From Hippokrates to Bioethics. (Bio) ethical Principles and models with accent on the social Work
Abstrakt: K aktuálnym problémom súčasnej bioetiky patrí aj polemika o jej normatívnom základe. Otázka o tom, ktoré normy a princípy sú určujúce pre profesionálno-etické konanie v oblasti medicíny, ošetrovateľstva, sociálnej práce (a i.) patrí z tohto hľadiska k tým dôležitejším. Akcent kladieme na vybrané fundamentálne princípy, relevantné aj pre bioetiku aj sociálnu prácu.
Kľúčové slová: Bioetika, sociálna práca, neškodnosť, prospešnosť, povinnosť, ľudská dôstojnosť, sociálna spravodlivosť.

Abstract: The polemics about normative basis of the modern bioethics belongs to the urgent problems of it. The issue of which standards and principles determine professional-ethical behaviour in the fields of medicine, health care and social work, is of major importance. We emphasise selected fundamental principles, relevant both for bioethics and social work.
Key words: Bioethics, social work, ethical principles, nonmaleficance, beneficence, responsibility, human dignity, social justice.

Úvod

Aplikovaná etika predstavuje aplikáciu etických požiadaviek do rôznych oblastí spoločenskej praxe s cieľom usmerniť správanie človeka na ochranu a podporu dobrého života. Sociálna práca je odbor, ktorý špeciálnymi pracovnými metódami zabezpečuje sociálnu starostlivosť o človeka na profesionálnom základe s podobným cieľom.
Našim zámerom je poukázať na relevantné normatívne základy sociálnej práce a bioetiky ako jednej z disciplín aplikovanej etiky, poukázať na ich prepojenie s pomocou náčrtu vybraných (fundamentálnych) etických princípov, akými sú princíp úcty k právam a dôstojnosti človeka a spravodlivosť.

1. K bioetike ako aplikovanej etike a jej subdisciplínam

Je všeobecne známe, že bioetika ako jedna z disciplín aplikovanej etiky vznikla v USA. Odborná verejnosť sa o nej dozvedela z prác Pottera, ktorý ako prvý použil tento pojem. Zdôraznil, že bioetika sa musí stať “novou disciplínou”, ktorá má v sebe spojiť biologické poznatky s poznaním systému ľudských hodnôt. V bioetike videl “most”, ktorý môže spojiť tieto dve oblasti tak, aby ľudstvo bolo schopné rozumne využiť vedecko-technické poznatky, ktoré by podporili prežitie ľudského rodu a vylepšili život budúcich pokolení.

Pre “potterovsku” bioetiku je charakteristické, že vo svojom pôvodnom koncepte /globálnej bioetiky/ zahŕňa celú biosféru, človeka a ich vzájomné pôsobenie v blízkej a vzdialenej perspektíve, je /bio/etikou /aj/ životného prostredia a v tomto zmysle má “širší” rozsah než tradičná medicínska /lekárska, ošetrovateľská, zdravotnícka, zdravotná etika/.
Paralelne s týmto prvotným smerovaním bioetiky treba poukázať aj na to, čo umožnilo niektorým autorom /Reich a i./ hovoriť o jej dvojakom pôvode. Približne v tom istom období totiž bioetika získala silný impulz v prácach Hellegersa, zakladateľa známeho Kennedyho ústavu etiky /Kennedy Institute of Ethics/, ktorý použil tento pojem už v užšom význame , ako aplikáciu etiky v medicíne a biomedicínskom výskume. Práve takéto jej chápanie sa stalo príznačne pre názory, že bioetika je etikou lekárskej praxe a teórie.
Zdieľame názor, že bioetika dnes nie je len obyčajným pokračovaním lekárskej etiky predchádzajúcich období, ale ide o širšiu disciplínu so špecifickým predmetom a metódami práce.

