Podpora zdraví - historie a současnost ve světě a v ČR

nov 23 2012

Cílem podpory zdraví (health promotion) je umožnit občanům zvýšit vlastní aktivní účast, odpovědnost a kontrolu ve vztahu k vlastnímu zdraví.
Podle dokumentů WHO jde o proces, umožňující lidem zvýšit kontrolu nad jejich zdravím a jeho determinantami a tím posílit jejich zdraví (Bangkokská Charta podpory zdraví v globalizovaném světě, WHO, 2005).
Neznamená tedy pouze odpovědnost zdravotnictví, ale vyjadřuje individuální ovlivnitelnost zdraví a odpovědnost za ně prostřednictvím způsobu realizace jednotlivých součástí životního stylu a jeho reflexe v osobní pohodě (well-being) a chování (Ottawská charta, 1986).

Anglosaský pojem health promotion je možno chápat ve třech hlavních rovinách, jako:
a) koncept, konstruktum,
b) hnutí, soubor aktivit,
c) součást zdravotní politiky a způsob její realizace.

Podpora zdraví (health promotion) se začala utvářet v průběhu 70. let 20. stol. jako reakce na:

  • nízkou účinnost tradičních postupů zdravotní výchovy,
  • narůstající nespokojenost se stávající zdravotní péčí,
  • vyžadující stále vyšší náklady na úhradu svého provozu,
  • nárůst chronických neinfekčních onemocnění, jejichž etiologie je
  • podstatně ovlivněna životním stylem,
  • rozvoj behaviorálních věd a možnosti uplatnění jejich poznatků v medicíně,
  • vznik některých nových psychologických disciplín – např. psychologie zdraví (health psychology, oficiálně ustavené v APA v USA v roce 1978, v Evropě v podobě European Healt Psychology Society v roce 1986),
  • zdokonalení možností mezilidské komunikace a s tím související rozvoj svépomocných hnutí a občanských iniciativ.

První formulace konceptu podpory zdraví byla představena v tzv. Lalondově zprávě v roce 1974. Marc Lalonde (nar. 1929) byl úspěšným kanadským politikem, mj. také ministrem zdravotnictví ve vládě premiéra P. E. Trudeaua a v roce 1974 představil zprávu o žádoucích změnách v systému zdravotní péče s názvem A New Perspective on the Health of Canadians, považovanou za nový pohled na budoucí vývoj péče o zdraví. Tato zpráva byla pak s odstupem let hodnocena v literatuře jako první moderní dokument představený v západním světě, který ukázal, že dosavadní důraz na biomedicínsky pojatý systém zdravotní péče je špatný a že je třeba se nově podívat „za“ tradiční health care (sick care) system pokud chceme skutečně dosáhnout zvýšení úrovně veřejného zdraví (Lemco, 1994).

Na Světovém zdravotnickém shromáždění (World Health Assembly) v roce 1977 byla v návaznosti na tuto zprávu navržena zásadně nová myšlenka v péči o zdraví: byla zde představena vize celosvětově platných podmínek dosažení a udržení nejvyšší možné úrovně zdraví během lidského života, nazvaná Zdraví pro všechny (Health for All).

Tato vize stanovila zásadní globální priority tohoto úsilí a její postupná realizace byla zaměřena na integraci veřejné zdravotní politiky a souboru konkrétních postupů směřujících k rozvoji a podpoře zdraví (health promotion). Ve vztahu k vymezení zdraví se ve výzvě Zdraví pro všechny (v literatuře se užívá zavedené zkratky HFA z výše uvedeného názvu této vize Health for All) objevuje též doplňující charakteristika zdraví (k původní definici WHO z roku 1948) jako schopnosti vést sociálně a ekonomicky produktivní život.

V roce 1978 byla uspořádána konference WHO/UNICEF o primární zdravotní péči v Alma Atě s důrazem na význam mezioborové a mezinárodní spolupráce a využití principů podpory zdraví.

V roce 1980 byla vytvořena evropská regionální strategie Zdraví pro všechny do roku 2000. V roce 1984 byl zahájen program Podpora zdraví evropské úřadovny WHO.

