Špecifické prvky kvality v zdravotnej starostlivosti

jan 29 2015

Abstrakt: Príspevok je zameraný na problematiku kvality zdravotnej starostlivosti v súvislosti s poskytovaním sociálnych služieb na Slovensku. Autorka sa 13 rokov venuje kvalite v sociálnych službách, v ktorých sa poskytuje aj zdravotná starostlivosť. Zariadenia sociálnych služieb na Slovensku poskytovali zdravotnú starostlivosť svojim klientom bez legislatívneho zázemia a kontrolného systému zabezpečovania kvality. Preto tu vidíme priestor na oblasť zlepšovania.
Kľúčové slová: Kvalita. Pacient. Zdravotná starostlivosť.

Poskytovanie sociálnych a zdravotných služieb nemožno od seba úplne presne oddeliť. V praxi poskytovania sociálnych služieb sa vzájomne prelínajú a dopĺňajú. Pri poskytovaní sociálnych služieb prevádzkovatelia vykonávajú aj niektoré zdravotné výkony. Zákon o sociálnych službách umožňuje zariadeniam pre seniorov, zariadeniam opatrovateľskej služby, domovom sociálnych služieb a špecializovaným zariadeniam poskytovať zdravotné služby v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti, čo niektorí prevádzkovatelia týchto druhov služieb aj využívajú. Iní pri zabezpečovaní ošetrovateľských úkonov spolupracujú s agentúrami domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS). Je tu však aj celá škála inej spolupráce so zdravotníckymi službami ambulantného alebo pobytového typu. Preto bude užitočné popísať aspoň základný rámec problematiky kvality z pohľadu zdravotníctva.

Svetová zdravotnícka organizácia definovala kvalitu zdravotnej starostlivosti v roku 1966 ako „súhrn výsledkov dosiahnutých v prevencii, diagnostike a liečbe, určený potrebami obyvateľstva na základe lekárskych vied a praxe“ (Weber in Madar, 2004). Definícia z roku 1982 znie: “Kvalitná zdravotná starostlivosť je stupeň dokonalosti poskytovanej starostlivosti vo vzťahu k súčasnej úrovni znalosti a technologického vývoja a v súlade s ekonomickými možnosťami.“ V definícii z roku 1999 je kvalitná zdravotná starostlivosť najvyššia dosiahnuteľná úroveň profesionalizmu, s efektívnym využitím zdrojov, s minimálnym rizikom pre pacienta, ústiaca do pozitívneho efektu na zdravie. Iná definícia kvality v zdravotníctve hovorí, že je to „stupeň do akej miery zdravotné služby pre jednotlivcov a populáciu zvyšujú pravdepodobnosť žiaducich zdravotných výsledkov a sú v súlade so súčasnými zdravotnými znalosťami.“ (Berwick, 2008) Táto definícia poskytuje niekoľko všeobecných tém:

  • Oboje - populácia a jednotlivec musia byť v rovnováhe pri posudzovaní kvality zdravotníckych služieb.
  • „Zdravotnícke služby“ sa vzťahujú na širokú ponuku služieb, ktoré ovplyvňujú zdravie, vrátane služieb zameraných na prevenciu ochorení a podporu zdravia, rovnako ako akútne služby.
  • Je dôležité vziať do úvahy pacientovu perspektívu (žiaduce zdravotné výsledky).
  • Fráza „zvýšenie pravdepodobnosti žiaducich výsledkov“ nám pripomína, že zlepšenie kvality starostlivosti sa nevyrovná priamo s lepšími výsledkami v oblasti zdravia, lebo tam sú iné premenné, ktoré majú veľký vplyv na výsledky. Slabé výsledky sa môžu dosiahnuť aj pri najlepšej možnej dodanej starostlivosti (choroba môže nakoniec poraziť aj naše najlepšie úsilie). Naopak, pacienti môžu dosiahnuť dobré výsledky napriek zlej kvalite zdravotnej starostlivosti. Hodnotenie kvality preto vyžaduje pozornosť postupov i výsledkov starostlivosti.
  • Vysoká kvalita zdravotných služieb je o čo najlepšie využívaných súčasných poznatkoch - uistite sa, že lekári sú stále aktuálni a že vedomosti skutočne používajú.

Tabuľka 1: Inštitút lekárstva predstavuje 6 dimenzií kvality.