Bioetika nie je len etickou reflexiou problémov, ktoré sa týkajú života človeka ako takého z pohľadu etiky ako filozofickej etiky, ale je aj aplikovanou etikou, ktorú možno právom považovať za jednu z najzrelejších a solídne vyprofilovaných aplikovaných etik, ktorá zahŕňa širšiu oblasť problémov a združuje viac disciplín. Na relevantnosť bioetiky a aplikovanej etiky poukazujú viacerí zahraniční a domáci aplikovaní etici, napr. R. Gillon, P. Fobel /a i./, podľa ktorých je bioetika aplikovaná etika, pretože ide o štúdium etických problémov, vyplývajúcich z praxe v oblasti biologických disciplín, t.j. medicíny vrátane veterinárnej medicíny, ošetrovateľstva, profesií opatrovateľstva, biologických vied, pričom dominantnou súčasťou bioetiky je medicínska a ošetrovateľská etika.

Zdroj: vlastný návrh

Z vyššie uvedeného vyplýva, že bioetika združuje viacero disciplín, uznáva pluralitu názorov a postojov /čo predpokladá, že každý má právo na vlastný názor a povinnosť tolerovať a rešpektovať aj názory iných/, predstavuje špecifický eticko- aplikačný diskurz s výrazným zastúpením etickej zložky. Bioetika má dnes širokospektrálny záber, rozsiahlejší rámec a kontext. Podľa Fobela ju dnes najviac ovplyvňuje:

• Etika výskumu vo vedách o živote
• Environmentálna etika, ktorá dnes kladie dôraz na také aktuálne problémy ako je znečisťovanie životného prostredia, vzťahy medzi ľuďmi, inými živými tvormi
• Etické problémy súvisiace so sexualitou, reprodukciou, genetikou a populáciou
• Sociopolitické problemy, ako otázka ľudského zdravia, nezamestnanosť, chudoba, diskriminácia, kriminalita, vojna, mučenie, atď. (Fobel, 2007, s. 21- 22).

Bioetika v zásade predstavuje aplikáciu etických požiadaviek do oblasti medicíny, ošetrovateľstva, ako aj ďalších oblastí praktického konania človeka s cieľom usmerniť správanie človeka na ochranu a podporu dobrého života.

2. Hodnotovo- normatívny obsah bioetiky - história a súčasnosť

Bioetika ako etika života /jedna z vied o živote/ formuluje etické princípy a normy, snaží sa ich teoreticky zdôvodniť, čo však vzhľadom na pluralizmus názorov, etických teórií, existujúcich kritérií /ktoré si často odporujú/, nie je jednoduché.
Viac ako 25 storočí sa v európskej kultúre formovali a menili rôzne morálno-etické princípy, pravidlá, odporúčania, sprevádzajúce existenciu medicíny. Je možné vyčleniť z tohto rôznorodého spektra také, ktoré majú aktuálny význam aj pre sučasnú bioetiku? Ak označíme medicínsku mravnú skúsenosť pojmom /bio/medicínska etika, prídeme k záveru, že je dnes zastúpená v troch formách alebo modeloch: model Hippokrata, model Paracelsa, deontologický model. Tieto sú súčasťou bioetiky a spolu vytvárajú jej hodnotovo- normatívny obsah. Navyše, bioetika sama, ako normatívna etika, dopĺňa toto spektrum princípov a noriem o ďalšie. Teda, historické špecifiká a logické základy každého modelu, vrátane špecifík súčasnej doby, tvoria hodnotovo- normatívny obsah bioetiky.

1. Historicky prvou formou medicínskej /lekárskej/ etiky boli morálne princípy a normy vyjadrené v známej Hippokratovej prísahe . S menom Hippokrata (460-380 pred n.l.) ako otca medicíny sa spája zrod profesijnej lekárskej etiky. Praktický vzťah lekára k chorému i k zdravému človeku, od začiatku orientovaný na starostlivosť a podporu , sa už vtedy stal hlavnou črtou profesijnej lekárskej etiky. To, čo sa neskôr v kresťanskej etike stalo ideálnou normou vzťahu človeka k človeku, “miluj blížneho svojho ako seba samého” a “milujte svojich nepriateľov”, v profesijnej lekárskej etike vystupuje ako reálne kritérium voľby profesie i určenia miery lekárskeho umenia.
Normy a princípy správania lekára, ktoré Hippokrates naformuloval, nie sú len odrazom špecifických vzťahov v konkrétnej historickej dobe. Sú naplnené obsahom, podmieneným cieľmi a úlohami v kontexte lekárskej profesie , nezávisle od miesta a času ich realizácie. Aj dnes sú stále aktuálne, nestrácajú svoj význam, aj keď sa v tom alebo inom etickom dokumente , či je to etický kódex zdravotníka, zdravotnej sestry, alebo sociálneho pracovníka, zmenila jeho forma a štýl písania.
V množstve noriem a princípov, ktoré sú charakteristické pre tento model, dominuje princíp neškodnosti. V kultúrno-historickom kontexte hippokratovskej etiky princíp neškodnosti vyjadruje občianske krédo lekárskeho stavu, východiskovú profesijnú garanciu, ktorá sa môže chápať ako podmienka a základ jeho uznania spoločnosťou a každým jednotlivcom, ktorý lekárovi zveril svoje zdravie a život.

