Ethics in Nursing
Abstrakt: Etika v ošetřovatelství se stala předmětem našeho odborného zájmu na základě rozsáhlých zkušeností s výkonem povolání všeobecné sestry. Aplikace moderních technologií a koncentrace na provedení výkonu odvádí pozornost zdravotníka od nemocného. Lékařství a ošetřovatelství zaznamenávají deficit v etické oblasti jako jejich původní nejvlastnější součásti. Společenský respekt k oběma povoláním, jejichž podstatou je pomoc, se odvíjí od toho, do jaké míry jsou jejich příslušníci schopni navázat a udržet vztah s nemocným.
Klíčová slova: etika, ošetřovatelství, pedagog, žáci

Cíl: Cílem našeho výzkumu bylo zjistit, jaký je vztah mezi obsahy učiva a vyučovacími metodami odborných předmětů a úspěchem při vytváření profesionálních postojů, způsobů chování a jednání žáků.
Metody: Ke zpracování naší práce jsme použili metodu dotazníku. Výzkumným vzorkem tvořili účastníci vyučovacího procesu na středoškolské úrovni.
Výsledky: Na základě zpracování výsledků jsme zjistili, že účinnost etické přípravy se zakládá na míře zvnitřnění a dodržování mravních zásad ošetřovatelské profese a schopnosti aplikace naučeného při řešení problémů. Nejvíce důležité z hlediska ošetřovatelské praxe je, že žáci mají ve vztahu k nemocnému pocit odpovědnosti, podrobují vědomé kontrole svůj verbální a neverbální projev a dodržují pravidla správné komunikace s nemocnými
Závěr: Můžeme konstatovat, že vyučovací předmět Etika v ošetřovatelství je rozhodující z hlediska kvality přípravy k výkonu povolání všeobecných sester.

Abstract: Ethics in nursing has become the subject of our special interest based on extensive personal experience with the performance of the profession of general nurse. The application of modern technology and concentration on the execution of health care distracts from the patient. Medicine and nursing record deficit in ethical as their very own original parts. Social respect for both professions, whose essence is to help, it depends on the extent to which their members are able to establish and maintain a relationship with the patient.
Objective: The aim of our research was to determine the relationship between curriculum content and teaching methods courses and professional success in developing professional attitudes, behaviors and actions of students.
Key words: ethics, nursing, teacher, pupils

Methods: The process of our work, we used the questionnaire method. Research sample consisted of participants in the educational process at secondary level.
Results: Based on the processing of results, we found that the effectiveness of ethics training is based on the extent to internalize moral principles and respect for the nursing profession and the ability to apply learned to solve problems. Most important in terms of nursing practice is that students have in relation to the patient a sense of responsibility, subjected to conscious control their verbal and nonverbal expression and abide by the rules of good communication
with patients.
Conclusion: We can say that teaching the subject of ethics in nursing is crucial in terms of quality training for professional nurses.

Úvod

Specifičnost etiky v ošetřovatelství vychází ze skutečnosti, že ošetřovatelství se vedle lékařství jako aplikované vědy, vymezilo v mnohem pozdějším historickém období. Současnému stavu předcházel vývoj, na jehož počátku stál vznik ošetřovatelství jako samostatné profese. Respektování obecných i specifických mravních norem bylo vždy součástí dobrého výkonu povolání. Etika obou profesí se odvíjí od všeobecné úrovně mravnosti ve společnosti. Zdravotníci provádějí odborné výkony, jsou sledováni veřejností. Zda je jejich jednání hodnoceno jako dobré, záleží převážně na vnímání péče pacientem. Ve shodě se současnými tendencemi v moderní společnosti jsou určujícími kritérii právo na sebeurčení a zachování důstojnosti člověka. (Haškovcová, 2002).

Při péči o nemocné vznikají a vyvíjejí se vzájemné vztahy mezi lidmi jako účastníky tohoto procesu, zejména vztah mezi pomáhajícím a tím, kdo pomoc přijímá. Jedním z cílů etiky je kultivovat tento vztah. Elementární součástí výkonu povolání je ošetřovatelský výkon. Vše, co sestra při péči o nemocného dělá, má vlastní morální doprovod, etika ovlivňuje chování sestry při realizaci jejích činností. „Lze konstatovat, že morálka v ošetřovatelství je to, co se dotýká dobra a prospěchu, nebo škody a ublížení nemocnému či klientovi, protože všechny ošetřovatelské úkony mají vždy morální dopad.(Fišerová, 1998, s. 8).

