Sociálne determinanty zdravia rómskej mládeže

mar 3 2012

Podľa rozličných zdrojov sa odhaduje, že na Slovensku žije 430 000 Rómov, čo predstavuje 8 % slovenskej populácie (Marcinčin & Marcinčinová 2009, Vašečka&Džambazovič 2000). Viac než sedminu rómskeho obyvateľstva predstavujú školáci (Marcinčin&Marcinčinová 2009). Problémom je extrémne vysoká miera územnej segregácie, chudoby a vnímanej diskriminácie (EU-MIDIS 2009, Vašečka&Džambazovič 2000). Charakteristická je nízka vzdelanostná úroveň a vysoká miera nezamestnanosti (EU-MIDIS 2009, Vašečka & Džambazovič 2000). Len malá časť rómskej mládeže na Slovensku (39 %) pokračuje vo vzdelávaní po ukončení základnej školy (EU-MIDIS 2009). Zdravie väčšiny rómskej populácie je horšie ako zdravie nerómskej populácie žijúcej na Slovensku (Ginter a kol. 2001, Vašečka & Džambazovič 2000). Navyše, všetky dostupné údaje naznačujú, že zdravie väčšiny Rómov sa v súčasnosti znovu zhoršuje, čo platí najmä pre tých, ktorí žijú v rastúcich veľkých a izolovaných rómskych osadách (Vašečka & Džambazovič 2000). Publikované výskumy o zdraví Rómov sú fragmentárne a často zaťažené metodologickými problémami (Voko a kol. 2009, Kelly a kol. 2004, Hajioff & McKee 2000). Už desaťročia sa implementujú rozličné stratégie, programy, opatrenia, intervencie zamerané na inklúziu rómskeho etnika, zmiernenie rozdielov v zdraví, no prevláda názor, že situácia sa nezlepšuje. V skutočnosti vieme veľmi málo o účinnosti a efektívnosti týchto aktivít. Problematika sociálnych determinánt zdravia a rozdielov v zdraví v tejto skupine populácie je teda príkladom výskumného problému, ktorý je žiadaný spoločnosťou („policy based research“), a to najmä s nádejou, že môže poskytnúť na výskume založené aktivity smerujúce k podpore zdravia, k zmierneniu rozdielov v zdraví („research based policy“).

V rámci tohto príspevku je pozornosť zúžená na skupinu dospievajúcich. V období dospievania možno predpokladať, že je ešte zachovaný potenciál pre zdravie a zároveň je to obdobie, v ktorom sa formujú dôležité sociálne determinanty v zdraví ako je formovanie so zdravím súvisiaceho správania, začleňovanie do sociálnych sietí, osvojovanie si stratégií zvládania náročných životných situácií, formovanie budúcej socio-ekonomickej pozície cez úspech či neúspech v systéme vzdelávania (Madarasová Gecková 2005). Zistenia niektorých štúdií naznačujú, že i vo veľmi znevýhodňujúcich podmienkach si časť populácie dokáže uchovať dobré zdravie, zdravý životný štýl a vymaniť sa z generačnej chudoby (Payne a kol. 2010, Sagy & Dotan 2001, Cederblader a kol. 1994).

Zdravie rómskej mládeže môže byť poznačené znevýhodnením v predchádzajúcich životných obdobiach. Ekologické epidemiologické štúdie naznačujú, že rómska populácia sa výrazne podieľa na zvýšenej miere dojčenskej úmrtnosti v okresoch Slovenska (Rosičová a kol. 2010, 2007). Horšie perinatálne ukazovatele u Rómov potvrdili viaceré štúdie (Dostál a kol. 2010, Bobak a kol. 2005, Rimárová a kol. 2004, Ginter a kol. 2001, Correteger a kol. 1992). Výskyt chrípky, zápalu stredného ucha, infekčných ochorení tráviaceho traktu a vírusových ochorení bol štatisticky významne vyšší v skupine rómskych detí do 2 rokov (Dostál a kol. 2010). Vyšší výskyt kontaktu s hepatitídou typu A a typu B ako i nižšia miera zaočkovanosti vakcínou proti hepatitíde typu B boli potvrdené v skupine rómskych detí vo veku 5 až 15 rokov v porovnaní s ich rovesníkmi žijúcimi v deprivovaných okrajových častiach Atén (Michos a kol. 2008). Vyšší výskyt hnačky, kašľa, respiračných ťažkostí v skupine detí žijúcich v rómskych táboroch súviselo s počtom rokov strávených v tábore, preplnenosťou, podmienkami bývania, používaním piecok na drevo, prítomnosťou potkanov, a kvalitou sanitačných zariadení a odpadu (Monasta a kol. 2008). Rómski adolescenti vo veku 15 rokov sa v porovnaní so svojimi rovesníkmi z majoritnej populácie vyznačovali horším celkovým hodnotením zdravia, vyšším výskytom úrazov, častejším využívaním zdravotníckych služieb, no tiež nižšou mierou subjektívnych zdravotných ťažkostí (Kolarčik a kol. 2009).

