Frailty Senior in Home and Institutional Nursing Care
Abstrakt: V súvislosti so starnutím populácie a pribúdajúcim počtom dlhovekých seniorov, sa dostáva do povedomia odbornej verejnosti termín krehký/zraniteľný senior. Starostlivosť o takéhoto seniora je náročná pre rodinného príslušníka resp. opatrovateľa, ale aj pre zdravotníckych pracovníkov v domácej i ústavnej starostlivosti. Cieľom príspevku je prezentovať osobitosti ošetrovateľských intervencií v domácej starostlivosti o krehkého seniora, ale aj v akútnej, subakútnej a dlhodobej ústavnej liečbe. A porovnať poznatky z analýzy dostupnej vedeckej a odbornej literatúry s výsledkom výskumu, ktorý bol realizovaný v ústavných zdravotníckych zariadeniach a v domácom prostredí. Výskumná štúdia je súčasťou projektu KEGA s názvom: Možnosti interdisciplinárnej kooperácie pri realizovaní nefarmakologickej liečby seniorov v ústavných zariadeniach. Hlavnou empirickou metódou bol dotazník vlastnej konštrukcie a doplňujúcou metódou analýza dokumentu. Výskumný súbor tvorili sestry pracujúce v ADOS a v ústavných zariadeniach na geriatrickom, doliečovacom oddelení, oddelení a liečebni pre dlhodobo chorých. Výskumom sme zistili ako sestry hodnotia zdravotný a psychický stav dlhovekých seniorov, aké hodnotiace nástroje poznajú a využívajú, na čo je zameraná liečba krehkého seniora, aké preventívne opatrenia používajú a ako hodnotia interdisciplinárnu spoluprácu v liečebnopreventívnej starostlivosti v domácom prostredí a v ústavných zdravotníckych zariadeniach.
Kľúčové slová: Krehký senior. Prevencia a liečba geriatrickej krehkosti. Ošetrovateľská starostlivosť. Akútna, subakútna a dlhodobá starostlivosť o krehkého seniora. Projekt KEGA

Abstract The aging of the population and increasing number of very old seniors bring new terms with them which include the frail senior. Taking care of such a senior is difficult for a family member, caregivers, but also for health care workers in home care or institutional care. The aim of the paper is to present the specificities of nursing interventions in home care for the frail senior, but also in acute, subacute and long-term constitutional treatment. And compare the date from the analysis of available scientific and professional literature with the result of research carried out in constitutional health facilities and in the home environment. The research study is part of the KEGA project called Possibilities of interdisciplinary cooperation in the implementation of non-pharmacological treatment of seniors in constitutional institutions. The main empirical method was a questionnaire of its own construction and the complementary method was the analysis of the document. The research group consisted of nurses working in the home care agencies and in institutional facilities at the geriatric department and departments for the long-term ill. By research, we found how nurses assess the health and mental state of long-term seniors. We have identified what assessment tools are used by treating frailty senior, what preventive measures they apply, and how they evaluate interdisciplinary co-operation in home environment and in institutional health care facilities.
Keywords: Frail senior. Prevention and treatment of frailty seniors. Nursing care. Acute, subacute and long-term care of a frailty seniors. The KEGA project.

Úvod

Krehkosť je pojem tesne spojený so starnutím. Vo veku 65-70 rokov je prítomná v 35%, vo veku 85-89 sa vyskytuje u 26% ľudí, jej výskyt stúpa vekom, častejšia je u žien (Hoozová, 2014). Krehkosť patrí ku kľúčovým charakteristikám geriatrických pacientov. Z pohľadu geriatrie je krehkosť vnímaná ako nešpecifická vulnerabilita organizmu vyvolaná jeho involúciou, ktorej následkom je vo všeobecnosti pokles potenciálu zdravia (Kalvach, Holmerová et al, 2008, Extermann, 2010). Pojem krehký senior nie je synonymom postihnutý/chorý senior, je skôr spojený s vysokým rizikom straty funkcie (Hudáková, Obročníková, 2009). Napriek tomu niektorí autori krehkosť naďalej chápu ako jeden z radových geriatrických syndrómov, ktorý je rovnocenný s pádmi, delíriom, inkontinenciou a nezdôrazňujú ju ako zastrešujúci, súhrnný alebo inak kľúčový koncept (Exterman, 2010).
Frailty syndróm a jeho fenotyp je určovaný prítomnosťou aspoň troch z piatich základných znakov- nechcený úbytok telesnej hmotnosti (minimálne 4,5 kg. za rok), subjektívne vnímaná únava, svalová slabosť (sarkopénia), nízka sila stisku ruky (handgrip), pomalá, šúchavá chôdza, nízka úroveň fyzickej aktivity hypomobilita (Hudáková a kol., 2017).