Pojetí ošetřovatelství v historických obdobích procházelo změnami, jeho podstatou však zůstávala pomoc. Protože pomáhání druhému lze interpretovat jako konání dobra, stává se etika elementární součástí výkonu povolání. Historicky první osobností, která ve své odborné publikaci popsala etické aspekty ošetřovatelství, byla Florence Nightingalová. Vnímala službu nemocným jako duchovní poslání a přistupovala k ní se všemi svými křesťanskými ctnostmi.

Budoucí zdravotníci se v České republice připravují k výkonu povolání v oboru všeobecná sestra na třech úrovních vzdělávacího systému. Střední zdravotnické školy připravují žáky studijního oboru Zdravotnický asistent. Na vyšších zdravotnických školách se vzdělávají studenti v oboru Diplomovaná všeobecná sestra. Vysokoškolská příprava zdravotnických profesionálů probíhá v bakalářském a navazujícím magisterském studijním programu Ošetřovatelství, studijním oboru Všeobecná sestra. Kmenovým oborem všech uvedených studijních oborů je Ošetřovatelství.

Profil absolventa - zdravotnický asistent - z etického pohledu je v průběhu studia utvářen vedením k dodržování morálních zásad ošetřovatelské péče a požadavků na ochranu soukromí. Absolvent je schopen pomáhat a vést pacienty k odpovědnosti za své zdraví. Ve vztahu k sobě samému ovládl dovednosti seberegulace, sebehodnocení a upevňování vlastního zdraví, aby mohl čelit náročným profesionálním a životním situacím. Zdravotnický asistent po ukončení profesní přípravy je kompetentní z hlediska znalosti svých lidských práv a respektování práv i kulturních odlišností ostatních lidí. Vědomosti a dovednosti se vztahem k etice ošetřovatelské péče a právům pacientů tvoří součást obecně odborného učiva. Žák nabývá potřebných profesionálních kompetencí pro vztah k pacientům a ostatním pracovníkům i kompetencí významných z hlediska pracovního výkonu. Specificky odborné učivo žákům přináší teorii a praxi péče o zdraví a ošetřování jednotlivých kategorií nemocných.

Ošetřovatelství vede žáky k nabývání teoretických poznatků a praktických dovedností nezbytných z hlediska pečování o nemocné. Základ výuky tvoří teorie ošetřovatelského procesu jako předpokladu poskytování celostní a individualizované péče. Vedle postupů a zásad ošetřování nemocných se žák naučí dodržovat práva pacientů, přijímat osobní odpovědnost za poskytování péče, pracovat v interakci s ostatními členy zdravotnického týmu. Vyučování je pojato skupinově, přičemž výklad učitele střídají cvičení s účelem připravit žáky pro vstup do praxe v reálném nemocničním prostředí a kontaktu s pacientem. V tematickém okruhu Vývoj ošetřovatelství a vzdělávání zdravotnických pracovníků se žák seznámí s etickým kodexem zdravotnických profesí. Práva pacientů jsou jednou ze součástí obsahu tematického okruhu Organizace práce zdravotnického týmu, ošetřovatelský proces. V okruzích Pacient a nemocniční prostředí, Hygienická péče o děti a dospělé, Ošetřování nemocného s bolestí, Sledování fyziologických funkcí, Vizita a Odběr biologického materiálu se žáci učí správným způsobům jednání s hospitalizovaným pacientem, zejména s respektováním jeho přirozeného studu a sociokulturní specifiky.

Cíl výzkumu

Cílem našeho výzkumu bylo zjistit, jaký je vztah mezi obsahem učiva a vyučovacími metodami odborných předmětů a úspěchem při vytváření profesionálních postojů, způsobů chování a jednání žáků.