Mnohé zistenia teda naznačujú horšie zdravie rómskej mládeže v porovnaní s ich rovesníkmi, ale zdá sa, že to neplatí pre všetky ukazovatele zdravia rovnako a tiež v rámci životného cyklu existujú viac či menej senzitívne obdobia z hľadiska rozdielov zdravia v porovnaní s majoritnou populáciou.

V literatúre možno identifikovať viacero hypotéz pokúšajúcich sa vysvetliť horšie zdravie rómskej populácie v porovnaní s majoritnou populáciou (Bastos a kol. 2010, Voko a kol. 2009, Peters a kol. 2009, Dressler a kol. 2005, Wilkinson&Marmot 1998):
(1) Pozorované rozdiely v zdraví môžu byť dôsledkom rozdielov v životných podmienkach, v prístupe k statkom a službám, v miere chudoby, teda hlavnou príčinou rozdielov nie je etnicita ale odlišné socio-ekonomické charakteristiky, socio-ekonomické znevýhodnenie. Niektoré zistenia to naznačujú (Škodová a kol. 2010, Kolarčík a kol. 2009, Voko a kol. 2009).
(2) Kultúrne rozdiely sú príčinou rozdielov v zdravotnej gramotnosti, v zdraví súvisiacom so správaním (výživové zvyklosti, užívanie psychoaktívnych látok, fyzická aktivita, prevencia ochorení), ktoré vedú k rozdielom v zdraví. Mnohé štúdie potvrdzujú zdravie ohrozujúce vzorce fajčenia (Popper a kol. 2009, Kosa a kol. 2007, Skaric-Juric a kol. 2007), konzumácie alkoholu (Puporka & Zadori 1999), užívania drog (Puporka & Zadori 1999), fyzickej aktivity (Kolarčik a kol. 2010), sexuálneho správania (de Cortazar a kol. 2009, Kelly a kol. 2004, Kabakchieva a kol. 2002) či výživových zvyklostí (Ostrihoňová & Bérešová 2010) v skupinách rómskej mládeže, pričom ich výskyt je vyšší ako v skupinách ich rovesníkov z majoritnej populácie.
Poznanie kultúrnych odlišností v oblasti naivných teórií zdravia, zdravotnej gramotnosti a postojov k zdraviu je dôležité pre pochopenie rozdielov v zdraví, ale i pre vybudovanie efektívnych modelov starostlivosti o zdravie (DeWalt & Hink 2010). Existenciu týchto odlišností v skupine rómskej populácie naznačujú viaceré štúdie (Sutherland 2009, Vivian & Dundes 2004).
(3) Psycho-sociálna hypotéza upozorňuje na zdravotné dôsledky stresu z diskriminácie, sociálneho vylúčenia, materiálneho a finančného nedostatku, nižšej socio-ekonomickej pozície. Vyššiemu výskytu diskriminácie a nespravodlivého zaobchádzania v skupinách rómskej populácie sa pripisuje nežiaduci vplyv na zdravie (Bastos a kol. 2010, EU-MIDIS 2009), no mechanizmus pôsobenia nie je objasnený (Bastos a kol. 2010).
(4) Podmienky v ranom detstve môžu byť znevýhodňujúce a toto znevýhodnenie má tendenciu kumulovaťsa v každom nasledujúcom kritickom období života, čoho dôsledkom môžu byť prehlbujúce sa rozdiely v zdraví. Obdobie školskej dochádzky a školské prostredie môžu byť príležitosťou pre narušenie cyklu znevýhodňovania. Úspech vo vzdelávacom systéme je dôležitý pre stúpajúcu mobilitu v rámci SE stratifikácie (Marcinčin & Marcinčinová 2009, Madarasová Gecková 2005). Teda to, ako sa dospievajúci socio-ekonomickým znevýhodnením ohrození cítia v škole, akú mieru sociálnej opory vnímajú v školskom prostredí, aké sú ich vzťahy so spolužiakmi (vrátane šikanovania, násilia) ovplyvňuje ich postoj k škole, vytváranie vzdelanostných ašpirácií, školský výkon, ale i záškoláctvo a iné druhy výchovne problémového správania (Madarasová Gecková a kol. 2010, Bobáková a kol. 2010).
(5) Existujú štúdie naznačujúce i genetické odlišnosti, ktoré by mohli vysvetľovať časť rozdielov v zdraví (Bzdúch 2001, Genčík a kol. 1989, Ferák a kol. 1987).