V roce 1986 byla uspořádána první mezinárodní konference podpory zdraví v Ottawě, která přijala tzv. Ottawskou chartu podpory zdraví (Ottawa Charter for Health Promotion).
Tato Charta obsahuje mj.:
a) vymezení a definici podpory zdraví,
b) identifikaci hlavních prostředků podpory zdraví.

Podpora zdraví podle Ottawské charty:

  • Není pouze odpovědností sektoru zdravotnictví, ale zdůrazňuje roli zdravého životního stylu a osobní pohody (well-being).
  • Soustřeďuje se na dosažení rovnosti ve zdraví.
  • Zdůrazňuje potřebu koordinované akce a úsilí realizovaných prostřednictvím mezioborové a meziresortní spolupráce za účasti vlád, nevládních a dobrovolnických organizací, místních autorit, průmyslu a médií.

Podpora zdraví dle Ottawské charty by též měla být akceptovatelná z hlediska místních potřeb jednotlivých zemí a regionů.

Podpora zdraví je chápána jako proces, umožňující lidem:
a) aktivně zlepšovat své zdraví a
b) zvýšit kontrolu nad ním a odpovědnost za ně.

V Ottawské chartě je podpora zdraví chápána jako prostředek k naplnění harmonického života, přesahující rámec zdravotnictví – péče o zdraví se tak stává součástí života jednotlivých lidí a celé společnosti. Podpora zdraví je zaměřena na celou společnost a usiluje o dosažení optimálního stavu zdraví všech lidí v rámci daných možností. V době vzniku Ottawské charty reagovala kanadská společnost na tyto podněty velmi vstřícně, přijala je a staly se pro ni do značné míry věcí národní prestiže. Ottawská charta vytvořila též koncept hlavních akčních postupů realizace podpory zdraví, jimiž měly být:

  • „Build Healthy Public Policy,"
  • "Create Supportive Environments,“
  • "Strengthen Community Actions,"
  • "Develop Personal Skills,"
  • "Reorient Health Services", and
  • "Moving into the Future."

Vše lze akceptovat jako obsahově správné, ale organizačně i finančně velmi náročné.

Mezi konkrétními prostředky realizace podpory zdraví jsou nejčastěji uváděny:

  • Zdravotní politika,
  • Zdravý životní styl (dimenze),
  • Zdravé životní prostředí,
  • Podpora svépomoci, vzájemné pomoci a občanských iniciativ,
  • Změny chování, poradenství.

Podpora zdraví úzce souvisí s prevencí chorob a dalšími postupy využívanými k ovlivnění vztahu mezi zdravím a nemocí.
Návaznost jejich vzájemného působení lze vyjádřit takto: podpora zdraví → prevence chorob → léčba → rehabilitace → resocializace.

V ideálním případě by nejúspěšnější byla taková podoba podpora zdraví a prevence, jež by byla celostní povahy a jejichž důsledky ve vztahu k rizikovým faktorům chorob, poruch a úrazů by byly tak významné, že po nich by již následné léčby, rehabilitace ani resocializace nebylo třeba.

Úspěšně a efektivně realizovaná podpora zdraví vyžaduje jednak kvalitní spolupráci mezi resortem zdravotnictví a dalšími resorty, jednak pozitivní odezvu ve společnosti obecně. Hlavním prostředkem jejího naplňování je neustálý otevřený dialog.

Tyto zásady byly rozvíjeny v hlavních programech podpory zdraví, realizovaných i v ČR v rámci celosvětových sítí, např.: Zdravé město, Zdravý podnik a Zdravá škola, resp. Škola podporující zdraví.

Strategie pro zdraví populace (Strategies for Population Health: Investing in the Health of Canadians) je příkladem komplexního uplatnění programu podpory zdraví v životě celé populace se zvláštním zřetelem k ohroženým a znevýhodněným skupinám.

Základem této strategie bylo stanovení hlavních rizikových faktorů, navržení způsobů jejich eliminace a spojení úsilí exekutivy na všech úrovních s komunitními orgány a institucemi, zdravotnickými pracovníky, dobrovolníky, spotřebiteli k naplnění cílů programu, zlepšení zdraví (Health Canada, 1994).