Metoda

Ke zpracování naší práce jsme použili metodu dotazníku. První výzkumný vzorek tvořilo 14 pedagogů s převážně více než dvacetiletou praxí. 21 a více let praxe mělo 6 členů pedagogického sboru, 11 až 20 let praxe mělo 5 pedagogů, 2 z celkového počtu učilo 6 až 10 let a 1vyučující získával pedagogické zkušenosti méně než 5 let. 12 pedagogů vyučovalo ve 2. ročníku, 10 z celkového počtu ve 4. ročníku, 9 pedagogů učilo žáky 3. ročníku a 6 vyučujících působilo v 1. ročníku, přičemž většina z nich se účastnila na výuce ve více ročnících současně. Druhý výzkumný vzorek tvořili žáci. Z toho bylo 41 žen a 3 muži, kteří se nacházeli ve vyučovacím procesu na středoškolské úrovni.

Výsledky šetření mezi pedagogy

Polovina z celkového počtu respondentů zastávala názor, že není vhodné vyučovat etiku na střední zdravotnické škole jako volitelný předmět. Považujeme to za nejvýznamnější zjištění z celého předběžného výzkumu vzhledem ke skutečnosti, že etika je nejdůležitější součástí výkonu pomáhající profese. Zajímavá a současně paradoxní je skutečnost, že všichni pedagogové, kteří na otázku odpověděli, jsou původním povoláním zdravotníci. Z hlediska účinnosti etické přípravy je to velmi významné, protože získali zkušenosti ze situací pomáhání nemocným. Sdílejí etické zásady ošetřovatelské profese, podíleli se na řešení náročných situací rozhodování a účastnili se všeobecné diskuse zdravotníků na dilematická témata.

Z hlediska didaktiky teoretických a praktických zdravotnických předmětů je důležité, že pedagogové seznamují žáky s očekávanými výsledky výuky. Žáci tak studují jednotlivé oblasti pod zorným úhlem vzdělávacích cílů. Vědí, co se mají naučit a čemu mají porozumět. Poznatky a mravní postoje uplatňují v praxi. Tím se pro ně učivo stává smysluplným a vnímají je jako prakticky využitelné.

Považujeme za další významný prvek vyučovacího procesu, že pedagogové se ve většině případů zabývají zjišťováním, s jakými očekáváními žáci spojují celek procesu etické přípravy. Předpoklad, že vyučující se orientují v očekáváních žáků s určitými praktickými cíli, potvrzuje zjištění, že přizpůsobují obsah učiva potřebám žáků. Dotazem na žákovské preference ve vztahu k etickým tématům se potvrdil předpoklad, že zvýšený zájem v daném smyslu je žáky vyjadřován. Ještě přesvědčivější zjištění ukazuje, že pedagogové jej akceptují dvěma způsoby. Jednak vytvářejí prostor pro řešení aktuálních problémových situací z ošetřovatelské praxe, jednak zařazují témata nad rámec požadavků školního vzdělávacího programu. Všichni pedagogové diskutují se svými žáky na nejednoznačně řešitelná témata, a přestože výsledek dotazování byl v tomto případě částečně znehodnocen chybou při formulaci otázky, mohu uzavřít, že diskuse tematizují zejména interrupci, eutanazii, dárcovství orgánů a podávání informací nemocným. Vyučující vytvářejí zjišťováním mravních postojů žáků k sobě samým ve vyučovacích hodinách rovněž prostor pro jejich sebereflexi.

O obsahu, metodách a formách etické přípravy žáků ve škole navíc probíhá všeobecná diskuse mezi pedagogy. V oblasti metodického přístupu, kde byli respondenti vybídnuti k uvedení spektra využívaných metod, převážila diskuse, výklad, řešení modelových situací, práce s textem a skupinové vyučování. Pomocí inscenačního vyučování, projektového vyučování a brainstormingu aktivizuje žáky méně než polovina pedagogů. Pořadí vyučovacích metod podle stupně oblíbenosti u žáků sestavené vyučujícími přibližně koreluje s předcházející stupnicí. Výrazná většina pedagogů uvedla diskusi a řešení modelových situací. K prohloubení studia doporučují žákům další literaturu s etickou tématikou. Vzhledem k tomu, že etikou se v různé míře zabývají 3 teoretické a 1 teoreticko-praktický předmět, čerpají žáci doporučení etické literatury ve všech souvisejících předmětech, čímž se zvýrazňují mezipředmětové vztahy.