Výskum sociálnych determinánt zdravia rómskej mládeže so sebou nesie niekoľko metodologických výziev:
(1) Už samotné identifikovanie a ohraničenie populácie je problematické. Údaj o etnicite absentuje vo väčšine rutinne zbieraných údajov (Kosa a kol. 2008), problematické je použitie sebaidentifikácie, identifikácie na základe materinského jazyka, ale i identifikovanie druhou osobou, či identifikovanie na základe lokality.
(2) Ďalším problémom je heterogénnosť populácie. Rómovia nie sú homogénna skupina a líšia sa ich kultúrne rámce, líšia sa v miere asimilácie, líšia sa podľa toho, či žijú v mestách alebo na vidieku, ba dokonca možno pozorovať i výrazné rozdiely medzi osadami na vidieku.
(3) Dostupnosť respondentov je vinou vysokej miere migrácie a záškoláctva problematická.
(4) Použitie dotazníkového prieskumu je finančne a organizačne menej náročné, je menej náchylné na facilitáciu sociálnej žiaducnosti, no zvyšuje pravdepodobnosť kognitívneho skreslenia v porovnaní s prieskumom založeným na interview (Bowling 2005 Brenner a kol. 2003). Pre výskum zdravia a sociálnych determinánt zdravia rómskej mládeže sa zdá byť výhodnejšie použitie interview, no prieskumy v majoritnej populácii sú väčšinou realizované pomocou dotazníka. Lepšie porozumenie možným skresleniam, ku ktorým dochádza pri rôznych druhoch zbierania údajov, umožňuje adekvátnejšie porovnávanie a interpretovanie zistení.
(5) Kultúrna senzitívnosť metodík je nedoriešený problém. Napriek tomu, že na Slovensku existuje solídna tradícia zohľadňovania kultúrnej citlivosti testov kognitívnych schopností, v oblasti dotazníkov osobnosti, zdravotnej gramotnosti, rodičovskej kontroly, sociálnej žiaducnosti to tak nie je.
(6) Zhodnotenie možného vplyvu sociálnej žiaducnosti ovplyvňuje validitu zistení a ich interpretáciu. Niektoré zistenia naznačujú odlišnú mieru sociálnej žiaducnosti v rozličných kultúrnych rámcoch (Verardi a kol. 2010, Kolarčik a kol. 2009). Zistenia naznačujú vyššiu mieru sociálnej žiaducnosti v skupine rómskej mládeže v porovnaní s rovesníkmi z majoritnej populácie, výraznejšie skreslenie v modeloch skúmajúcich delikventné správanie a agresivitu, mierne rozdiely v modeloch skúmajúcich zdravie a veľmi malé skreslenie v modeloch skúmajúcich správanie súvisiace so zdravím (Kolarčik a kol. 2010, 2009 a - b).