V ošetrovateľskej terminológii je krehkosť jednou z funkčných kategórii určujúcich stupeň nesebestačnosti (Hoozova, 2014, Bodáková, 2011, Bóriková, Tomagová, Žiaková, 2014). Krehký senior má chronické riziko pádu, zhoršenie kognitívnych funkcii, je psychicky labilný, depresívny, má dekompenzované chronické ochorenie, problém pri IADL (inštrumentálnych denných aktivitách, Instrumental activity daily living), potrebuje pomoc rodiny, opatrovateľa, vyhľadáva chránené prostredie (Kalvach et al, 2012, Cheng, 2017).
Pri určovaní diagnózy sa hodnotí príjem potravy, nutričný stav, mobilita, svalová sila, miera kognitívneho deficitu, depresie. Laboratórne sa zhodnotia zápalové a metabolické parametre, sebestačnosť, sebaobsluha- ADL, IADL, FIM. Na identifikáciu krehkosti sa používajú skríningové škály- Index krehkosti (70 premenných, určí sa kategória rizikovosti seniora z hľadiska inštitucionalizácie a smrti), Škála klinickej krehkosti- Canadian Study of Health and Ageing (2005), Clinical Frailty Scale (CFS), Identification of Seniors at Risk (ISAR) (Hudáková a kol, 2017, Kalvach, 2012, Warnier et al, 2016), Kritéria seniorskej krehkosti podľa Morley et al (2011): F (Fatique-únava, R (Resistence- problémy, neschopnosť), A (Ambulantion- neschopnosť prejsť vzdialenosť 1 bloku domov), I (Illness- prítomnosť komorbidít), L (Loss of weight- strata hmotnosti) (Ilinca, Calciolari, 2015).

Liečba krehkého seniora musí byť komplexná a vyžaduje si spoluprácu lekára, sestry s rodinou, opatrovateľom, sociálnym pracovníkom a inými profesionálmi podľa aktuálneho zdravotného stavu seniora. Súčasťou je depistáž a aktívna dispenzarizácia krehkých geriatrických pacientov, optimalizácia geriatrického nemocničného režimu a koordinácia komunitných služieb. Dôležitá je dlhodobá fyzioterapia, využitie podporných pomôcok a ergoterapeutických opatrení, ochrana dôstojnosti, individuálne opatrenia podľa konkrétnej situácie a problémov seniora (Kalvach et al, 2008, Rockwood, 2005, Hegyi, Krajčík, 2010, 2015, Berková a kol., 2013).

Ošetrovateľská starostlivosť o krehkého seniora

Sestra je dôležitým členom tímu na všetkých úrovniach starostlivosti o seniora. Podieľa sa na prevencii, diagnostike a liečbe krehkého seniora. Výkony realizuje samostatne, na základe indikácie lekára a v spolupráci s ostatnými členmi tímu- fyzioterapeut, asistent výživy, nutričný terapeut, ergoterapeut, zdravotnícky asistent, sociálny pracovník, psychoterapeut....(Touhy, Jett, 2010).

Základom preventívnych opatrení je edukácia pacienta a identifikovanie rizikových faktorov pre vznik geriatrickej krehkosti. V preventívnych opatreniach sa sústreďujeme na ovplyvniteľné rizikové faktory, medzi ktoré patrí: podpora nutrície, pohybovej aktivity, udržanie svalovej sily, prevencia izolácie, udržanie seniora v prirodzenom prostredí, pravidelné hodnotenie funkčného a zdravotného stavu. U elitných/zdatných seniorov je nevyhnutné podporovať individuálnu a skupinovú fyzickú aktivitu a cvičenie.
Sestra posudzuje aktuálny zdravotný, psychický stav a funkčnú zdatnosť seniora. K najčastejším diagnózam, ktoré súvisia s geriatrickou krehkosťou patria- intolerancia aktivity (00092), zhoršená schopnosť premiestňovať sa (00090), zhoršená chôdza (00088), zhoršená telesná pohyblivosť (00085), nedostatok záujmových aktivít (00097), bolesť chronická (00133), nevyvážená výživa/menej než je skutočná potreba (00002), znížený objem tekutín v organizme (00027), únava (00093), deficit sebaopatery (00108, 00109, 00102, 00110), úzkosť (00146), správanie náchylné k zdravotným rizikám (00188) a i. (NANDA International 2015-2017).