V oblasti zjišťování dosažených studijních výsledků jsme dospěli ke zjištění, že pedagogové v polovině případů z celkového počtu respondentů prověřují pochopení etického učiva pomocí znalostních testů. Nadpoloviční většina zkouší ústně a přibližně třetina pedagogů využívá k ověření nabytých znalostí a dovedností modelových situací. Nejčastějšími tématy eseje s etickou tématikou je eutanazie a interrupce. Předmětem zjišťování však nebylo, zadávají-li téma pedagogové, anebo je výběr ponechán žákům, což je podstatný rozdíl z hlediska zjištění zájmu žáků.

Jednoznačná shoda při nejvyšším nebo téměř nejvyšším možném počtu odpovědí zavládla u čtyř dotazů. V těchto případech se ukázalo, že pedagogové předem seznamují žáky se vzdělávacími cíli, přizpůsobují obsah učiva subjektivním vzdělávacím potřebám žáků a dávají jim možnost zabývat se v hodinách teorie řešením problémů z nemocniční praxe. Rovněž je nyní jasné, že všichni pedagogové pouze s jednou výjimkou vyučují ve svých předmětech obsahům etických kodexů pacientů a zdravotníků. Tím se vytvářejí intenzivní mezipředmětové vztahy a násobí účinek výuky ve společenskovědních, obecně odborných a specificky odborných vyučovacích předmětech.

Výsledky šetření mezi žáky

V oblasti motivace k výběru zdravotnického povolání se ukázalo, že ve většině případů byla volba pomáhající profese pravděpodobně spíše nahodilá, než že by k tomuto velmi důležitému momentu žák cílevědomě směřoval. S tím souvisí zjištění, že opět většina žáků o správnosti svého rozhodnutí dále uvažuje. Je pravděpodobné, že žáci, kteří nebyli výrazně motivováni k výběru povolání před započetím studia, podrobují své rozhodnutí kritickému hodnocení před vstupem do profesionálního života. Z toho vyvozujeme, že určitý podíl na celkovém počtu respondentů mají ti, kteří nebudou povolání, k němuž se nyní připravují, v budoucnosti vykonávat.

Z hlediska očekávaného posunu mezi vývojovými stupni morálního vývoje je podle nás důležité, že většina žáků využívá obsah etické přípravy ve svém soukromém životě. Co nás velmi zaujalo a má z hlediska procesu vytváření profesionálních postojů vysokou důležitost, je osobní zkušenost většiny žáků s rolí hospitalizovaného pacienta. Podle aktuálního věku respondentů soudíme, že byli ve více případech dětskými pacienty a že mají zkušenost s ošetřovatelsky významnými jevy, jakými jsou například ztráta jistoty, úzkost, strach a bolest.

Z hlediska účinnosti vyučovacích metod a forem je uspokojivým zjištěním, že respondenti vnímají vzájemné souvislosti etických znalostí a dovedností získaných ve všeobecně vzdělávacích a odborných předmětech. Z toho vyplývá, že žáci převážně sledují mezipředmětové vztahy a účinky různých oblastí výuky se tak z jejich hlediska vzájemně posilují. Většina žáků od výuky očekává návody pro praktické situace rozhodování a jednání. Nebylo zjišťováno, mají-li jimi být zpravidla účinné návody nebo rady pro řešení náročných situací, anebo návody k běžnému etickému jednání s nemocnými. Někteří žáci si pravděpodobně uvědomují, že v reálných podmínkách poskytování péče existují situace, ve kterých není možné aplikovat jednoznačné návody k jednání. Na otázku, zda jsou případy pacientů předmětem diskusí, žáci ve většině případů odpověděli, že se k nim vracejí společně s pedagogy, což pravděpodobně koreluje s možností řešit situace z praxe v hodinách teoretické výuky, jak ji uvádějí vyučující.

