Diskriminácia minoritných skupín obyvateľov vo vzťahu k zdraviu, zdravotnej gramotnosti a prístupu k zdravotnej starostlivosti

okt 31 2021

Discrimination against minority groups in relation to health, health literacy and access to health care

Abstrakt: Rasová diskriminácia ovplyvňuje minoritné skupiny na celom svete a je známe, že má negatívny dopad na psychické aj fyzické zdravie, čo je predpokladom vzniku a pretrvávania nerovností v zdraví. Keďže tieto nerovnosti z dôvodu rasy/etnicity sú neoprávnené a neprípustné, je potrebné poznať dôsledky nerovnakého prístupu k zdravotnej starostlivosti, aby bolo možné implementovať intervencie na zmiernenie (ideálne odstránenie) tohto biasu.
Kľúčové slová: diskriminácia, minoritné skupiny, zdravie, zdravotná starostlivosť

Abstract: Racial discrimination affects minority groups around the world and is known to have a negative impact on mental and physical health, which is a prerequisite for the emergence and persistence of health inequalities. As these inequalities due to race / ethnicity are unjustified and unacceptable, it is necessary to know the consequences of unequal access to health care in order to implement interventions to reduce (ideally eliminate) this bias.
Key words: discrimination, health, health care, minority groups

Rasová diskriminácia ovplyvňuje minoritné skupiny na celom svete a je známe, že má negatívny dopad na psychické aj fyzické zdravie, čo je predpokladom vzniku a pretrvávania nerovností v zdraví. Etnické menšiny trpia kratšou dĺžkou života, horším prístupom k zdravotníckym službám a vyššou záťažou chorobami. Existuje silná asociácia medzi diskrimináciou a nepriaznivými následkami na zdravie, predovšetkým tykajúc sa chronických neprenosných chorôb (Berger, Sarnyai, 2014). Vystavenie ľudí rasovej diskriminácii je neprijateľným porušením ľudských práv a je potrebné sa ňou zaoberať, avšak mnoho foriem a úrovní rasizmu si vyžaduje rozdielne politické prístupy (Harris et al., 2006).

Rómska populácia v súčasnosti tvorí najpočetnejšiu minoritnú skupinu v Európe. Cieľom mnohých politík je zmierňovať dopady rozdielov medzi minoritnou a majoritnou populáciou a vyvinúť snahu o integráciu Rómov do majoritnej spoločnosti (Karasová, 2012). Predkladaný príspevok má za cieľ zhrnúť hlavné aspekty vplyvu diskriminácie na prístup minoritných skupín, v podmienkach Slovenskej republiky najmä marginalizovaných rómskych komunít k zdravotnej starostlivosti (ZS), a priame aj nepriame následky na ich zdravotný stav.

Východiská

Približne 12 - 15 miliónov Rómov žijúcich v Európe je znevýhodnených a mnohí sú vystavovaní štrukturálnej diskriminácii, sociálnemu vylúčeniu a chudobe. Najmä nerovnosti v prístupe k zdravotníckym službám a poskytovanej zdravotnej starostlivosti sú jedným z hlavných faktorov prispievajúcich k ich sociálnemu vylúčeniu (Gavurová et al., 2014).

Podľa FRA (z ang. European Union Agency for Fundamental Rights - Agentúra Európskej únie pre základné práva) sú faktory majúce vplyv na kvalitu zdravia pacienta a jeho prístup k zdravotnej starostlivosti nasledujúce:

  1. socioekonomický status,
  2. etnická príslušnosť,
  3. vek,
  4. pohlavie,
  5. zdravotné postihnutie,
  6. migračný status (Čurila, 2013).

Každá osoba má právo na rovnaké zaobchádzanie a na zdravie, pričom tieto dve sú neoddeliteľne prepojené, keďže právo na zdravie môže byť porušené z dôvodu diskriminácie pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti z dôvodu napríklad pohlavia, etnickej príslušnosti, veku alebo zdravotného postihnutia. V prípade skombinovania týchto charakteristík sa jedná o viacnásobnú diskrimináciu zo strany zdravotníckej inštitúcie, ktorú pacienti priamo vnímajú v súvislosti s ich právami. Medzi základné práva pacientov súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti patria o.i.:

  • právo na informácie, podľa ktorého majú právo na úplné informácie týkajúce sa ich zdravotného stavu; o navrhovaných lekárskych postupoch spolu s potenciálnymi rizikami a výhodami predkladaného lekárskeho postupu; o alternatívach k navrhovaným postupom vrátane dôsledkov neošetrenia; o diagnóze, prognóze a pokrokoch v liečbe;
  • právo na adekvátne vysvetlenie pacientom s ich porozumením - to znamená, že majú byť zapojení do diskusie o poskytovanej zdravotnej starostlivosti, a zdravotnícki pracovníci používajú jazyk/výrazy, resp. sa vyjadrujú zrozumiteľne pre danú osobu;
  • pacienti majú právo na pretlmočenie do reči, ktorou oni sami hovoria, v prípade ak reči používanej v EÚ nerozumejú; v členskom štáte, ktorý poskytuje ZS, by mala byť nejaká forma tlmočenia k dispozícii;
  • právo na slobodnú voľbu, to znamená zvoliť si medzi rôznymi liečebnými postupmi na základe poskytnutých zrozumiteľných informácií;
  • právo na dôstojné zaobchádzanie, ktoré je v súlade s pacientovými ľudskými právami (FRA, 2013).

Ústava Slovenskej republiky tak isto zaručuje základné práva a slobody všetkým ľuďom bez ohľadu na pohlavie, farbu pleti, rasu, jazyk, vierovyznanie, národnosť, politické zmýšľanie, či príslušnosť k etnickej skupine, ekonomický status alebo rod a nemožno ich z týchto dôvodov diskriminovať, či už pozitívne alebo negatívne (Huttová et al., 2012).

So zhoršeným zdravím Rómskej populácie a horším sociálno-ekonomickým statusom neoddeliteľne súvisia nerovnosti v zdraví. Väčšina nerovností v zdraví je dôsledkom nerovnomerného vplyvu socioekonomických determinantov v rôznych sociálnych kategóriách, ktoré stále pretrvávajú aj v najbohatších krajinách. Sú to systematické rozdiely z hľadiska ich zdravia, kvalite a prístupe k ZS, ktorá sa im poskytuje. Sociálne nerovnosti v zdraví vznikajú ako dôsledok mocenských nerovností, čiže ako dôsledok nerovnakého postavenia v sociálnej stratifikácii. Vo všeobecnosti sú tieto nerovnosti vnímané ako nespravodlivé, nie nevyhnuteľné a odstrániteľné (Džambazovič, Gerbery, 2014).

Slovensko patrí medzi krajiny výrazne zaťažené problémom nerovností v oblasti zdravia, ktorý sa týka predovšetkým minoritných skupín obyvateľov žijúcich v oblastiach s koncentrovanou chudobou (Gavurová et al., 2014).

Špecifiká marginalizovaných rómskych komunít

Rómska komunita sa odlišuje od majoritnej spoločnosti vo väčšine ukazovateľov spôsobu života (ekonomických, sociálnych, kultúrnych etc.). Životný štýl Rómov je silne ovplyvňovaný kultúrou chudoby, ktorá vedie k nižšej kvalite života. Tá sa prejavuje kratšou dĺžkou života, vysokým výskytom akútnych aj chronických chorôb (Šupínová et al., 2015). Stav zdravia rómskej komunity je dôsledkom viacerých faktorov: horšej dostupnosti zdravotnej starostlivosti, zníženej starostlivosti Rómov o vlastné zdravie, nedostatočnou úrovňou osobnej a komunálnej hygieny, častým alkoholizmom, nevyhovujúcim štandardom bývania, nízkym vzdelaním (Šupínová et al., 2015; Rusnáková, Rochovská, 2016). Príslušníci rómskych komunít často pochádzajú zo sociálne znevýhodneného prostredia, ktoré neposkytuje dostatok podnetov podporujúcich rozvoj osobnosti. Toto málopodnetné/patologické prostredie nepodporuje socializáciu dieťaťa; osvojenie si pracovných a hygienických návykov; získavanie rozmanitých vedomostí a zručností; vytvorenie rebríčka hodnôt a osvojenie si primeraných noriem sociálneho správania, ktoré by korešpondovali s majoritnou spoločnosťou. To znamená, že je nevyhovujúce pre adekvátny telesný, psychický a motorický vývin dieťaťa, často sú potom preto hodnotené ako pre školu nezrelé (Čerešníková, 2015). Rómske komunity sú jednou z populačných skupín najviac postihnutých dlhodobou chudobou s charakteristickou medzigeneračnou reprodukciou (Rusnáková, Rochovská, 2016).