2. Druhou historickou formou lekárskej etiky sa stalo chápanie vzájomného vzťahu lekára a pacienta , ktoré sa sformovalo v stredoveku. Jej najvýraznejším predstaviteľom bol Paracelsus (1493-1541), ktorý bol považovaný za objaviteľa nielen chemických liekov, ale aj empirickej psychickej liečby.
Model Paracelsa je formou lekárskej etiky, v ktorej sa etický vzťah s pacientom chápe ako dôležitá stratégia terapeutického konania lekára. Na rozdiel od hippokratovského modelu, ktorý sa orientuje na získanie sociálnej dôvery jednotlivca, model Paracelsa sa sústreďuje na emocionálno-psychické osobitosti jednotlivca, na duševno- duchovné kontakty s lekárom a zapojenie týchto kontaktov do liečebného procesu.
V tomto modeli sa v plnej miere rozvíja paternalizmus ako typ vzťahu lekára a pacienta. Medicínska kultúra využíva latinský výraz pater-otec, ktorým kresťanstvo označilo nielen kňaza, ale aj Boha. Zmysel slova “otec” v paternalizme spočíva v tom, že je vyjadrením vzoru vzťahu medzi lekárom a pacientom, ktorý sa nevzťahuje len na pokrvno- príbuzenské zväzky, ale charakterizuje pozitívne psycho- emocionálne zväzky a sociálno- morálnu zodpovednosť a “liečivosť”samotného kontaktu lekára a pacienta. Spomenutá “liečivosť” a “božskosť” vyplýva z dobrého konania lekára, z jeho snahy a vôle spôsobiť chorému “blaho”, “dobro”.
Základným etickým princípom, ktorý sa v tomto modeli sformoval, je princíp prospešnosti (“rob dobro, blaho, milosrdenstvo”). Vykonávanie lekárskej profesie je organizovaná realizácia dobra.

3. Požiadavka na morálnu bezúhonnosť lekára , vyjadrená ako etický normatív patrí v lekárskej etike k veľmi dôležitým . Vyjadruje ju jej deontologická úroveň, alebo deontologický model. Tvoria ho pravidlá o povinnostiach v tej alebo inej oblasti medicínskej praxe. Ich porušenie môže mať za následok konkrétne disciplinárne a právne dôsledky pre lekárov.
Princíp “plniť si povinnosť” znamená plniť konkrétne požiadavky, a naopak, neplniť si povinnosti znamená protirečenie požiadavkám, ktoré lekárovi stanovuje lekárske spoločenstvo, celá spoločnosť, ale aj jeho vlastná vôľa a rozum.
Ak sú pravidlá jasné a presne sformulované a stanovené pre každú medicínsku špecializáciu, princíp plnenia povinnosti nedovoľuje nachádzať výhovorky a ospravedlnenia, ak došlo k ich porušeniu a zanedbaniu. V tomto zmysle je idea povinnosti určujúcou a dostatočnou v zmysle konania lekára.