Bezpečná starostlivosť Vyhnúť sa zraneniu alebo poškodzovaniu pacientov v starostlivosti, ktorá má za cieľ pomáhať im.
Starostlivosť sústredená na klienta pacienta Poskytovanie starostlivosti, ktorá rešpektuje a zodpovedá preferenciám, potrebám a hodnotám jednotlivých pacientov a zabezpečuje, aby pacientove hodnoty usmerňovali všetky klinické rozhodnutia. Vzťahuje sa k zdravotnej starostlivosti, ktorá stanovuje partnerstvo medzi odborníkmi, pacientmi a ich rodinami, a že pacienti majú vzdelanie a podporu, ktorú potrebujú pri rozhodovaní a podieľaní sa na svojej starostlivosti.
Efektívna starostlivosť Vyhnúť sa plytvaniu, vrátane odpadov, zariadenia, zásob, nápadov a energie.
Vhodná starostlivosť Znižovanie čakania a niekedy škodlivého oneskorenia pre oboch zúčastnených, ktorí prijímajú i poskytujú starostlivosť.
Spravodlivá starostlivosť Poskytovanie starostlivosti, ktorá sa nemá líšiť v kvalite z dôvodu osobných charakteristík, ako je pohlavie, etnický pôvod, geografické umiestnenie a sociálno-ekonomické postavenie.
Klinicky účinná starostlivosť Poskytovanie služieb na základe vedeckých poznatkov pre všetkých, ktorí by mohli mať prospech, a upustiť od poskytovania služieb tým, ktorí prospech nemajú (vyhnúť sa nedostatočnej, alebo prehnanej starostlivosti v tomto poradí)

Zdroj: Quality Improvement Strategic Plan 2008 – 2011. Counties Manukau.

Slovenská republika mala schválený Národný program kvality na roku 2008 – 2012, v ktorom sa problematika kvality v zdravotníctve dostala do bodu „Starostlivosť o zdravie“. Globálnym cieľom v tejto oblasti bolo „zlepšenie podmienok ovplyvňujúcich zdravotný stav obyvateľstva v produktívnom, ako aj v neproduktívnom veku prostredníctvom zvyšovania kvality zdravotnej starostlivosti“ (NPK 2008-2012, s. 5). Za strategické ciele si vytýčil:

  1. zabezpečovať prevenciu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre všetky sociálne a vekové vrstvy obyvateľstva,
  2. podporovať organizácie pri zavádzaní normy OHSAS 18 001,
  3. zvyšovať kvalitu starostlivosti o klienta – pacienta,
  4. skvalitňovať liečbu podľa medzinárodných protokolov a usmernení,
  5. zabezpečovať prevenciu rizík, úrazov a negatívnych prejavov,
  6. metrologické zabezpečenie zdravotníckych prístrojov a zariadení,
  7. vytvárať a implementovať príslušné národné štandardy v rámci systému manažérstva kvality poskytovaných služieb zdravotnej starostlivosti.

V roku 2013 bol prijatý Národný program kvality SR na roky 2013-2016, kde sa v oblasti
Starostlivosť o zdravie, vytýčili nasledovné ciele:

  • zvyšovanie kvality života v oblasti verejného zdravotníctva,
  • posilnenie zdravotného povedomia občanov SR,
  • posilnenie účasti a práv pacientov v procese zdravotnej starostlivosti,
  • akreditácie a certifikácie v oblasti zdravotníctva ako nástroja preukázania odbornej spôsobilosti subjektov,
  • zlepšenie liekovej politiky s ohľadom na pacienta,
  • iniciovanie starostlivosti o zdravie a odporúčanie zdravého životného štýlu
  • uplatňovanie systémového prístupu k manažérstvu kvality (ISO, model výnimočnosti EFQM)

Čo je kvalita konkrétne, nám môžu vymedziť mnohé rozdielne subjektívne názory, ako aj objektívne dôkazy. Pojmy ako kvalita života, kvalita životného prostredia, kvalita produktu, kvalita ošetrovateľských úkonov, kvalita manažérskych činností, kvalita štruktúry, kvalita výsledkov aj kvalita procesov nám signalizujú predstavu miery kvality. V hospodárskom prostredí musí byť kvalita jasne vysvetlená, aby mohol byť proces kvality riadený a cieľovo orientovaný. Platí to aj pre riadenie kvality v zdravotných službách.

