stárnutím kůže. U UV záření je důležitá jeho intenzita, protože vyšší intenzita zvyšuje karcinogenní potenciál tohoto záření. V různých částech světa se nacházejí regiony s výrazně vyšší intenzitou UV záření oproti jiným oblastem. Tyto lokality zahrnují Austrálii a některé části západní a severní Evropy, kde je vysoká úroveň slunečního záření, což může zvýšit riziko vzniku rakoviny kůže. Silné UV záření má potenciál působit karcinogenně a dlouhodobá expozice tomuto záření může zvýšit riziko pro jednotlivce žijící v těchto lokalitách. Populační epidemiologická studie Arnold et al. (2022) deklaruje, že v roce 2020 byla zjištěna významná nádorová zátěž melanomu koncentrovaná ve vysoce rozvinutých zemích, kde převládá evropský původ populace se světlejší pigmentací kůže, což souvisí s vyšším rizikem a zvýšenou citlivostí na karcinogenní účinky slunečního záření. V různých zemích a regionech světa byly výrazné geografické rozdíly v incidenci a úmrtnosti, přičemž nejvyšší hodnoty byly zaznamenány u populací se světlou pokožkou v Austrálii/Novém Zélandu, západní a severní Evropě (jako Dánsko, Norsko a Nizozemsko) a Severní Americe. Naopak byl melanom méně častý v naprosté většině Afriky, Jižní a Střední Ameriky a Asie. Epidemiologické studie jsou také důležité pro pochopení šíření rakoviny kůže v různých populacích a etnických skupinách. Porovnávání výskytu a faktorů ovlivňujících rozvoj tohoto onemocnění v různých geografických oblastech může poskytnout cenné informace pro formulování cílených preventivních strategií (Arnold et al., 2022).

Na druhé straně existuje trend opalování v interiéru, kde lidé využívají solária k umělému opálení. Využívání solárií se v mnoha zemích stalo výrazným trendem, při němž lidé sahají po umělém opálení bez ohledu na sezónu nebo množství přírodního slunečního záření. Tento trend je často motivován estetickými důvody, jako je žádoucí opálený vzhled bez rizika popálení. I když solária nabízejí kontrolované prostředí pro opalování, jejich používání je spojeno s vyšším rizikem vzniku rakoviny kůže, včetně agresivního melanomu. Solária emitují UV záření, které má rovněž podobné karcinogenní účinky jako sluneční záření (Dessinioti et al., 2022). V prospektivních velkých dotazníkových studiích, konkrétně ve studii Christensena et al. (2019) ve Švédsku a ve studii Lergenmullera et al. (2019) v Norsku zaměřené na ženy, byla identifikována souvislost mezi používáním solárií a rozvojem SCC u žen, přičemž tato souvislost závisela na dávce expozice.

Rakovina kůže může souviset i s genetickými faktory, jako je například mutace v genech CDKN2A a dalších, které mohou výrazně zvýšit predispozici k melanomu a dalším typům tohoto onemocnění. Genetické faktory hrají klíčovou roli v predispozici k melanomu. I když se genetické změny přímo nedědí od rodičů na potomky, existují dědičné genetické varianty, které výrazně zvyšují riziko vzniku melanomu a dalších typů rakoviny. Podle National Cancer Institute může být až 10 % případů melanomu způsobeno těmito dědičnými změnami. Osoby s těmito mutacemi mají zvýšené riziko rozvoje melanomu během života, přičemž v některých rodinách může být toto riziko až 60–90 %. Mutace v genech jako CDKN2A, CDK4, TERT, POT1, ACD, TERF2IP, MITF a BAP1 jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku melanomu. I když některé z těchto mutací jsou méně časté, mohou predisponovat k jiným typům rakoviny. Vědci se však snaží lépe porozumět tomu, jak tyto genetické faktory ovlivňují vývoj melanomu a jeho projevy v závislosti na různých faktorech, jako je věk, lokalizace na těle a dalších (Fischer 2023).

Dalším významným faktorem přispívajícím k vyšší frekvenci rakoviny kůže je dlouhodobá expozice slunečnímu ultrafialovému záření spojenému s pracovní expozicí. Z globálních statistik vyplývá dramatický nárůst počtu úmrtí a nemocnosti spojené s NMSC. Nejčastějšími formami NMSC jsou bazocelulární karcinom, spinocelulární karcinom a aktinická keratóza (AK). Italská studie Vimercati et al. (2020) zjistila výraznější prevalenci klinických příznaků stárnutí kůže, jako je dyschrómie kůže a aktinická keratóza, u pracovníků s dlouholetou expozicí venkovnímu prostředí (26,9 %), ve srovnání s těmi, kteří pracují v interiéru (21,8 %) (Vimercati et al., 2020).