Čo sa týka počtu Rómov obývajúcich Slovenskú republiku, resp. Európu, existujú značné odchýlky od skutočnosti, keďže mnoho príslušníkov rómskej komunity samých seba identifikuje ako príslušníka inej národnostnej menšiny. Obyvatelia rómskeho pôvodu takto samých seba identifikujú buď z vlastného presvedčenia, alebo z obavy pred odlišným zaobchádzaním - diskrimináciou (Rimárová, 2013). Z celkového počtu (odhadu) žije podľa analýz približne jedna tretina v rómskych osadách alebo getách izolovaných od majoritnej populácie. Časť z nich žije v obydliach najnižšieho hygienického štandardu, t. j. bez vody a elektriny. To spolu so skutočnosťou, že väčšina týchto obyvateľov má len základné vzdelanie (alebo žiadne), a žije v uvedených podmienkach viac naakumulovaných rodín, významne ovplyvňuje ich zdravotný stav. Je známe, že nízka kvalita bývania je spojená so zvýšeným environmentálnym rizikom a zlým zdravotným statusom (Stupák et al., 2013). Táto expozícia environmentálnym znečisteninám v ovzduší súvisí napríklad aj s hypertenziou a astmou, a následne potom môžu vyústiť do vyššej úmrtnosti v dôsledku COVID-19 (alebo iného ochorenia) (Williams, Cooper, 2020). Viaceré epidemiologické štúdie dokazujú, že zdravotný stav rómskej populácie je horší ako majority (Rusnáková, Rochovská, 2016; Stupák et al., 2013; Bojko et al., 2018). Pri jeho charakterizácii je však treba zvlášť hodnotiť Rómov integrovaných a segregovaných. Úplne alebo čiastočne integrovaní Rómovia sa vyznačujú lepším zdravotným stavom oproti Rómom žijúcim v osadách (Stupák et al., 2013). Podľa Mroskovej et al. (2019) má miera integrácie/segregácie vplyv na antropometrické parametre u novorodencov. Z retrospektívnej štúdie vyplýva, že rómski novorodenci vykazovali signifikantne nižšie hodnoty všetkých antropometrických parametrov v porovnaní s nerómskymi novorodencami. Zvyšujúca sa miera integrácie má kladný dosah na antropometrické údaje novorodencov, čo znamená, že najhoršie parametre boli zaznamenané u segregovaných novorodencov rómskeho etnika.

V rómskych komunitách je dlhodobo pozorovaná vysoká perinatálna a dojčenská úmrtnosť, výrazne horšia oproti majorite. Kým u majoritnej populácie bola dojčenská úmrtnosť v rokoch 2002−2012 8 ‰, v rómskej komunite 20 ‰. Príčinou sú výrazné rozdiely v životných podmienkach a životnom štýle prameniacom v ich segregácii, ako aj využívaní zdravotnej starostlivosti (Šupínová et al., 2015; Bojko et al., 2018). Jedným z aspektov segregácie je jej priestorový rozmer, tzn. že umiestnenie osídlenia nám môže napovedať, v akých životných podmienkach Rómovia žijú, aká je infraštruktúra a dostupnosť služieb. Táto perspektíva naznačuje opäť najhoršiu situáciu v segregovaných osídleniach a zlepšuje sa so zvyšujúcou mierou priestorovej integrovanosti (Rusnáková, Rochovská, 2016). V podstate platí, že separované osídlenia od obce, sú typické prejavmi absolútnej chudoby a zlej kvality života, pričom v tých integrovaných osídleniach ide skôr o chudobu relatívnu (Džambazovič, 2007).