4. V súčasnej dobe, v súčasnej medicíne už nemôžeme hovoriť len o pomoci chorému v kontexte lekárskej starostlivosti . V súvislosti s používaním nových technológií, s existenciou pluralitných hodnotových predstáv, princípov alebo orientačných meradiel, aj keď dokážeme usmerňovať , zachovávať a “vylepšovať” život ľudí, často aj za cenu problematických “fyzických” a morálnych dôsledkov pre ľudstvo ako celok (klonovanie človeka, vplyv GMO na zdravie a život ľudskej populácie, atď.), vznikajú morálne konflikty, problémy, často hovoríme o konflikte práv (právo plodu na život verzus právo ženy na interrupciu, právo na dôstojnú smrť verzus právo na eutanáziu, alebo verzus právo lekára splniť svoju profesijnú povinnosť “neškodiť” a “nezabiť”).
Za jeden z najdôležitejších bioetických princípov preto možno považovať princíp úcty k právam a dôstojnosti človeka. Pod vplyvom tohto princípu sa mení riešenie “hlavnej otázky” medicínskej etiky, otázky o vzťahu lekára a pacienta. Paternalizmus, založený výlučne na autorite lekára, nahrádza spoluúčasť chorého v procese prijímania a výberu lekárskeho rozhodnutia. Vznikajú nové formy vzájomných vzťahov medzi lekárom a pacientom, pričom každá z nich predstavuje určitu formu ochrany práv a dôstojnosti človeka.

Konflikt práv, princípov, hodnôt je reálnosťou súčasnej pluralistickej spoločnosti. Bioetika ako aplikovaná etika však predstavuje plnohodnotný typ aplikácie etiky, ktorá sa snaží svoju etickú zložku dostatočne a relevantne uplatniť v etických programoch a etických hodnoteniach. Konkrétnou ukážkou ako riešiť nastolené problémy v oblasti biomedicíny, je jeden z prvkov etického programu etické komisie. Etické komisie sú formou inštitucionalizácie /bio/etiky, možno ich charakterizovať ako bioetické spoločenské organizácie, ktoré zahŕňajú etické komisie pri nemocniciach, vedeckovýskumných inštitúciách, špecializovaných bioetických organizáciách. Ich úlohou je (malo by byť) riešenie takých otázok a problémov, ktoré si vyžadujú vypracovanie odporúčaní pre konkrétne problematické situácie v medicínsko-biologickej činnosti, vzťahujúcich sa na ich teoretickú alebo praktickú stránku.

Na záver tejto časti chceme zdôrazniť, že historická a logická analýza vývoja medicínskej (lekárskej) etiky a princípov, nás priviedla k vývodu, že sú aj dnes súčasťou bioetiky, sú stále aktuálne a sú súčasťou prakticky všetkých bioetických dôležitých dokumentov (Dohoda o ľudských právach a biomedicíne, Všeobecná deklarácia o ľudskom genome a ľudských právach, Všeobecná deklarácia o bioetike a ľudských právach).
Ak uvažujeme o ďalšom vývoji súčasnej bioetiky, musíme konštatovať, že sa v nej postupne sformovalo niekoľko základných modelov, “stratégii uplatňovania etiky, ktoré nadobudli charakter metódy” (Fobel, 2007, s.40). Máme na mysli etiku princípov, ktorej model uvádzame ako jeden z prvých pokusov (v záväznosti aj na predchádzajúcu časť nášho príspevku) o vytvorenie základov určitých všeobecne platných etických princípov, ktoré by akceptovali predstavitelia rôznych kultúrnych a morálnych tradícií. V známej práci T.L.Beauchampa a J.F.Childressa Princípy biomedicínskej etiky boli ako fundamentálne princípy vybrané štyri: autonómia , spravodlivosť, prospešnost a neškodnosť. Princípy neškodnosti a prospešnosti patria v povahe imperatívu k najstarším. Princíp neškodnosť, ako sme videli je zakotvený v hippokratovskej tradícii, možno ho považovať za akúsi počiatočnú požiadavku všetkých morálnych vzťahov medzi ľuďmi.

Princíp prospešnosti je (akoby) jeho pokračovaním a predpokladá konanie maximálneho dobra pre konkrétneho človeka a často korešponduje s pojmami dobročinnosť, milosrdenstvo, filantropia a pod.

Princíp autonómie sa spolu s princípom spravodlivosti stali preferovanými práve v období vzniku a formovania bioetiky a spolu s uplatňovaním „starovekých” etických princípov sa stali základom kvality vzťahov medzi zdravotníkmi a pacientmi tým, že vyzdvihli zásadu úcty k autonómnej osobnosti pacienta a k jeho ľudskej dôstojnosti, ktorá sa považuje za základ a cieľ ľudských práv. Prostredníctvom ľudských práv má dôjsť k zabezpečeniu ľudskej dôstojnosti, či plneniu ich garancií.