Ošetrovateľské intervencie v domácej a ústavnej starostlivosti

Ošetrovateľské intervencie v domácom prostredí sú zamerané na:

• sledovanie aktuálneho stavu pacienta ako aj rodinného príslušníka/opatrovateľa, dôležité je dodržiavať systém pravidelných návštev.
• Úpravu sociálneho prostredia- pri nevhodných podmienkach v domácnosti seniora.
• Nutričnú podporu, predovšetkým pri enterálnej výžive- najčastejšie podávanie stravy do PEG.
• Ošetrovateľskú rehabilitáciu.
• Aktivizáciu, motiváciu krehkého seniora, kognitívnu rehabilitáciu, stimuláciu.
• Edukáciu seniora/rodinných príslušníkov.
• Dokumentovanie starostlivosti.

V ústavnej starostlivosti (zdravotnícke a sociálne zariadenia) sú súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti o krehkého seniora intervencie:

• pravidelné monitorovanie aktuálneho zdravotného a psychického stavu seniora.
• Optimalizácia liečebného režimu.
• Prevencia maladaptačného syndrómu.
• Nutričná podpora, pravidelné posudzovanie stavu výživy, redukcia malnutrície, príjem vyváženej stravy, príjem tekutín. Pozornosť sa venuje i poruchám prehĺtania a pacientom s kognitívnou dysfunkciou a pravidelne sa kontroluje hmotnosť.
• Aktivizácia pacienta, ošetrovateľská rehabilitácia, polohovanie, pasívne, aktívne cvičenie, vertikalizácia, dychová gymnastika, kondičné cvičenie, používanie kompenzačných pomôcok, kognitívna rehabilitácia.
• Identifikácia aktuálnych psychosociálnych a spirituálnych potrieb.
• Motivácia, edukácia a sociálny kontakt, podporovanie pocitu istoty, bezpečia, sebarealizácie, nádeje.

Ošetrovateľská starostlivosť o krehkého seniora v klinickej praxi

Ako je realizovaná ošetrovateľská starostlivosť o krehkých a dlhovekých seniorov v domácom prostredí a v ústavných zdravotníckych a sociálnych zariadeniach sme zisťovali výskumom v teréne. Výskum je súčasťou projektu KEGA Možnosti interdisciplinárnej kooperácie pri realizovaní nefarmakologickej liečby seniorov v ústavných zariadeniach. Cieľom projektu je identifikovať najčastejšie používané nefarmakologické liečebné postupy v terapii seniorov. Zistiť, pri ktorých diagnózach sa najčastejšie využívajú a ako je realizovaná tímová starostlivosť v ústavných zariadeniach. Pri pilotnej štúdii sme zistili, že nefarmakologické liečebné postupy sa často využívajú v liečbe krehkých seniorov, tak sme ďalšie výskumné aktivity sústredili na túto oblasť.

Ciele výskumu
Zistiť aké preventívne a terapeutické intervencie realizujú sestry u krehkých seniorov.

Čiastkové ciele
Zistiť aké majú sestry vedomosti o geriatrickej krehkosti.
Zistiť ako sestry hodnotia aktuálny zdravotný stav u krehkých seniorov.
Porovnať intervencie realizované v domácom prostredí a v ústavnom zariadení.

Výskumná vzorka
100 sestier pracujúcich so seniormi v Ústrednej vojenskej nemocnici SNP FN Ružomberok, ADOS Ružomberok, Dolný Kubín, Liptovský Mikuláš, Poprad, Zariadenia sociálnych služieb Poprad. Vedúce sestry oddelení a manažérky ADOS (8). Výber respondentov bol zámerný.

Výskumné metódy
Hlavnou metódou bol dotazník vlastnej konštrukcie- rozdelený do oblastí- vedomosti sestier, posudzovanie seniora, preventívne intervencie, liečebné intervencie. Doplňujúcimi metódami boli: neštruktúrovaný rozhovor, analýza dokumentácie, komparácia.