Ve vývoji podpory zdraví následovaly postupně další významné mezinárodní akce:

  • 2nd International Conference on Health Promotion, Adelaide, 1988, jejímž hlavním výstupem byla "Adelaide Recommendations on Healthy Public Policy".
  • 3rd International Conference on Health Promotion, Sundsvall, 1991, přinášející "Sundsvall Statement on Supportive Environments for Health".
  • 4th International Conference on Health Promotion, Jakarta, 1997, jejímž hlavním výstupem byla "Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into the 21st Century“.
  • 5th Global Conference on Health Promotion, Mexico City, 2000 s výstupem "Mexico Ministerial Statement for the Promotion of Health".
  • 6th Global Conference on Health Promotion, Bangkok, 2005, přinášející "Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World“.

WHO vyhlásila jednou z priorit z hlediska místa uplatnění zásad podpory zdraví v 21. století pracovní prostředí „Worksite/workplace health promotion programs“ (WHO, 2009).

Pracovní prostředí bylo vybráno mj. proto, že „ovlivňuje fyzickou, psychickou, ekonomickou a sociální složku osobní pohody (well-being) a nabízí ideální prostor a infrastrukturu k prosazení podpory zdraví u rozsáhlého souboru populace“ (WHO, 2009, vyhledáno na: http://www.who.int/occupational_health/topics/workplace/en/index.html, datum přístupu 11. 4. 2010 ).

Pro vymezení objektivních kritérií účinnosti posilování, podpory zdraví a prevence se nabízí možnost využít obecně známých principů medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine), formulované jako svědomité, explicitní a rozumné (t. j. uvážlivé, přiměřené) užití nejlepších současných důkazů při přijímání rozhodnutí o zdravotní péči o individuální pacienty. Tento postup zahrnuje integraci individuálních klinických znalostí a názorů, jichž jednotliví kliničtí odborníci nabývají v průběhu klinické zkušenosti a praxe, s nejlepšími dostupnými externími klinickými důkazy ze systematického výzkumu (Sackett et al., 1996).

V návaznosti na toto pojetí byla vypracována i charakteristika podpory zdraví založené na důkazech (evidence-based health promotion), jež definuje takto pojatou podporu zdraví jako postup, zahrnující explicitní užití důkazu kvality výzkumu při přijímání rozhodnutí (Wiggers, Sanson-Fisher, 1998).

Současně se však objevují kritické výhrady, upozorňující na nevhodnost a nepřiměřenost užívání tradičních přístupů, vycházejících z analýzy kvantitativních dat, k porozumění lidské zkušenosti - základní komponenty, z níž vycházejí aktivity podpory zdraví (Macdonald, Davies, 1998; Raphael, Bryant, 2000).

Evropská pracovní skupina, kterou WHO ustanovila k hodnocení postupů a efektivity podpory zdraví, uvádí ve své zprávě, že k lepšímu porozumění vlivu aktivit podpory zdraví potřebují hodnotitelé využít rozsáhlého množství kombinace kvantitativních a kvalitativních postupů a metod, jež přesahuje úzké parametry randomizovaných klinických studií (WHO, 1998).

Relativně novým přístupem k hodnocení zdraví a dopadů intervenčních či zdravotně-politických opatření na jeho kvantitativní i kvalitativní charakteristiky je procedura Health Impact Assessment (HIA). Tento postup je systematicky rozvíjen od druhé poloviny 90. let 20. století na základě aktuálně vnímané potřeby vytvoření kombinace hodnotících procesů, metod a nástrojů, sloužících k posouzení vlivu programů, projektů nebo částí zdravotní politiky na zdraví populace (Birley, 1995; Scott-Samuel, 1998; Birley, 2002). Zdroje tohoto přístupu k hodnocení dopadů na zdraví jsou však mnohem starší: podle názoru, uvedeného ve studii C. Hamlina, byl pravděpodobně prvním případem aplikace HIA na světě postup, jenž byl publikován již v roce 1842 pod názvem An inquiry into sanitary condition of the labouring population of Great Britain (Hamlin, 1998, cit. in Birley, 2002). Postup HIA je orientován většinou prospektivně a je založen na modelu kauzality, v němž intervenující proměnné, t. j. projekty a důsledky zdravotní politiky, mění determinanty zdraví a tím i výsledný stav zdraví.

Determinanty zdraví jsou v procesu realizace HIA většinou rozdělovány do tří hlavních skupin: první z nich tvoří individuální a rodinné determinanty, druhou environmentální a třetí institucionální determinanty (Birley, 2002).