Diskriminácia, jej formy a následky

Rasizmus je založený na nerovnom sociálnom vzťahu príslušníkov dvoch skupín. Základom rasizmu je proces prikladajúci spoločenský význam biologickým, kultúrnym alebo náboženským charakteristikám a na ich základe vytvára skupiny, ktoré takto homogenizuje. O rasizmus teda ide v prípade, keď rasové, kultúrne, ekonomické alebo sociálne charakteristiky vysvetľujú nerovnosti, legitimizujú nerovné zaobchádzanie alebo pripisujú rôznym skupinám nerovné hodnoty (Profant, 2019). Rasou rozumieme určitý súbor fyzických vlastností, farby pleti a jazyka. Rozdielne zaobchádzanie na základe rasy alebo rasovej diskriminácie (behaviorálny prejav rasizmu) je veľmi častý aj napríklad v USA, ktoré sú charakteristické veľkou rasovou diverzitou. V USA rasizmus vytvára fyzickú a sociálnu izoláciu, bariéry v príležitostiach, ktoré prispievajú k nerovnostiam v zdraví (Carter et al., 2019). Tu môžeme vidieť analógiu s podmienkami týkajúcimi sa marginalizovaných rómskych komunít na Slovensku, ktoré ich vytláčajú na okraj spoločnosti, neposkytujú dostatočné množstvo príležitostí a tým neumožňujú začleniť sa, z čoho vyplývajú viaceré faktory ovplyvňujúce zdravotný stav Rómov opísané v tomto príspevku.

Diskriminácia je sociálne štruktúrovaný jav, zameraný na zachovanie privilégií pre členov dominantných skupín za cenu deprivácie pre ostatných (Harris et al., 2006). To, že majorita vníma odlišnosť Rómov ako etnika, je normálnym a prirodzeným skupinotvorným procesom. Nie je však v poriadku, keď sa toto vnímanie odlišnosti a ostražitosť mení v xenofóbiu. K tomu dochádza v prípade, ak sa odlišnosť určitého etnika spája s predsudkami, čoho výsledkom je potom stigmatizácia a následná inštitucionálna diskriminácia so silnou dištanciou voči nim (Vašečka, 2011). Naše implicitné asociácie môžu viesť k zaujatosti a následne vytvárať negatívne hodnotenie založené na určitých atribútoch - napr. predpokladať, že čierna pacientka bude menej kompetentná a preto nepredpisovať určitú liečbu. V takom prípade hovoríme o implicitných predsudkoch, ktoré vytvárajú disociáciu medzi tým, čomu človek verí a chce robiť, a skrytým vplyvom implicitných asociácií na myšlienky a konanie v konkrétnej situácii. V súvislosti s poskytovaním ZS totiž neexistuje oprávnený dôvod pre negatívne hodnotenie súvisiace s členstvom v určitej skupine (FitzGerald, Hurst, 2017). Implicitné predsudky v oblasti ZS a klinického stretnutia sú spojené s horšou komunikáciou medzi lekárom a pacientom a horšou kvalitou poskytovanej ZS (Williams, Cooper, 2020).

Vnímaná rasová diskriminácia je definovaná ako vnímanie nespravodlivého, resp. odlišného zaobchádzania z dôvodu rasy samotnými minoritnými pacientmi (Stepanikova,Oates, 2017). S rasovou diskrimináciou v systéme zdravotnej starostlivosti vnímanou pacientmi sa menšiny stretávajú častejšie ako majorita (Hausmann et al.,2013).