Výsledky výskumu
Oblasť vedomosti sestier o syndróme frailty
V dotazníku bolo niekoľko položiek orientovaných na vedomosti sestier o syndróme. Otázky boli zamerané na všeobecnú definíciu, termín geriatrická krehkosť a kategórie seniorov ohrozených frailty syndrómom. Zistili sme, že termín bol známy 25 sestrám, 65 sestier počulo o termíne a 10 o ňom nepočulo. Sestry zároveň aj svojimi slovami ústne alebo písomne definovali termín- najčastejšie odpovede sme spracovali do Tabuľky 1.

Tab. 1 Definovanie termínu geriatrická krehkosť

Pri otázke, ktorí seniori sú najviac ohrození syndrómom, sestry uvádzali odpovede: dlhovekí seniori, nad 85 rokov (72%), onkologicky chorí (20%), polymorbídni geriatrickí pacienti (8%).

Oblasť posudzovanie zdravotného stavu seniorov

Oblasť obsahovala otázky zamerané na spôsoby a nástroje hodnotenia zdravotného a funkčného stavu seniorov. Zamerali sme sa na hodnotenie závislosti, energie, hmotnosti, BMI, využívanie hodnotiacich nástrojov a sledovanie symptómov, ktoré syndróm pomáhajú diagnostikovať. Pri vyhodnotení sme zistili, že: 58% sestier hodnotí závislosť (38% odpovedalo nie), 30% sestier využíva škálu od 0-10 na hodnotenie energie, 45% len niekedy, BMI vypočíta 45%, niekedy 30%. Negatívne sestry odpovedali pri hodnotení úbytku hmotnosti- 78% sestier uviedlo zápornú odpoveď. Sestry používajú štandardné hodnotiace nástroje, nie však nástroje vyvinuté pre krehkých seniorov. Najčastejšie používané nástroje uvádza graf 1.

Graf 1 Používanie hodnotiacich nástrojov

Ďalšia časť bola zameraná na sledovanie zdravotného stavu seniorov. Zaznamenali sme pozitívne odpovede pri kontrole pitného režimu (85 sestier kontroluje) a pri sledovaní stravovacích návykov (96 sestier si všíma stravovanie seniorov). V Tabuľke 2 sú uvedené problémy, ktoré sestry pozorujú u krehkých pacientov.

Tab. 2 Problémy sprevádzajúce frailty syndróm

Oblasť ošetrovateľské intervencie
Intervencie sme rozdelili na preventívne a liečebné. Pri preventívnych intervenciách sú odpovede sestier uvedené v Tab. 3. Odpovede sú uvedené podľa frekvencie- odpoveď, ktorá bola najčastejšie vpísaná do dotazníka alebo ju udávali sestry pri osobnej komunikácii.

Tab. 3 Preventívne intervencie

Pri realizovaní ošetrovateľskej starostlivosti o krehkých seniorov sestry najčastejšie doplnili tieto intervencie:

• prevencia pádu.
• Podpora sebestačnosti, zlepšovanie sebestačnosti, pomoc pri sebaobslužných činnostiach.
• Zlepšenie výživy, hydratácie.
• Pomoc pri uspokojovaní potrieb.
• Rehabilitácia.
• Edukácia.
• Prispôsobenie intervencií stavu pacienta.
• Podpora kognitívnych funkcií.

V poslednej tabuľke uvádzame komparáciu odpovedí sestier ADOS, pracujúcich v ústavných zdravotníckych a sociálnych zariadeniach.