Připravenost k etickému jednání jsme se snažili ozřejmit pomocí dotazů zjišťujících, do jaké míry jsou si žáci jisti ve vztahu k nemocnému, jak si zvnitřnili a dodržují mravní zásady ošetřovatelské profese, podrobují-li vědomé kontrole svůj verbální a neverbální projev v kontaktu s nemocným a mají-li ve vztahu k němu pocit odpovědnosti. V nejvýznamnější fázi z hlediska funkčnosti vztahu pomáhajícího zdravotníka s pacientem většina žáků cítí jistotu. Tím se rozumí, že jsou ze svého hlediska připraveni k navazování kontaktu a provádění vstupních rozhovorů s nemocnými. Významná je však také skupina žáků, kteří necítí jistotu při úvodním setkání s pacientem. Dále hodnotíme jako velmi významný výsledek, že žáci se dělí na dvě naprosto stejně velké skupiny v posuzování míry své jistoty v chování k nemocným. Nebylo specifikováno, vzhledem k jakým ošetřovatelským situacím pacientů mají žáci vyjádřit jistotu chování. Mohli tak mít na mysli široké spektrum situací od těch náročných z hlediska volby způsobu jednání s pacientem v závažném zdravotním stavu po způsoby chování ke specifickým skupinám pacientů, jakými jsou například děti nebo staří nemocní, pacienti se smyslovým nebo pohybovým omezením. Za důležité ověření validity zjišťování subjektivní jistoty žáků považujeme doplnit šetření dotazováním jejich pedagogů. Osvojení mravních norem posuzujeme podle toho, že se žáci převážně v přístupu k pacientům řídí vlastními zásadami. Z uvedeného zjištění se dá odvodit, že pěstují mravnost výkonu svého budoucího povolání, což je pro ně a pro jejich pacienty velmi důležité. Vzhledem k tomu, že žáci jsou v průběhu teoretické a praktické výuky vedeni k odpovědnému provádění péče, je očekávaným výsledkem, že cítí osobní odpovědnost za nemocného.

Další oblast otázek byla zaměřena na pravidla správné komunikace s nemocnými. Reflexe srozumitelnosti vlastního sdělení zdravotníka jako základní předpoklad úspěšné komunikace mezi pomáhajícím a nemocným ilustruje, že většina žáků pravděpodobně získává zpětnou vazbu o tom, zda například pokyn nebo vysvětlení bylo nemocnému jasné. Z hlediska účinnosti pomoci pacientovi zvládnout nepříznivý vliv strachu je významné, že asi polovina dotazovaných žáků vyjadřuje, že neví, jak komunikovat a jednat například s dítětem nebo dospělým, kteří se bojí. Svůj význam zde má, co si žáci konkrétně představují pod pojmem strach, jestli jej spojují s běžnými nebo závažnými situacemi.

V oblasti dotazů se vztahem k právům pacientů jsme učinili některá velmi zajímavá a překvapivá zjištění. Jedním z nich je výsledek vypovídající, že většina žáků hodnotí zohledňování práva pacientů v nemocnici na soukromí jako nedostatečné. Vzhledem ke skutečnosti, že žáci 4. ročníků disponují významnými zkušenostmi s relativně nezávislým pozorováním nemocniční péče, hodnotíme výpověď jako relevantní a závažnou z hlediska jejich vnímání práce zdravotníků, která má plnit funkci vzoru. S tím souvisí dotaz na způsoby, jakými žáci sami naplňují právo pacientů na soukromí. Je zajímavé, že odpověděla pouze polovina z celkového počtu respondentů. Ti různě formulovali důležitá opatření k zajištění fyzického soukromí zejména ve smyslu jak chránit nahotu nemocného před pohledy okolí a respektovat jeho stud. Naopak výraznou převahu mají žáci s názorem, že právo pacienta na soukromí z hlediska ochrany citlivých údajů je zohledňováno dostatečně. Patrně to vyplývá z praxe uplatňování zákonné normy na ochranu osobních údajů, nastavení zabezpečovacích mechanismů informačních technologií ve zdravotnickém zařízení a zásad práce se zdravotnickou dokumentací. Fenomén informovaného souhlasu pacienta se v případě nelékařských zdravotníků vztahuje k výkonům ošetřovatelské péče nebo participují na informování pacienta o lékařském výkonu. Čtvrtina žáků, kteří odpověděli záporně, měla pravděpodobně na mysli předpokládaný souhlas nemocného s běžnými výkony ošetřovatelské péče. Sdělování pravdy bylo uchopeno pomocí dvou souvisejících dotazů. Téměř ve všech případech jsou žáci přesvědčeni o tom, že sdělením pravdy o závažném zdravotním stavu může být nemocný poškozen. Ačkoli to z formulace otázky nevyplývá, pravděpodobně mají žáci na mysli informaci lékařem, protože daný druh sdělení nelékařskému pracovníku nepřísluší. Bylo by zajímavé zjistit, jedná-li se jim rovněž o rozlišování mezi způsoby sdělení. Současně větší skupina žáků zná a zohledňuje právo nemocného být pravdivě informován.