Princíp spravodlivosti sa na rozdiel od vyššie spomenutých etických princípov vzťahuje na riešenie takých morálnych problémov, ktorých aktérmi nie sú len jednotlivci, ale aj sociálne skupiny. Chápe sa ako etické „meradlo” pre primerané rozdeľovanie dobier, služieb, liekov, technológií a pod.

Ide o princípy prvého rádu, t.j. zrejmé na prvý pohľad (prima facie), ktoré sú akceptované rozdielnými kultúrnymi a naboženskými tradíciami a mali by slúžiť ako smernice pre riešenie všetkých eticky konfliktných situácií. Treba však povedať aj to, že v konkrétnych prípadoch si tieto princípy často protirečia a neumožňujú vyriešiť morálne problémy a etické dilemy. Význam tohto modelu uplatňovania etiky pre bioetiku (aplikovanú etiku) je však veľký a súvisí s tým, že predstavoval prvý integratívny základ, ktorý bol systematicky vypracovaný pre bioetiku.

Ďalší model predstavuje etika starostlivosti, ktorej základným morálnym krédom je uzdravovanie a starostlivosť o chorých. Aj keď v nej absentuje jednotná formulácia starostlivosti hlavne v prepojení so spravodlivosťou, resp. rovnosťou tých, ktorí ju potrebujú, etika starostlivosti sa pokúša vnímať konkrétne situácie a prípady z hľadiska rôznych perspektív, pričom kladie dôraz na starostlivosť o dobrý život konkrétnych ľudí.

Kazuistický model uplatňovania etiky v bioetike tiež patrí k pôvodným a základným. Porovnáva a stanovuje konkrétne problémové situácie a na základe analógie s inými, podobnými prípadmi sa ich pokúša riešiť.

Z ďalších modelov možno vymenovať utilitaristicky, deontologický (Kantova etika, kontraktualizmus, komunitarizmus, liberálny pluralizmus, náboženské etiky…).

Každý z nich ponúka riešenie morálnych problémov prostredníctvom uplatňovania svojich princípov a stanovených kritérií.

V bioetike ako disciplíne aplikovanej etiky sa v súčasnosti pozornosť sústreďuje hlavne na model dobrého života, ktorému sa dáva prednosť pred modelom kvality života. “Apeluje sa skôr na požiadavku dobrého života, ako na jeho úroveň a odlišnosť” (Fobel, 2007, s.38).

Možno však vymenovať aj ďalšie modely, ktoré v procese filozoficko-etického zdôvodňovania, aj v aplikačných prístupoch k bioetike majú svoje významné postavenie. Patrí sem aj etika cnosti práve s dôrazom na etiku dobrého života, naratívna etika, feministická etika práve v prepojení s etikou starostlivosti a rodovou problematikou, aj diskurzívna etika ako teória komunikácie a konania.

Záver

Sociálna práca je úzko prepojená s (bio)etikou, (aplikovanou etikou). Sociálny pracovník musí vzhľadom na „objekt“ svojej činnosti túto vykonávať v súlade s etickými princípmi. Jeho profesijné konanie teda predpokladá spôsobilosť etickej reflexie a spôsobilosť jeho mravného správania, konania a rozhodovania.
Sociálna práca vychádza zo zákonitostí skúmaných etikou, pričom je orientovaná na riešenie praktických úloh v súvislosti so sociálnymi kolíziami, do ktorých sa ľudia dostávajú. Dôležitú úlohu preto zohrávajú fundamentálne etické princípy, ktoré sú známe z filozofickej, všeobecnej etiky, aj aplikovanej etiky (bioetiky). Je zrejmé, že v sociálnej práci vzhľadom na jej obsah a predmet sú ďalej rozvíjané a odôvodňované.

Pozornosť sme venovali takým fundamentálnym etickým princípom, ktoré sú z nášho pohľadu relevantné tak pre bioetiku ako aj sociálnu prácu. Je ním rešpekt a úcta k ľudskej dôstojnosti, z ktorého vychádzajú ľudské práva (etika ľudských práv) a následne je jeho normatívnym vyjadrením autonómia a spravodlivosť.