Zdravotná služba rovnako ako sociálna má zväčša nehmotný produkt. Ide o činnosť odohrávajúcu sa medzi klientom – pacientom a poskytovateľom. Pre ošetrovateľské činnosti je rovnako ako pre sociálne služby charakteristická prítomnosť pacienta priamo v hlavom procese. Ťažiskom sú vždy pracovníci v prvej línii (lekári, sestry, sanitári) a majú lepšiu možnosť pružnejšie reagovať na priania svojich klientov. Kvalitu zdravotnej starostlivosti definuje Donabedian ako „taký druh starostlivosti, pri ktorej je možné očakávať maximálny úžitok pre pacientovo zdravie, a kedy očakávaný úžitok je v porovnaní s nákladmi vyššími vo všetkých fázach liečebného procesu“ (Gladkij in Madar, 2004).

Kvalita poskytovaných zdravotných služieb je témou, ktorá nezaujíma len prevádzkovateľov zdravotníckych zariadení, ale zaujíma aj štátnu správu, zdravotné poisťovne, širokú verejnosť - ako platiteľov zdravotného poistenia, pacientov a v kontexte našej témy aj tých prevádzkovateľov sociálnych služieb, ktorí riešia zvyšovanie kvality vo svojom zariadení a poskytujú či zabezpečujú ošetrovateľské služby. Aby sme správne popísali vzťah kvality služieb so zdravotnou starostlivosťou podávame najskôr definíciu zdravotnej starostlivosti, ktorá je uvedená v § 1 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov: „Zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci, vrátane poskytovania liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín s cieľom predĺženia života fyzickej osoby, zvýšenia kvality jej života a zdravého vývoja budúcich generácií; zdravotná starostlivosť zahŕňa prevenciu, dispenzarizáciu, diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovateľskú starostlivosť a pôrodnú asistenciu.“ Pri hodnotení kvality zdravotnej starostlivosti hodnotíme aj zdravotný výkon, ktorý by mal byť základným hľadiskom pri vnímaní kvality zdravotnej starostlivosti. „Zdravotný výkon je ucelená činnosť zdravotníckeho pracovníka, ktorá predstavuje základnú jednotku poskytovania zdravotnej starostlivosti“. Nezanedbateľnú úlohu majú pritom aj podporné služby, ktoré sprevádzajú pacienta. V našom prípade je rozhodujúce funkčné prepojenie a spolupráca hlavne medzi ošetrovateľskou, opatrovateľskou a fyzioterapeutickou zložkou služby.

Pre manažérstvo kvality je dôležité stanoviť limity a štandardy. V praxi sa používajú zväčša tieto druhy štandardov (Gladkij, 2003, s. 280-281):

  • Štandardy spotreby práce (počet obsadených lôžok na 1 ošetrovateľku, priemerná dĺžka ošetrovacej doby);
  • Fyzické štandardy (spotreba pohonných látok na 100 prejazdených km, spotreba materiálu na ošetrovanie dekubitov);
  • Kapacitné štandardy (priemerné percento obsadenia lôžok, prestoj lôžka po každom prepustení);
  • Nákladové štandardy (vecné prevádzkové náklady na 1 ošetrovací deň, náklady na zdravotnú starostlivosť na 1 pacienta, náklady na lieky na 1 pacienta);
  • Kapitálové štandardy (týkajú sa investovaných finančných prostriedkov a doby ich návratnosti, pomer bežných aktív a pasív, pomer dlhov a čistého majetku a pod.);
  • Príjmové štandardy (vzťahujú sa k príjmom za predaj služieb - výnosy na jedného zdravotníckeho pracovníka, výnosy za 1 pacienta, výnosy za výkon alebo diagnózu);
  • Programové štandardy (môžu sa týkať rôznych stránok činnosti, napr. zníženie úrovne letality o určité percento, predĺženie strednej dĺžky života v určitom období, vykonanie určitej skríningovej akcie, zavedenie novej technológie);
  • Nekvantifikovateľné štandardy (vzťahujú sa k takým problémom, akými sú napríklad zlepšenie úrovne ošetrovateľskej starostlivosti či zvýšenie spokojnosti klientov so službami, zlepšenie úrovne riadenia, zlepšenie úrovne medziľudských vzťahov na pracovisku.