Tab. 4 Komparácia intervencii sestier

Diskusia

Dominantným problémom v súvislosti s ošetrovaním seniorov je syndróm- vekom podmienená krehkosť a zraniteľnosť alebo frailty. Ide o súbor symptómov, implikujúci v sebe kontinuum zdravotného a funkčného stavu, ktorý je opakom vitality (Hudáková a kol., 2017, s.29). Starší krehkí seniori sú predmetom záujmu praktickej geriatrickej medicíny, ošetrovateľstva a sociálnej práce. Ide o skupinu seniorov s najväčším rizikom rozvoja nepriaznivých následkov- od pádov, závislosť na starostlivosti až po vyššiu mortalitu (Ilinca, Calciolari, 2015). V zahraničí je liečebnej a ošetrovateľskej starostlivosti o krehkého seniora venovaná veľká pozornosť, realizujú sa klinické štúdie a testujú sa modely starostlivosti- napríklad v Kanade sa používajú integrované systémy starostlivosti, modely zdieľanej starostlivosti, domáce modely starostlivosti (Frank, 2015). V klinických štúdiách sa testujú nástroje na hodnotenie rizika a prítomnosti frailty syndrómu ako aj oblasť zamerania preventívnych a liečebných intervencii sestier predovšetkým v primárnej starostlivosti a domácom prostredí (Van Hout, 2010). V Slovenskej republike sme sa s takými aktivitami nestretli. Pri realizovaní vlastného výskumu sme mali definované štyri ciele a po vyhodnotení zozbieraných výsledkov s využitím metodologickej triangulácie sme zistili aké majú sestry vedomosti o syndróme, ktoré nástroje používajú pri posudzovaní zdravotného stavu seniora a aké intervencie najčastejšie realizujú. K najdôležitejším zisteniam patrí: sestry sa stretli s termínom krehký senior, vedomosti mali hlavne sestry s vysokoškolským vzdelaním, s dĺžkou praxe 2-10 rokov. Pri hodnotení zdravotného stavu sú limitované možnosťami dokumentácie. Z hodnotiacich nástrojov je najčastejšie využívaný Barthelovej test, Nutričný skríning (predovšetkým v ÚVN Ružomberok), najmenej uvádzaný bol Test sily stisku dominantnej ruky. Sestry používali univerzálne nástroje, uplatniteľné u seniorov s rôznymi diagnózami, na rozdiel od zahraničných štúdií, kde to boli predovšetkým ISAR, FRAIL, TRST (Triage Risk Stratification Tool), Index Fa (Warnier et al, 2016, Dapp et al, 2014, Dapp et al, 2012), ktoré sú zamerané na hodnotenie frailty syndrómu.

Preventívne činnosti realizujú sestry predovšetkým v dlhodobej starostlivosti. V domácom prostredí sú sestry limitované poisťovňou. Problémom pri realizovaní preventívnych a liečebných intervencii sú opakované návštevy. Efekt starostlivosti významne závisí od pomoci a spolupráce s rodinnými príslušníkmi a dostupnosti sociálnych služieb. V akútnej starostlivosti sa sestry skôr sústreďujú na liečbu a prevenciu komplikácii.

Záver

Efektná starostlivosť o krehkých seniorov patrí k hlavným výzvam geriatrie 21. storočia (Fulmeková, Masariková, Lehocká, 2012). Vyžaduje si však adekvátnu interdisciplinárnu spoluprácu v domácom prostredí a v ústavných zariadeniach. Výskumom v teréne, ale aj analýzou iných výskumných štúdii a odborných prác, sme zistili nedostatky v individuálnej starostlivosti o krehkého seniora, v koordinácii intervencii (hlavne sestra- fyzioterapeut, sestra- asistent výživy, sestra- sociálny pracovník) a absenciu skríningových vyšetrení osôb nad 70 rokov, ako aj osôb s chronickým ochorením a zároveň významným poklesom hmotnosti (viac ako 5% za posledný polrok). Je preto dôležité eliminovať nedostatky a na základe dôkazov z klinickej praxe realizovať v našich zariadeniach a komunitnej starostlivosti preventívne a terapeutické intervencie, ktoré pomôžu eliminovať zdravotný a funkčný deficit frailty seniorov. Zníži sa tak zaťaženie rodiny v domácom prostredí a podporí kvalita starostlivosti v ústavných zariadeniach.

Autori: PhDr. Katarína Zrubáková, PhD., PhDr. Mária Novysedláková, PhD., Bc. Jana Kučíková
Fakulta zdravotníctva KU Ružomberok
Použitá literatúra