Cieľom výskumu by malo byť identifikovať modifikovateľné behaviorálne a psycho-sociálne determinanty zdravia, ktoré sa podieľajú na rozdieloch v zdraví ako i účinné spôsoby ich ovplyvnenia, zmeny. Výskum môže odborníkom z praxe ponúknuť potrebné poznatky, porozumenie a inšpiráciu pre efektívnejšiu prácu s migrantmi.

Autori: Doc. Andrea Madarasová Gecková, PhD, Mgr. Peter Kolarčik, MUDr. Jana Kollárová, Mgr. Daniela Bobáková

Zoznam literatúry

Bastos, J. L., Celeste, R. K., Faerstein, E., Barros, A. J. D.: Racial Discrimination and Health: A Systematic Review of Scales with Focus on their Psychometric Properties. Social Science and Medicine 2010;70:1091-1099.
Bobak, M., Dejmek, J., Solansky, I., Sram, R. J.: Unfavourable birth outcomes of the Roma women in Czech Republic and the potential explanations: a population-based study. BMC Public Health 2005;5:106 - 111.
Bobáková, D., Madarasová Gecková, A., Kolarčik, P., van Dijk, J. P.: Fenomén záškoláctva pod vplyvom etnicity. InteRRa 9 - Mezinárodní vědecká konference organizovaná Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích, České Budejovice, 2010.
Bowling, A.: Mode of questionnaire administration can have serious effect on data quality. Journal of Public Health 2005;27(3):281 - 291.
Brener, N. D., Billy, J. O. G., Grady, W.R.:Assessment of factors affecting the validity of self-reported health-risk behavior among adolescents; Evidence from scientific literature. Journal of Adolescent Health 2003;33:436 - 457.
Bzdúch, V.: Vyšší výskyt poruchy MCAD v rómskej populácii. Medicínsky monitor, 7, 2001,7(6):6 - 7.
Cederblad, M., Dahlin, L., Hagnell, O., Hansson, K.: Salutogenic childhood factors reported by middle-aged individuals. Follow-up of the children from the Lundby study grow up in families experiencing three or more childhood psychiatric risk factors. European Arch Psychiatry Clin Neurosci 244, 1 - 11. 1994.
Corretger, J. M., Fortuny, C., Botet, F., Valls, O.: Marginalidad, grupos etnicos y salud. Anales espanoles de pediatria 1992, 36(48):115 - 117.
de Cortazar, A. R. G., Leon, A. C., Garcia, M. H., Nunez, J. M. J.: Attitudes of Adolescent Spanish Roma Toward Noninjection Drug Use and Risky Sexual Behavior. Qualitative Health Research 2009;19(5):605 - 620.
DeWalt, D. A., Hink, A.: Health Literacy and Child Health Outcomes: A Systematic Review of the Literature. Pediatrics 2010;124: S265-S274.
Dosta, M., Topinka, J., Sram, R .J.: Comparison of the health of Roma and non-Roma children living in the district of Teplice. International Journal of Public Health 2010, online first DOI 10.1007/s00038-010-0133-8.
Dressler, W. W., Oths, K. S., Gravlee, C. C.: Race and ethnicity in public health research: models to explain health disparities. Annual Review of Anthropology 2005;34:231 - 252.
EU-MIDIS, European Union Minorities and Discrimination Survey. Main Results Report. European Union Agency for Fundamental Rights, 2009.
Ferák, V., Siváková, D., Sieglová, Z.: Slovenskí Cigáni (Rómovia) – populácia s najvyšším koeficientom inbrídingu v Európe. Bratislavské Lekárske Listy, 1987,87(2):168 - 175.
Genčík, A.: Epidemiology and genetics of primary congenital glaucoma in Slovakia. Description of a form of primary congenital glaucoma in gypsies with autosomal-recessive inheritance and complete penetrance. Dev Ophtalmol, 1989,16:76 – 115.
Ginter, E., Krajcovicova Kudlackova, M., Kacala, O., Kovacic, V., Valachovic, M.: Health status of Romanies (Gypsies) in the Slovak Republic and in the neighbouring countries. Bratislavske lekarske listy 2001;102 (10):479 - 484.