Systém kvality v zdravotníctve môžeme definovať ako súhrn štruktúry organizácie, jednotlivých zodpovedností, procedúr, procesov a zdrojov, ktoré sú potrebné k sústavnému zlepšovaniu kvality zdravotníckych služieb. Ich konečným cieľom je zlepšovanie zdravotného stavu, zvyšovanie kvality života a spokojnosť obyvateľov, ktorým je starostlivosť poskytovaná. Systém kvality tak zahŕňa celý proces tvorby postupov, zberu informácií, stanovenie štandardov a hodnotenia výsledkov toho, čo v zdravotníctve organizujeme ako zdravotnú starostlivosť a zdravotnícke služby. (Gladkij, 2003)

V súvislosti s rastom výdavkov na zdravotníctvo, s rozvojom nových medicínskych technológií sa stále viac dostávajú do popredia otázky súvisiace s hodnotením výsledkov a prínosu zdravotníctva pre populačné zdravie. Úroveň zdravotníctva nemôžeme hodnotiť len podľa úrovne vstupov, ktorými zdravotníctvo disponuje, ani podľa procesov, ale je rozhodujúci výsledok. Podľa Ozorovského (2011) je potrebné výsledky zdravotných služieb všeobecne merať na základe uvedených charakteristík:

  • včasné objavenie poruchy zdravotného stavu,
  • odvrátenie choroby, zníženie dôsledkov pre chorého,
  • odvrátenie alebo oddialenie smrti,
  • skrátenie doby trvania liečenia,
  • úplne vyliečenie chorého alebo podstatné zlepšenie jeho zdravotného stavu, zlepšenie kvality jeho života.

Cieľom systémov manažérstva kvality je zlepšovanie kvality starostlivosti, poskytovanej v súlade s potrebami a požiadavkami pacientov a vonkajších aj vnútorných klientov. Cieľom zlepšovania kvality je rovnako obmedziť chyby, nežiaduce výsledky, premrhaný čas a pridané náklady spojené so zlou kvalitou konkrétneho zdravotníckeho výkonu alebo služby. Slovenská republika môže využívať aj medzinárodné štandardy. Napríklad Joint Commission International vydala Medzinárodné akreditačné štandardy pre nemocnice (2008). V prvej časti sú uvedené štandardy zamerané na pacientov:

  • dostupnosť a kontinuita starostlivosti.
  • práva pacientov a ich blízkych.
  • diagnostická a terapeutická starostlivosť.
  • anesteziologická a chirurgická starostlivosť.
  • skladovanie, predpisovanie a podávanie liečiv.
  • edukácia pacientov a ich blízkych.

V druhej časti sú popísané štandardy zamerané na nemocnice:

  • kvalita starostlivosti a bezpečnosť pacienta.
  • prevencia a kontrola nozokomiálnych a profesionálnych nákaz.
  • riadenie a vedenie.
  • zaistenie bezpečnosti nemocničného prostredia.
  • kvalifikácia a vzdelávanie personálu.
  • riadenie informácii a komunikácie.

Jakušová (2010) podáva delenie dimenzie kvality v zdravotníctve nasledovne:

  • kvalita služieb z pohľadu pacienta vyjadruje, čo očakáva pacient od služieb.
  • kvalita služieb z profesionálneho hľadiska vysvetľuje, či majú poskytované služby profesionálny charakter.
  • kvalita služieb z hľadiska riadenia vyjadruje najefektívnejšie využívanie zdrojov v rámci limitu a direktív nadriadených.

Autor: PhDr. Mária Kovaľová, PhD., MHA
Tabita s.r.o. a Inštitút kvality sociálnych služieb
http://www.tabitasro.sk

Použitá literatúra:

BERWICK, D. Quality Improvement Strategic Plan 2008 – 2011, Improvement, Trust and the Healthcare Workforce by Don Berwick., ISBN No. 978 – 0- 9582961-1-3
GLADKIJ, I. et al 2003. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 80-7226-996-8.
JAKUŠOVÁ, V. 2010. Základy zdravotníckeho manažmentu. Martin : Osveta, 2010. 142s. ISBN 978-80-8063-347-9.
MADAR et al. 2004. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada Publishing, 2004. 248 s. ISBN 80-247-0585-0.
OZOROVSKÝ, V. et al 2011. Sociálne lekárstvo. Bratislava: Asklepios, 2011. 166s. ISBN 978-80-7167-158-9.

Dokumenty:
Národný program kvality SR 2008 – 2012
Národný program kvality SR 2013 - 2016
Joint Commission International vydala Medzinárodné akreditačné štandardy pre nemocnice (2008).
Zákon NR SR č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.