Ľudská dôstojnosť patrí nepochybne každému bez výnimky, je daná už príslušnosťou k ľudskému druhu a odôvodnená schopnosťou človeka byť osobnosťou. Je nedotknuteľná a akékoľvek porušovanie ľudských práv, ktoré sú človeku dané už od prírody je neprípustné. V istom zmysle ide o návrat ku Kantovmu tvrdeniu, že človek je sám o sebe cieľom, ale hlavne k jeho požiadavke nikdy nepoužívať človeka ako prostriedok. Podľa Kanta je ľudská dôstojnosť vyjadrená mravnou autonómiou človeka, ktorá patrí k hlavným etickým normám aj v sociálnej práci.

Autonómia vyjadruje spôsob života človeka, ktorý je ako subjekt svojho konania za neho zodpovedný, rovnako ako za autonómny spôsob života druhých ľudí. Dôraz kladie na rešpektovanie človeka ako ľudskej bytosti vo všetkých jej dimenziách – telesnej, duševnej, duchovnej i sociálnej.

Ľudské práva sú v zásade interpretované ako také, ktoré sú vlastné každému človeku, a bez ktorých by sme nemohli žiť ako ľudské bytosti. Sú založené na dôstojnosti a humánnych hodnotách človeka, sú to práva univerzálne, nemožno ich nikomu odoprieť a sú pre všetkých rovnaké.

S ľudskou dôstojnosťou sú prepojené nielen práva, ale aj povinnosti všetkých aktérov sociálnej práce a spoločnosti. V tomto zmysle hovoríme o sociálnej spravodlivosti, ktorú možno interpretovať prostredníctvom sociálno-etického princípu spravodlivosti. Princíp spravodlivosti možno chápať aj ako mravný postoj, sociálno-spravodlivý rád, ako meradlo vonkajších vzťahov osôb, sociálnych štruktúr, ale aj ako cnosť viac ako potrebnú pre prax sociálnej práce.

Princíp spravodlivosti vyžaduje nerobiť medzi ľuďmi rozdiely a poskytovať optimálnu starostlivosť každému, kto ju potrebuje, bez akejkoľvek diskriminácie.

Autor: PhDr. Daniela Kovaľová, PhD.
Fakulta humanitných vied UMB

Zoznam bibliografických odkazov

[1] FOBEL, Pavel. 2007. Bioetika a aplikované etiky. Banská Bystrica: Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2007. s. 132, ISBN 978-80-8083-503-3. Status bioetiky ako aplikovanej etiky – súčasné diskusie, s. 16-23.
[2] KOVAĽOVÁ, Daniela, FOBEL, Pavel, ĎURČÍK,Vladimír, BARTÍKOVÁ, Monika, ŠIPR, Květoslav. 2007. Bioetika a aplikované etiky. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2007. 132 s. ISBN 978-80-8083-503-3.
[3] KOVAĽOVÁ, Daniela, FOBEL, Pavel, ĎURČÍK, Vladimír, IGNJATOVIČOVÁ, Dana. 2009. Bioetika ako akademická a profesionálna špecializácia. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, Katedra etiky a aplikovanej etiky, 2009. 110 s. ISBN 978-80-8083-820-1.
[4] KOVAĽOVÁ, Daniela. Aplikované etiky II. Bioetika a medicínska etika. Banská Bystrica : Univerzita Mateja Bela, Fakulta humanitných vied, 2004. ISBN 80-8055-996-1.
[5] MATOUŠEK, Oldřich. 2003. Metody a řízení sociální práce. Praha : Portál, 2003. 384 s. ISBN 80-7178-548-2.

__________________________________________

Prednáška odznela na medzinárodnej vedeckej konferencii Aplikovaná etika v sociálnej práci a ďalších pomáhajúcich profesiách, ktorá sa konala 20. – 21. októbra 2010, v Piešťanoch a bola publikovaná v zborníku z tejto konferencie:
MÁTEL, A. – SCHAVEL, M. – MÜHLPACHR, P. – ROMAN, T. 2010. Aplikovaná etika v sociálne práci a ďalších pomáhajúcich profesiách. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžbety. 413 s. ISBN 978-80-89271-89-4.