Hajioff, S., McKee, M.: The health of the Roma people: a review of the published literature. Journal of Epidemiology and Community Health 2000;54:864 - 869,
Kabakchieva, E., Amirkhanian, Y. A., Kelly, J. A., McAuliffe, T.,L., Vassileva, S.: High levels of sexual HIV/STD risk behavior among Roma (Gypsy) men in Bulgaria: patterns and predictors of risk in a representative community sample. International Journal of STD and AIDS 2002;13:18491.
Kelly, J. A., Amirkhanina, Y. A., Kabakchieva, E., Csepe, P., Seal, D. W., Antonova, R., Mihaylov, A, Gyukits, G.: Gender roles and HIV sexual risk vulnerability of Roma (Gypsies) men and women in Bulgaria and Hungary: an ethnographic study. AIDS Care 2004;231 - 246.
Kolarcik, P., Madarasova Geckova, A., Orosova, O., van Dijk, J. P., Reijneveld, S. A: Deliquent and aggressive behaviour among Roma and non-Roma adolescents. European Journal of Public Health 2009, 19 (supp1): 237
Kolarčik, P., Madarasova Geckova, A., Orosova, O., van Dijk, J. P., Reijneveld, S. A.: To what extent does socioeconomic status explain differences in health between Roma and non-Roma adolescents in Slovakia. Social Science and Medicine 2009;68:1279 - 1284.
Kolarčik, P., Madarasová Gecková, A., Orosová, O., van Dijk, J. P., Reijneveld, S. A.: Predictors of health-endangering behaviour among Roma and non-Roma adolescents in Slovakia by gender. Journal of Epidemiology and Community Health Published 2010, Online First: 12 November 2009 doi:10.1136/jech.2009.092098
Kosa, Z., Szeles, G., Kardos, L., Kosa, K., Nemeth, R., Orszagh, S., Fesus, G., McKee, M., Adany, R., Voko, Z.: A Comparative Health Survey of the Inhabitants of Roma Settlements in Hungary. American Journal of Public Health 2007;97(5):853 - 859.
Madarasova Geckova, A., Kolarcik, P., van Dijk, J. P., Reijneveld, S. A: Do parents education, perceived discrimination and hopelessness explain worse self-rated health in Roma adolescents compared to the majority population? European Journal of Public Health 2008,18(suppl 1):130 - 30.
Madarasova Geckova, A., Tavel, P., van Dijk, J. P., Abel, T., Reijneveld ,S. A.: Factors associated with educational aspirations among adolescents: cues to counteract socioeconomic differences? BMC Public Health 2010, 10:154
Madarasová Gecková, A.: Socio-ekonomické nerovnosti v zdraví, PeGaS s.r.o. Michalovce, 2005, 125 s.
Marcinčin, A., Marcinčinová, Ľ.: Straty z vylúčenia Rómov. Kľúčom k integrácii je rešpektovanie inakosti. Nadácia otvorenej spoločnosti, 2009.
Michos, A., Terzidis, A., Kalampoki, V., Pantelakis, K., Spanos, Th., Petridou, E. Th.: Seroprevalence and Risk Factors for Hepatitis A, B, and C Among Roma and Non-Roma Children in a Deprived Area of Athens, Greece. Journal of Medical Virology 2008;80:791 - 797.
Ostrihoňová, T., Bérešová, J.: Výskyt metabolického syndrómu a jeho rizikových faktorov vo vybranej skupine rómskeho obyvateľstva. (Occurrence of metabolic syndrome and its risk factors amongst selected group of Roma inhabitants). Bratislavské lekárske listy 2010;55(1):7 - 14.
Payne, R., DeVol, P., Smith,T. D.: Mosty z chudoby. Stratégie pre profesionálov a komunity. Equilibria s.r.o., Košice, 2010
Peters, J., Parry, G. D., Van Cleemput, P., Moore, J., Coope,r C. L., Walters, S. J.: Health and Use of Health Services: a Comparison between Gypsies and Travellers and other Ethnic Groups. Ethnicity and Health 2009;14(4):359 - 377.
Popper, M., Szegy, P., Šarkozy, S.: Rómska populácia a zdravie: Analýza situácie na Slovensku. Partners for Democratic Change. Madrid 2009.
