Aktuálne možnosti a limity práce psychoterapeuta (reflexia z praxe)

okt 22 2020

Current possibilities and limitations of the work of a psychotherapist (work reflection)

Abstrakt: V príspevku sa zamýšľame nad zmenami v práci psychoterapeuta, ktoré prináša dnešná doba. Sme nútení meniť spôsoby a formy práce, riešiť nové témy, pozorne skúmať objednávky klientov a prácu flexibilne prispôsobovať neustále sa meniacim podmienkam. V článku preberáme niekoľko aktuálnych tém; zaoberáme sa napr. „zarúškovaním“, ktoré sa nečakane stalo prekážkou, očividne brániacou v kvalitnom psychoterapeutickom kontakte. Skúmame negatívne dôsledky doby u dospelých aj detí, pričom za kritické pre vznik psychických problémov považujeme to, že ľudia (najmä deti) zostali bez možnosti spoločenského, kultúrneho a športového vyžitia. Spomíname tiež novú techniku, ktorú úspešne využívame pri eliminácii strachu a iných emocionálnych problémov u našich klientov. V závere uvažujeme nad štyrmi druhmi objednávok a zdôrazňujeme nutnosť prispôsobiť psychoterapeutické sedenie aktuálnym potrebám klienta/ov, ktoré sa časom menia.
Kľúčové slová: Psychoterapia. Párové a rodinné poradenstvo. Dištančné formy práce. Nové problémové okruhy. Objednávky klientov.

Abstract: In this article we consider recent changes caused by coronavirus in the work of a psychotherapist. Inevitably we are faced with having to alter the ways and forms of work, deal with new topics, carefully research clients' requests, and flexibly adapt to turbulent conditions. The article is focused on several current topics including facemask wearing, which has become an obstacle that negatively affects the quality of psychotherapeutic interactions. We research the negative impacts of the current times on the emergence of psychological issues amongst adults as well as children. Those issues could be attributed to the fact that people (and especially children) have been deprived of their usual social, cultural and sport life. We also describe a new technique that we use to eliminate fear and other emotional problems amongst our clients. Finally, we analyse four types of clients' requests, and emphasize the necessity of adapting psychotherapeutic sessions to the current needs of a client.
Keywords: Psychotherapy, Couples and family counselling, Distance working, New problematic areas, Client booking

Foto: Rudolf Baranovič - fotoobrázky života okolo nás (2020)Foto: Rudolf Baranovič - fotoobrázky života okolo nás (2020)

Súčasná „kovidová“ doba prináša mnoho zmien aj v oblasti práce psychoterapeutov. Prvé jarné mesiace roku 2020 zostala naša ambulancia úplne prázdna. Zákaz vykonávať akékoľvek služby okrem „neodkladnej zdravotnej strarostlivosti“, nariadením ÚVZ celkom ochromil poradenskú a terapeutickú činnosť. Po viacerých zúfalých telefonátoch s ľuďmi v kríze sme sa napokon začiatkom mája znova pustili do práce. Pribudlo mnoho nových klientov, zmenili sa formy aj obsah našich aktivít.

Tak ako v mnohých iných povolaniach, aj my sme čiastočne prešli na dištančné formy, hlavne on-line konzultácie prostredníctvom webových aplikácií. Na jednej strane považujeme takýto spôsob kontaktu za obmedzujúci, na strane druhej má nespornú výhodu, odstránenie povinnosti nosiť rúško. Pri psychoterapeutickej práci je nevyhnutný nielen očný kontakt, ale aj celkový kontakt „tvárou v tvár“. Vnímanie neverbálnych signálov „zarúškovaného“ klienta je mimoriadne náročné, čo nám určite dajú za pravdu aj iní kolegovia z pomáhajúcich profesií. Rozhovor cez počítač umožňuje tieto signály aspoň čiastočne vnímať (podľa toho, ako je umiestnená kamera), na druhej strane chýba pocit „ľudského tepla“ z fyzickej blízkosti a dotyku - tých nešpecifických premenných, ktoré sa nedajú ani odmerať, ani odvážiť a predsa všetci cítime, ako veľmi sú pre každého človeka dôležité. Preto v poslednom čase znova väčšmi preferujeme individuálny kontakt s klientami, pričom ich potrebu chrániť sa rúškom alebo nie nechávame na ich vlastnom rozhodnutí, bez ohľadu na externé nariadenia.

Čo sa týka problémových okruhov, aj tu nastali zmeny. Niektorí detskí pacienti s psychosomatickými problémami etiologicky súvisiacimi so školou sa počas domáceho vzdelávania začali priam „zázračne“ uzdravovať. Ako príklad uvedieme 8- ročného školáka, u ktorého sme v dôsledku ťažkej averzie voči pani učiteľke (podotýkam vzájomnej averzie) žiadali vedenie školy o jeho preloženie do inej triedy, avšak bezúspešne. V auguste 2020 nám matka tohto školáka oznámila, že psychosomatické symptómy (mimoriadne silný exém a bolesti bruška pretrvávajúce od prvého ročníka) celkom zmizli. Je až podivuhodné, ako mnohí rodičia dokázali zvládať domáce vyučovanie, pretože tým boli kladené veľké nároky nielen na ich schopnosti, ale aj na ich trpezlivosť. Samozrejme boli aj takí, ktorým domáce vzdelávanie spôsobovalo problémy, najmä rodičia s viacerými deťmi. Toto sme spoločne konzultovali, snažili sa zohľadniť časové možnosti, optimalizovať výchovné postoje a skĺbiť ich s novou požiadavkou domáceho vyučovania.