V závěru diskuse je důležité zdůraznit, že boj proti rakovině kůže vyžaduje komplexní přístup zahrnující výzkum, vzdělávání veřejnosti, implementaci legislativy a podporu vědeckých iniciativ zaměřených na prevenci a léčbu tohoto závažného zdravotního problému. Tento přístup umožňuje systematické porovnávání různých faktorů a aspektů spojených s rakovinou kůže, bez opakování konkrétních výsledků studií, ale se zaměřením na jejich interpretaci a význam pro veřejné zdraví. Implementace účinných opatření na ochranu před slunečním zářením je klíčová pro snížení výskytu rakoviny kůže a ochranu zdraví veřejnosti. Podle WHO je nezbytné minimalizovat expozici slunci v čase od 10:00 do 16:00, kdy je UV záření nejintenzivnější. Tato doba je kritická pro potřebu používání opaľovacích krémů s vysokým faktorem SPF (Sun Protection Factor) (minimálně 30), které mají chránit pokožku před škodlivými účinky UV záření. Kromě toho je důležité používání slunečních brýlí s UV ochranou pro ochranu očí před poškozením způsobeným slunečním zářením. WHO také doporučuje omezit návštěvy solárií, protože používání umělého UV záření může výrazně zvýšit riziko vzniku rakoviny kůže.

Implementace legislativních opatření k regulaci solárií a posílení informačních kampaní o jejich škodlivých účincích je proto nezbytná. K podpoře ochrany pokožky WHO doporučuje také používání ochranného oblečení, které by mělo být dostupné a doporučované během hodin s vysokým UV indexem. Takové oblečení účinně chrání pokožku před přímým slunečním zářením a minimalizuje riziko popálenin od slunce a dlouhodobých poškození kůže. Průběžné monitorování a vyhodnocování účinnosti těchto implementovaných opatření jsou klíčové pro zajištění trvalého pokroku v boji proti rakovině kůže a ochraně zdraví veřejnosti před škodlivými účinky slunečního záření. Tento přístup zdůrazňuje význam komplexních preventivních strategií a jejich implementace na globální úrovni (WHO 2017).

Závěr

Na základě výsledků naší studie je zřejmé, že rakovina kůže je multifaktoriální onemocnění, které je ovlivněno kombinací environmentálních, genetických a pracovních faktorů. Rakovina kůže je časté a rostoucí onemocnění způsobené hlavně expozicí UV záření, s vyšším rizikem u pracovníků v exteriéru a návštěvníků solárií. Genetické predispozice, jako jsou mutace v genu CDKN2A, zvyšují riziko dědičného melanomu. Výskyt melanomu a NMSC se v posledních desetiletích neustále zvyšuje. Světová zdravotnická organizace (WHO) předpokládá, že do roku 2025 bude na celém světě registrováno více než 1,7 milionu nových případů melanomu a NMSC. Prevence zahrnuje minimalizaci UV expozice, pravidelné dermatologické vyšetření a vzdělávání veřejnosti. Včasná diagnostika a efektivní léčba jsou klíčové pro zlepšení prognózy a snížení dopadu onemocnění. Koordinované úsilí zdravotnických pracovníků a legislativních orgánů je nezbytné pro efektivní kontrolu rakoviny kůže.

Poděkování

Práce je podpořena granty KEGA MŠVVaŠ SR 001UPJŠ-4/2024 a 003UPJŠ-4/2024.

Autoři:

MUDr. Dana Kluková Ústav verejného zdravotníctva a hygieny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice MUDr. Dana Kluková Mgr. Simona Miškárová prof. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc. prof. Mgr. MUDr. Erik Dorko, PhD., MPH, MBA MVDr. Martina Hrubovčák Tejová Ústav verejného zdravotníctva a hygieny, Lekárska fakulta UPJŠ, Košice

Literatura

ARNOLD, M. et al., 2022. Global Burden of Cutaneous Melanoma in 2020 and Projections to 2040. In: JAMA Dermatology. l58 (5), 495-503. ISSN 2168-6068. doi:10.1001/jamadermatol.2022.0160

DESSINIOTI, C. et al., 2022. An Epidemiological Update on Indoor Tanning and the Risk of Skin Cancers. In: Current Oncology. 29 (1), 8886-8903. ISSN 1718-7729. https://doi.org/10.3390/curroncol29110699 DILDAR, M. et al., 2021. Skin Cancer Detection: A review Using Deep Learning Techniques. In: International journal of environmental research and public health 18 (10), 5479. ISSN 1660-4601. https://doi.org/10.3390/ijerph18105479