BERKOVÁ M. a kol. Problematika seniorského veku: Stařecká křehkost, sarkopenie a disabilita. In Practicus. Roč.12, č.2, 2013. s.13-17. ISSN 1213-8711.
BODÁKOVÁ, D. Frailty syndróm- charakteristika. In Paliatívna medicína a liečba bolesti. Roč. 4, č.2, 2011. s.52-54. ISSN 1337-6896.
BÓRIKOVÁ, I., TOMAGOVÁ, M., ŽIAKOVÁ, K. Meracie nástroje v gerontologickom ošetrovateľstve. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych disciplín. 2014. Online. Dostupné na internete: https://portal.jfmed.uniba.sk/clanky.php?aid=251.
DAPP, U. et al. Long- term prediction of changes in health status, frailty, nursing care and mortality in community-dwelling senior citizens. In BMC Geriatrics. Vol. 14, Is 1, 2014. p. 141-144. ISSN 1471-2318.
DAPP, U. et al. Resources and risk in old age. In Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie. Vol. 45, Is. 4, 2012. p. 262-270. ISSN 0948-6704.
EXTERMANN, M. Educational book: Age and vulnerability of patient. American Society of Clinical Oncology, 2010.
FRANK, C. Models of primary care for frail patients. In Canadian Family Physician. Vol. 61, Is. 7, 2015. p. 601-606. ISSN 0008-350X.
FULMEKOVÁ, M., MASARYKOVÁ, L., LEHOCKÁ, Ľ. Geriatrický pacient a kvalita života. In Praktické lekárnictvo. 2012, roč. 2, č. 1, s. 26-28. ISSN 1338-3132.
HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. Geriatria. Bratislava : Herba, 2010. 608 s. ISBN 978- 80- 89171-73-6.
HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. Geriatria pre praktického lekára. 3. vyd. Bratislava : Herba, 2015. 408 s. ISBN 978-80-89631-31-5.
HOLMEROVÁ, I., JURAŠKOVÁ, B., ZIKMUNDOVÁ, K. et al. Vybrané kapitoly z gerontologie. Praha: Gerontologické centrum, 2007. 145 s. ISBN 978-80-254-0179-8.
HOOZOVÁ, J. Krehkosť (frailty): spoločná téma geriatra a paliatológa. In Onkológia. 2014, roč. 9, č. 6, s. 349-354. ISSN 1339-4215.
HUDÁKOVÁ, A. a kol. Evaluácia funkčných schopností seniorov. In Geriatria. roč. XXIII, č. 1, 2017. s.28-31. ISSN 1335-1850.
HUDÁKOVÁ A. OBROČNÍKOVÁ A. Disabilita a frailty – nové fenomény v geriatrií. In: Sestra a lekár v praxi: časopis pre sestry, lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov. Roč.8, č.7-8, 2009. s.42-43. ISSN 1335-9444.
CHENG, MH. Frailty as a Risk Factor for Falls Among Community Dwelling People. In Journal of Nursing Scholarship. Vol. 49, Is. 5. 2017. p. 529-536. ISSN 1527-6546.
ILINCA, S., CALCIOLARI, S. The patterns of health care utilization by elderly europeans: frailty and its implications for health systems. Health services research. 2015, Vol. 50, Issue 1, February, p. 305-320.
KALVACH, Z., HOLMEROVÁ, I. Geriatrická křehkost- významný klinický fenomén. In Med. Pro Praxi. 2008, 5 (2), s. 66-69.
KALVACH, Z. et. al. Geriatrické syndrómy a geriatrický pacient. Praha: Grada, 2008. 336 s. ISBN 978-80-247-2490-4.
KALVACH, Z. et al. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada. 2012. 400 s. ISBN 978-80-247-4026-3.
NANDA International. NANDA- Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada, 2016. 464 s. ISBN 978-80-2475-412-3.
ROCKWOOD, K., HOGAN, D., MACKNIGHT, CH. Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people. Drugs and againg. Vol. 17, Is. 4, October 2000. p. 295-302.
ROCKWOOD, K. et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMA J. Vol. 173, Is. 5, 2005. p. 489-495.
TOUHY, T., JETT, K. Gerontological nursing. Healthy aging. Mosby Elsevier. 2010. 483 s. ISBN 978-0-323-05701-1.
Van HOUT,H.P.J et al. Prevention of adverse health trajectories in a vulnerable elderly population through nurse home visits. In Journals of Gerontology. Vol. 65 A, Is. 7, 2010. p. 734-742. ISSN 1079-5006.
WARNIER, R.M.J. et al. Validity, reliability an feasibility of tools to identify frail older patients in inpatient hospital care. In Journal of Nutrition, Health and Ageing. Vol. 20, Is. 2, 2016. p. 218-230. ISSN 1279-7707.