Pokud jde o mezinárodní společnosti, periodika a odborné konference v oblasti podpory zdraví, International Union for Health Promotion and Education (IUHPE) se sídlem ve Francii působí již více než 50 let jako ústřední světové koordinační centrum aktivit podpory zdraví.
Iniciuje a zajišťuje následující hlavní oblasti aktivit v podpoře zdraví:

  • Global membership initiatives,
  • Global working groups (GWG),
  • Collaboration with partner agencie,
  • Donors,
  • Networks,
  • Thematic Overview of Activities.

Hlavním odborným periodikem je časopis Global Health Promotion. Hlavní mezinárodní odborná setkání představují světové konference (Global Conferences), pořádané např. ve Vancouveru v roce 2007, letos v Ženevě (Geneva, 2010). Webové stránky společnosti jsou přístupné na adrese www.iuhpe.org, dále též na http://ghp.sagepub.com.

Situace v ČR

Základní legislativní rámec podpory zdraví v ČR zajišťuje Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví v platném znění. Zapracovává předpisy EU a upravuje:

  • práva a povinnosti fyzických a právnických osob v oblasti ochrany a podpory veřejného zdraví,
  • soustavu orgánů ochrany veřejného zdraví (OOVZ), jejich působnost a pravomoc,
  • úkoly dalších orgánů veřejné správy v oblasti hodnocení a snižování hluku z hlediska hlukového zatížení životního prostředí.

Finanční zdroje pro realizaci činností v oblasti podpory zdraví představují v ČR:

  • příspěvek státu na činnosti a aktivity vyplývající ze zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví,
  • dotační program MZ Národní program zdraví – projekty podpory zdraví na intervenční aktivity v oblasti podpory zdraví připravený podle zásad a stanovených priorit,
  • dotace z dalších výběrových řízení MZ či jiných ministerstev,
  • dotace z krajských úřadů v rámci vypsaných výběrových řízení na realizaci aktivit v oblasti podpory zdraví (projekty, Dny zdraví apod.),
  • spolupráce se zdravotními pojišťovnami – zajištění aktivit financovaných z fondu prevence,
  • strukturální fondy EU – MPSV, MŠMT, IOP,
  • účast na realizaci projektů v rámci programu EU v oblasti veřejného zdraví a dalších mezinárodních projektech.

Shrnutí vývoje v oblasti dotačního programu MZ ČR – projekty podpory zdraví:

  • V období 1993 - 2008 bylo předloženo do dotačního programu celkem 3 074 žádostí o dotaci projektu podpory zdraví.
  • Realizováno bylo za stejné období 1673 projektů (t. j. 54,4 %).
  • Od realizace odstoupilo v letech 1993 -2 007 pouze 9 projektů (2001, 2002 a 2005).

Hlavní problémy v ČR:

  • Rozdělení původní sítě hygienické služby na KHS a ZÚ (2002);
  • Redukce finančních prostředků, výrazný pokles výše dotace MZ;
  • Potlačení řady významných principů podpory zdraví od r. 2007 + restrikce v síti relevantních zdravotnických zařízení (k 1.4. 2010 pouze 6 pracovišť v ČR s celkovou kapacitou 21,6 úvazku).

Současný stav v ČR vyjádřil seminář, pořádaný na MZ ČR dne 18. 3. 2010 s vyloučením odborné i široké veřejnosti.

Hlavní problémy v ČR – jak dál?

Výbor Společnosti hygieny a komunitní medicíny České lékařské společnosti JEP formuloval v dubnu 2010 hlavní otázky pro jednání s budoucím vedením MZ směřující k překonání současných problémů. Jde v nich zejména o to, jak:

  1. vrátit na zdravotní ústavy a krajské hygienické stanice činnosti, které jim ze zákona náležejí,
  2. revitalizovat podporu zdraví,
  3. zásadně zlepšit postavení primární prevence v péči o zdravotní stav populace ČR,
  4. odstranit formalismus v plnění programu ZDRAVÍ 21 a zahájit realizaci efektivních preventivních programů,
  5. zajistit, aby se strategická rozhodnutí a legislativní změny připravovaly v široké odborné a demokratické diskusi,
  6. zařídit, aby obsazování významných vedoucích funkcí ve veřejném zdravotnictví bylo prováděno opět transparentně a pouze na základě výběrového řízení,
  7. zvýšit odbornou úroveň činnosti krajských hygienických stanic a obnovit jejich úlohu jako poradního orgánu ve vztahu k samosprávě a veřejnosti v otázkách hygieny a zdravotní politiky.