DVORŠTIAKOVÁ, B. et al., 2020. Knowlegde and attitudes of adult citizens from central Slovakia towards artificial ultraviolet radiation exposure. In: Zdravotnícke listy. 8 (3), ISSN 2644-4909. https://zl.tnuni.sk/fileadmin/Archiv/2020/2020-8.c.3/ZL_2020_8_3_13_Dvorstiakova.pdf

FISCHER, Rachel., 2023. How Genetics and Family History Contribute to Melanoma Risk. In: Melanoma Research Alliance [online]. https://www.curemelanoma.org/blog/article/how-genetics-and-family-history-contribute-to-melanoma-risk

CHRISTENSEN, G. B., et al., 2019. Sunbed Use Increases Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Risk in Women: A Large-scale, Prospective Study in Sweden. In: Acta Dermato-Venereologica. 99 (10), 878-883. doi: 10.2340/00015555-3198.

International Agency for Research on Cancer (IARC), 2024. IARC marks Global Non-Melanoma Skin Cancer Awareness Day. https://www.iarc.who.int/news-events/iarc-marks-global-non-melanoma-skin-cancer-awareness-day/

International Labour Organization (ILO), 2023. Working under the sun causes 1-in-3 deaths from non – melanoma skin cancer, say WHO and ILO. [online]. https://www.ilo.org/resource/news/working-under-sun-causes-1-3-deaths-non-melanoma-skin-cancer-say-who-and

LEITER, U. et al., 2020. Epidemiology of Skin Cancer: Update 2019. In: Sunlight, Vitamin D and Skin Cancer. 1268. https://doi.org/10.1007/978-3-030-46227-7_6?

LERGENMULLER, S., et al., 2019. Association of Lifetime Indoor Tanning and Subsequent Risk of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. In: JAMA Dermatology. 155 (12), 1350-1357. ISSN 2574-3805. doi:10.1001/jamadermatol.2019.2681.

PEGA, F. et al., 2023. Global, regional and national burdens of non-melanoma skin cancer attributable to occupational exposure to solar ultraviolet radiation for 183 countries, 2000-2019: A systematic analysis from the WHO/ILO Joint Estimates of the Work-related Burden of Disease and Unjury. In: Environment International. 181. ISSN 0160-4120. https://doi.org/10.1016/j.envint.2023.108226

PEREZ, M. et al., 2022. Skin Cancer: Primary, secondary and tertiary prevention. Part I. In: Journal of the American Academy of Dermatology. 87 (2), 255-268. ISSN 0190-9622. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2021.12.066

PFEIFER, Gerd P., 2020. Mechanisms of UV – induced mutations and skin cancer. In: Genome Instability and Disease. 1 (1), 99-113. ISSN 2524 – 7662. https://doi.org/10.1007/s42764-020-00009-8

ROJAS, K. et al., 2022. Skin cancer: Primary, secondary and tertiary prevention. Part II. In: Journal of the American Academy of Dermatology. 87 (2), 271-288. ISSN 0190-9622. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2022.01.053

SEOKYUNG, A. et al., 2021. Indoor Tanning and the Risk of Overall and Early-Onset Melanoma and Non-Melanoma Skin Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. In: Cancers. 13 (23), 5940. ISSN 2072-6694. https://doi.org/10.3390/cancers13235940

SERMAN, N. et al., 2022. Genetic risk factors in melanoma etiopathogenesis and the role of genetic counseling: A concise review. In: Bosnian journal of basic medical sciences. 22(5), 673-682. ISSN 1840-4812. doi: 10.17305/bjbms.2021.7378

TOUSSI, A. et al., 2020. Germline mutations redisponing to melanoma. In: Journal of Cutaneous Pathology. 47 (7), 606-616. ISSN 1600 – 0560. https://doi.org/10.1111/cup.13689.

VIMERCATI, L. et al., 2020. Non – Melanoma Skin Cancer in Outdoor Workers: A Study on Actinic Keratosis in Italian Navy Personnel. In: International Journal of Environmental Research and Public Health. 17 (7), 2321. ISSN 1660 – 4601. https://doi.org/10.3390/ijerph17072321

World Health Organization (WHO), 2017. Radiation: Protecting against skin cancer. https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/radiation-protecting-against-skin-cancer

WUNDERLICH, K. et al., 2024. Risk Factors and Innovations in Risk Assessment for Melanoma, Basal Cell Carcinoma, and Squamous Cell Carcinoma. In: Cancers. 16 (5), 1016. doi: 10.3390/cancers16051016 ISSN 2072 – 6694.