Puporka, L, Zádori, Z. The Health Status of Romas in Hungary. Budapest: Roma Press Center; 1999.
Rimarova, K., Ostro, A., Bernasovska, K., Holeczyova ,G.: Reproductive indicators of Roma mothers: cross-sectional study. In: Aghova L. (ed.) Living conditions on health. Public Health Office of the Slovak Republic, Bratislava 2004:110,-1,14.
Rosicova, K, Madarasova Geckova, A, van Dijk, J. P. et al: Regional socioeconomic indicators and ethnicity predict regional infant mortality rate. European Journal of Public Health 200717(supp2):63
Rosičová, K., Madarasová Gecková, A., van Dijk, J. P., Rosic, M., Groothoff, J. W.: Regional socioeconomic indicators and ethnicity can predict the regional infant mortality rate. International Journal of Public Health 2010, v recenznom pokračovaní.
Sag, S., Dotan, N. Coping resources of maltreated children in the family: a salutogenic approach. Child Abuse & Neglect 2001;25:1463 -1480.
Skaric-Juric, T, Klaric, I. M, Narancic, N. S, et al. Trapped between tradition and transition - Anthropological and epidemiological cross-sectional study of bayash Roma in Croatia. Croatian Medical Journal 2007;48:708-719.
Sutherland, A.: Cross-culture Medicine: A Decade latter. The Roma (Gypsies) and healthcare in U.S. The Patrin Web Journal, 1-10.
Škodová, Z., van Dijk, J. P., Nagyová, I., Rosenberger, J., Ondusová, D., Studencan, M., Reijneveld, S. A.: Psychosocial factors of coronary heart disease and quality of life among Roma coronary patients: a study matched by socioeconomic position. International Journal of Public Health, 2010,55(5):
Vašečka, M., Dzambazovic, R.: Socialno-ekonomicka situacia Romov na Slovensku ako potencionalnych migrantov a ziadatelov o azyl v krajinach EU. In: Socialna a ekonomicka situacia potencionalnych ziadatelov o azyl zo Slovenskej Republiky. International Organization for Migration (IOM) 2000:17-62.
Verardi, S., Dahourou, D., Ah-Kion, J., Bhowon, U., Ng Tseung, C., Amoussou-Yeye, D., Adjahouisso, M., Bouatta ,C., Dougoumalé Cissé, C., Mbodji, M., Barry, O., Minga Minga D., Ondongo, F., Tsokini D., Rigozzi, C., de Stadelhofen, F. M., Rossier, J.: Psychometric Properties of the Marlowe-Crowne Social Desirability Scale in Eight African Countries and Switzerland. Journal of Cross-Cultural Psychology 2010;41(1):19-34.
Vivian, C., Dundes, L.: The Crossroads of Culture and Health Among the Roma (Gypsies). Journal of Nursing Scholarship 2004;36(1):89-91.
Voko, Z., Csepe, P., Nemeth, R. Kosa, K., Kosa, Z., Szeles, G., Adany ,R.: Does socioeconomic status fully mediate the effect of ethnicity on the health of Roma people in Hungary? Journal of Epidemiology and Community Health 2009;63:455-460.
Wilkinson, R. G., Marmot, M.: Social Determinants of Health. The Solid Facts. WHO Copenhagen 1998.


Príspevok bol prezentovaný na 5. ročníku konferencie pod názvom ,,Psychológia zdravia 2010“, ktorá sa konala dňa 19.mája 2010 v Bratislave. Konferenciu organizovala sekcia psychológie zdravia SPS pri SAV v spolupráci so sekciou zdravia Ministerstva zdravotníctva SR. Na príprave podujatia sa ďalej podieľali: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb v Bratislave, VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, Kancelária WHO na Slovensku, KISH Košice, Katedra psychológie FF KU v Ružomberku a Katedra psychológie FF TU v Trnave.

Zborník príspevkov z 5. konferencie psychológie zdravia, Bratislava, 2010 bol vydaný iba v elektronickej forme
Dostupnosť: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psyc...