V oblasti dotazování na mravní vlastnosti zdravotníka přikládali žáci jednotlivým vlastnostem míru důležitosti. Jedním z nejzajímavějších zjištění celého šetření mezi žáky je výsledná stupnice důležitosti vlastností, kde dominuje odbornost. Následují vcítění, náklonnost a trpělivost, mezi kterými už nejsou v hodnocení markantní rozdíly. To ilustruje, že mravní vlastnosti zdravotníka považují žáci za méně důležité než stránku výkonu povolání ve smyslu bezchybnosti provedení ošetřovatelských činností.

Pojem důstojnost se pokusila vystihnout totožná skupina žáků, kteří uvedli způsoby ochrany fyzického soukromí nemocného. Žáci svými formulacemi vyjadřují souvislosti pojmu důstojnost s umíráním, úctou k lidské bytosti a zemřelému, respektováním lidského práva na soukromí, vztahem k vlastní osobě a zodpovědným plněním povinností člověka ve vztahu k ostatním lidem.

V oblasti mravních postojů jsme se o zjištění vztahu žáků k vlastní osobě pokusili formou otázky, pečují-li soustavně o vlastní zdraví. Přestože výsledek dotazování byl částečně znehodnocen formulací programová péče, je možno jej vyjádřit v tom smyslu, že přibližně polovina žáků uplatňuje zdravý životní styl. Na otázku zaujatého mravního postoje k eutanazii neodpověděl počet žáků vysoce překračující polovinu. Výrazná většina zbylých odpovědí vyjadřuje kladný postoj za určitých podmínek, které žáci různě vymezili. Jsou jimi nejčastěji nesnesitelné a dlouhodobé bolesti, nevratné snížení kvality života, přání nemocného, nevyléčitelná nemoc a nevratná nutnost napojení nemocného na přístroje zajišťující vitální funkce. 5 žáků akt eutanazie bezvýhradně odmítá a současně svůj postoj zdůvodňuje. 1 respondent odpověděl, že není rozhodnut.

Zkušenosti s ošetřovatelskou péčí v terminálním stádiu lidského života, která je z hlediska nároků na mravnost výkonu povolání nejtěžší, učinila polovina z celkového počtu respondentů. Tato skutečnost má nesporně velký vliv na formování profesionálních mravních postojů žáků. Pravděpodobně zde existuje vztah mezi osobní zkušeností tohoto druhu a vyjádřenými mravními postoji žáků k eutanazii.

Tabulka 1 Vlastnosti důležité pro zdravotníka v pořadí podle žáků

Závěr

Výsledky našeho výzkumného šetření v obou výzkumných vzorcích se vzájemně doplňují a dokazují, že není vymezen specifický prostor pro práci se žáky v oblasti vytváření profesionálních postojů k lidem v náročných životních situacích a v oblasti řešení závažných mravních jevů v lékařství a ošetřovatelství. Příležitostí ke zlepšení ve výuce na střední zdravotnické škole je aplikace vyučovacích metod zaměřených na aktivní učení postojů jako základní součást etické přípravy. Vyučovací předmět Etika v ošetřovatelství je rozhodující z hlediska kvality přípravy k výkonu povolání všeobecných sester.

Autori: PhDr. Lada Cetlová, PhD., PhDr. Marcela Babická
Seznam bibliografických odkazů
[1] FIŠEROVÁ, J. Etika v ošetřovatelství. Pomocný učební text. 1. vydání. Brno: IDVPZ Brno, 1998. 60 s. ISBN neuvedeno.
[2] HAŠKOVCOVÁ, H. Lékařská etika. Praha: Galén, 2002. 272 s. ISBN 80-7262-132-7.