V párovom a rodinnom poradenstve sme taktiež zaznamenali zmeny. Pribudli problémy spojené s „ponorkou“- nutnosťou byť dlhú dobu v úzkom kontakte, bez možnosti spoločenského, kultúrneho či športového vyžitia. Partneri si viac ako inokedy predtým začali uvedomovať svoje názorové rozdiely. Pokiaľ mali z minulosti nevyriešené témy, tieto sa veľmi vyhrotili. Potrebovali porozumieť podstate krízy, prestať z nej obviňovať druhého, naučiť sa novým spôsobom koexistencie. Silno vnímame, ako sa kríza jednotlivca, páru a rodiny prelína ani nie tak so zdravotnou, ako najmä s ekonomickou krízou celej spoločnosti.

Osobitnou kapitolou je nárast počtu detí v staršom školskom veku, ktoré v tomto období začali experimentovať s drogami. Samozrejme, týka sa to rovnako aj adolescentov. V klientele máme napríklad 17- ročného mladíka, ktorého ku nám priviedla matka s jeho údajnými stavmi úzkosti a depresie, avšak netušila, že v pozadí problému je niekoľkoročné zneužívanie omamných látok, v jeho prípade kombinácia liekov (opiátov) s halucinogénmi rôzneho druhu. Na otázku, kde ich získava a z akých finančných zdrojov, odpoveď znela, že je to „celkom jednoduché, všetko sa dá hocikedy zohnať cez kamošov a internet“. S drogami začal už v „predkovidovej dobe“, ale v súčasnosti keď zavreli fitnesscentrá a zrušili aj všetky športové krúžky, tak pripustil, že je na tom podstatne horšie. „Ak sa nechcem nudiť, tak si niečo dám, aj keď viem, že mi to vlastne škodí“, povedal.

Častým negatívnym dôsledkom, ktorý priniesla nová doba, je množstvo klientov vnímajúcich celospoločenskú situáciu ako neúnosne psychicky zaťažujúcu, čo sa premieta do ich strachov o seba, blízkych, o rodinu a deti. Pomoc pri zvládaní emocionálnej záťaže sa stala veľmi žiadanou v súčasnej práci psychoterapeuta. Osvedčenou, rýchlou a efektívnou je podľa našich skúseností Technika transformácie negatívneho prežívania na pozitívne (TTNPP), ktorú sme v minulosti prezentovali aj v časopise Prohuman (viď Prevendárová a kol, 2017; Derková, 2019).

Ďalšou témou, ktorú prináša nová doba, je pribúdajúce množstvo klientov, ktorí sa ocitli v takej izolácii, že ich potrebou nie je ani tak riešiť problém, ako skôr vyrozprávať sa, nájsť niekoho, kto si ich váži, pozorne ich vypočuje, nekritizuje a neodsudzuje... V tejto súvislosti v krátkosti načrtneme, s akými predstavami, potrebami, respektíve s akými „objednávkami“ (žiadosťami o poskytnutie služby) nás klienti navštevujú. Tí, ktorí prichádzajú do našej ambulancie po prvý raz, majú rôzne predstavy o tom, čo sa bude diať a čo môžu očakávať od odborníka, ktorého si vybrali. Zvyčajne majú o ňom predbežné informácie napríklad z webu, od rodiny či známych. Zväčša vedia čo ich trápi, no i tak často je ich objednávka málo konkretizovaná, nejednoznačná, alebo aj neuvedomená. Pokiaľ odborník hneď zo začiatku objednávku nevyjasní, nepreberie s klientom, môže dôsť k zbytočnému nedorozumeniu a sklamaniu. To sa stáva nielen v ambulancii psychoterapeuta, ale aj u lekárov, korí sú zvyknutí proaktívne konať a riešiť zdravotný stav pacienta aj vtedy, ak on pôvodne zamýšľal trebárs len konzultovať svoj problém a nie podrobiť sa lekárskemu zákroku alebo neželanej liečbe. Poznáme veľa takých pacientov, ktorí sa neodvážia odporovať danej „autorite“, no predpísané lieky napokon hodia do koša. Prečo? Pretože ich nevyslovená objednávka bola iná, než predpokladal odborník. Z tohto hľadiska považujeme za kľúčové preskúmať na každom stretnutí najskôr očakávanie klienta a podľa toho postupovať. V zásade sa v poradenskej a psychoterapeutickej praxi stretávame so štyrmi druhmi objednávok; každá je viazaná na uspokojenie inej potreby:

  1. Uspokojenie potreby vyrozprávať sa. Objednávka (bez pomoci terapeuta neuvedomená a neverbalizovaná) znie takto: „Chcem, aby ste mi pozorne načúvali. Nechcem žiadne rady, len potrebujem, aby ste ma chápali a zdieľali so mnou môj svet. Chcem, aby som sa o Vás mohol/a s dôverou oprieť a odovzdať vám moje ťaživé myšlienky a city“.
  2. Uspokojenie potreby racionálne pochopiť náročnú situáciu a lepšie sa v nej vyznať. Objednávka znie: „Chcem, aby ste spolu so mnou hľadali možné riešenia. Chcem rozumieť tomu, čo sa so mnou (s nami) deje a nájsť vhodné riešenie/a.“
  3. Uspokojenie potreby zbaviť sa ťaživých emócií, strachu, hnevu, pocitov viny, sklamania a podobne. Snaha nájsť úľavu od bolesti, či už fyzickej alebo psychickej. Objednávka v takomto prípade znie: „Chcem, aby ste mi pomohli zbaviť sa mojich nepríjemných pocitov (strachu, hnevu, smútku, bolesti, atď....)“. Ide o klientov, ktorí nepotrebujú racionálne vysvetlenia, rady, ani zdĺhavé rozhovory. Rozumejú situácii, v ktorej sa ocitli, aj jej príčinám, avšak sami sa nedokážu zbaviť emocionálnj záťaže. V tejto súvislosti evidujeme v našej ambulancii zvýšený počet dospievajúcich detí, spôsobujúcich si rozličné rezné rany a popálenia na tele, s očividnou snahou zbaviť sa prostredníctvom sebapoškodzovania neznesiteľného tlaku negatívnych emócií. Práve u nich je TTNPP zvlášť užitočná najmä v prvých fázach procesu terapeutickej pomoci.
  4. Klient/ka prichádza bez motivácie k zmene, často na žiadosť niekoho iného. Je buď pasívny, alebo vo vnútornom odpore voči zmene. Jeho/jej „objednávku“ by sme mohli sformulovať takto: „Chcem, aby ste mi dali pokoj, to nie je môj problém“... S takouto situáciou majú asi skúsenosť mnohí rodinní poradcovia a terapeuti. Ako príklad uvedieme scénu, ktorej sme boli svedkom v nedávnom čase: Pozorovali sme, ako matka nasilu vyťahovala 8- ročného chlapca z auta, ktorý sa zmietal v odpore a kričal, že k nijakému psychológovi nejde. Išlo o prvý kontakt s týmto odborníkom. Rovnaké skúsenosti máme z párového poradenstva, kedy jeden s partnerov odmieta aktívne spolupracovať, hoci na sedení je prítomný.

Ako vidno, niekedy vzniká rozpor medzi jednotlivými členmi rodiny v ich očakávaniach a explicitne či implicitne formulovanej objednávke. Rozpor medzi tým, čo chce dieťa a čo chce jeho rodič, alebo rozpor medzi partnermi/ rodičmi. Vtedy je nevyhnutné dôkladne sa venovať tejto fáze terapeutického procesu (fáze načúvania a vyjasňovania objednávky) a dospieť k jasnému konsenzu. Spokojní by mali byť všetci účastníci, inak sa ani nenaštartuje proces pozitívnych zmien, alebo sa zablokuje hneď v počiatku.

Záver

Žijeme v pozoruhodnej dobe, ktorá viac ako kedykoľvek predtým mení celú spoločnosť. Pripomíname, že okrem medicínskej, ekonomickej a právnej pomoci, ktorou sa médiá zvyčajne zaoberajú, je stále častejšie potrebná aj pomoc odborníkov na duševné zdravie. Reštriktívne opatrenia štátu, realizované v dobrom úmysle ochrániť nás pred nákazou majú zároveň značný dopad na psychiku a medziľudské vzťahy. Našou motiváciou pri písaní tohto príspevku bolo upozorniť na čiastkové problémy, s ktorými sa stretávame v profesionálnom kontakte s klientami a podeliť sa s odbornou verejnosťou o svoje skúsenosti pri výbere nových metód a foriem práce.

Doc. PaedDr. Jitka Derková, PhD.
Ambulancia psychoterapie a liečebnej pedagogiky
Terapeutické centrum Dr. Prevendárovej, s.r.o.
Stará Vajnorská 37, Bratislava

Literatúra:

PREVENDÁROVÁ, J. a kol.: Nové výzvy v psychológii. Nakl. Palma, Silúvky, 2017, 238 s. ISBN 978-80-904620-0-7

DERKOVÁ,J.: Rodinné pozadie strachu dieťaťa zo školy. Ukážka „Techniky transformácie negatívneho prežívania na pozitívne“. Časopis PROHUMAN, júl 2019. ISSN 1338-1415. Dostupné na webe: https://www.prohuman.sk/psychologia/rodinne-pozadie-strachu-dietata-zo-s...