Autor: doc. PhDr. Vladimír Kebza, CSc.

Literatura:

Aro, A. R., Smith, J. and Dekker, J.: Contextual evidence in clinical medicine and health promotion. European Journal of Public Health, December 1, 2008; 18(6): 548 - 549.

Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World.
6th Global Conference on Health Promotion, Bangkok, Thailand, August 2005.

Birley, M. H.: The Health Impact Assessment of Development Projects. London, HMSO 1995.

Birley, M. H.: A review of trends in health-impact assessment and the nature of the evidence used. Environmental Management and Health 13, 2002, 1, 21 - 39.

Kebza, V. Možnosti ovlivnění chování. Postgraduální medicína 1, 1999, 45 – 48.

Kebza, V. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Academia 2005, ISBN 80-200-1307-5.

Kučera, Z., Háva, P., Havelková, J., Hedrlínová, P., Tuček, M. Souhrn analýzy politiky podpory zdraví v ČR po roce 1990. In: Zdravotní politika a ekonomika, 2002, roč. 1, s. 73 - 85. ISSN 1213-8096.
Lalonde, M. A new perspective on the health of Canadians. A working document. Ottawa: Government of Canada,1974.

Lemco J. National health care: lessons for the United States and Canada. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1994. ISBN 04-721-0440-3.

Macdonald, G., Davies, J. Reflection and vision: proving and improving the promotion of health. In: Davies, J., Macdonald, G. (Eds.). Quality, evidence, and effectiveness in health promotion: Striving for certainties. London, Routledge 1998, 5 - 18.

Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986

Pasick, R. J., D'Onofrio, C. N., Otero-Sagobal, R. Similarities and differences across cultures: Questions to inform a third generation for health promotion research.
Health Education Research 23 (Supp.), 1996, 142 - 161.

Raphael, D. The question of evidence in health promotion.
Health Promotion International 15, 2000, 4, 355 - 367.

Raphael, D., Bryant, T. Putting the population into population health.
Canadian Journal of Public Health 91, 2000, 9 - 12.

Sackett, D. L., Rosenberg, W., Gray, J., Haynes, R., Richardson, W. Evidence-based medicine: What it is and what it isn't. British Medical Journal 312, 1996, 71 - 72.

Scott-Samuel, A. Health impact assessment theory into practice. J. Epid. and Community Health 52, 1998, 704 - 705.

Seedhouse, D. Health promotion: Philosophy, prejudice and practice.New York, John Wiley 1997.

Tesh, S. Hidden arguments: Political ideology and disease prevention policy.
New Brunswick, Rutgers University Press 1990.

Van der Lucht, F., Jansen, J.: Policy-dependent determinants of several important health problems and related actors in policy-making. Bilthoven, National Institute for Public Health Forecasting 2001, www.rivm.nl

WHO: Health promotion evaluation: Recommendations for policymakers. Report of the WHO European Working Group on health promotion evaluation. Copenhagen, World Health Organization, Regional Office for Europe 1998.

Wiggers, J., Sanson-Fisher, R. Evidence-based health promotion. In: Scott, D., Weston, R. (Eds.), Evaluating health promotion. Cheltenham, Stanley Thornes 1998, 31 - 49.

http://www.who.int/occupational_health/topics/workplace/en/index.html


Príspevok bol prezentovaný na 5. ročníku konferencie pod názvom ,,Psychológia zdravia 2010“, ktorá sa konala dňa 19.mája 2010 v Bratislave. Konferenciu organizovala sekcia psychológie zdravia SPS pri SAV v spolupráci so sekciou zdravia Ministerstva zdravotníctva SR. Na príprave podujatia sa ďalej podieľali: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb v Bratislave, VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, Kancelária WHO na Slovensku, KISH Košice, Katedra psychológie FF KU v Ružomberku a Katedra psychológie FF TU v Trnave.

Zborník príspevkov z 5. konferencie psychológie zdravia, Bratislava, 2010 bol vydaný iba v elektronickej forme
Dostupnosť: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psyc...