Nie každá diskriminácia sa vyskytuje na individuálnej úrovni. Politiky a predpisy môžu tak isto mať diskriminačný charakter a označujú sa ako inštitucionálny rasizmus. Individuálna diskriminácia v kombinácii s inštitucionálnym rasizmom môžu zosilniť negatívne účinky iných determinantov zdravia, čím sa rasové/etnické menšiny dostávajú do dvojitého ohrozenia (Shavers et al., 2012). Diskriminácia Rómov je v mnohých prípadoch príčinou aj dôsledkom ich sociálneho vylúčenia a chudoby (Nadácia otvorenej spoločnosti, 2011). Sociálna exklúzia je sústavný proces marginalizácie, izolácie a oslabovania sociálnych väzieb, ktorý je viditeľný ako na úrovni jednotlivca, tak aj na úrovni sociálnych skupín. V tomto procese sú jednotlivci vytláčaní na okraj spoločnosti a v dôsledku nedostatočných možností sa nemôžu v spoločnosti realizovať. Konkrétne ide o nezamestnanosť, nízku vzdelanostnú úroveň, chudobu a vzájomnú podmienenosť týchto faktorov. V prípade rómskej komunity ide navyše aj o etnicitu, ktorá sama o sebe podnecuje k vylúčeniu (Karasová, 2012). Podľa prieskumu Nadácie otvorenej spoločnosti samotní Rómovia pociťujú diskrimináciu v rôznych jej prejavoch. Všeobecne je pozorovaná nevraživosť slovenských inštitúcií posilnená o stereotypné, xenofóbne postoje. Ako najčastejší prejav (viac ako 40%) sa vyskytuje pasívna agresivita, konkrétne odmeranosť, nezáujem, nervozita, zatajovanie sa a snaha zbaviť sa ich. Frekventovane je zastúpená verbálna agresivita ako zvyšovanie hlasu, krik a urážky. Polovica dopytovaných respondentov vníma nerovnaké zaobchádzanie zo strany inštitúcií, pričom za najhlavnejší dôvod považujú predsudky a rasizmus. Dve tretiny detí z rómskych komunít nemajú možnosť navštevovať voľnočasové krúžky z dôvodu segregácie a diskriminácie zo strany majority. Ako dôsledok aj týchto skutočností môžu tieto deti trpieť psychickou depriváciou, vyznačujúcou sa nemožnosťou uspokojovať základné potreby, ktoré sú spojené s dostatočným množstvom zmysluplných podnetov, rozvíjaním uspokojivých vzťahov s rovesníkmi, a budovaním si sebavedomia pri zdokonaľovaní sa v novonadobudnutých schopnostiach a zručnostiach (Nadácia otvorenej spoločnosti, 2011). Rodinný socioekonomický status vrátane záujmu o vzdelanie môžu významne vplývať na zdravotný stav jednotlivca, keďže vzdelanie podporuje vyhliadky na lepšie zamestnanie, tým pádom aj príjem a zdravie (Gavurová et al., 2014).

Segregácia vo vzdelávaní a preraďovanie žiakov s inými potrebami do špeciálnych škôl je jedným z najväčších problémov diskriminácie Rómov. Najzásadnejšou konzekvenciou je, že takáto diskriminácia ovplyvňuje nielen samotný priebeh vzdelávania, ale má aj negatívny vplyv na ich integráciu do spoločnosti (Huttová et al., 2012). Konečným dôsledkom je aj nemožnosť vybudovania dostatočnej zdravotnej gramotnosti a komunikačných zručností. Ťažkosti z porozumením mali silné pozitívne súvislosti s vnímaním diskriminácie minoritami. Ich členovia mali taktiež vyššiu pravdepodobnosť vnímania diskriminácie, ak trpeli horším zdravotným stavom. To odráža fakt, že zlý zdravotný stav je výsledkom nedostatočného poskytovania ZS z dôvodu príslušnosti k rasovej menšine, ako aj liečby v priebehu ich života (Abramson et al., 2015). Navyše sa zdá, že rasová diskriminácia vykazuje významné podobnosti s chronickým sociálnym stresom na hormonálnej a nervovej úrovni. Keďže pri subjektívnom prežitku diskriminácie jednotlivec zažíva stres, dochádza k zvýšeným hladinám kortizolu a dysregulácii osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky, ktoré sprostredkúvajú účinok diskriminácie na alostatickú záťaž organizmu. Literatúra taktiež opisuje potenciálne neurobiologické cesty, ktorými diskriminácia ovplyvňuje duševné zdravie (Berger, Sarnyai, 2014). Podľa metaanalýzy z roku 2019 existujú významné korelácie medzi rasovou diskrimináciou a zdravím, pričom najsilnejší vzťah bol zistený pre duševné zdravie, potom užívanie návykových látok, kultúru a fyzické zdravie (Carter et al., 2019). Zdá sa, že celková diskriminácia sama o sebe, vrátane rasovej, má nepriaznivý vplyv na zdravotný stav a duševné zdravie afroameričanov, vrátane predklinických ukazovateľov choroby, zdravotného správania - napríklad užívanie tabaku, využívanie lekárskej starostlivosti a dodržiavanie predpísaných režimov (Mouzon et al., 2016; Williams et al., 2019; Harris et al., 2006).

V rámci každej rasovej skupiny socioekonomický status ďalej stratifikuje zdravie, pričom sociálne znevýhodnení jedinci trpia horším zdravím v porovnaní s viac zvýhodnenými jedincami (Stepanikova, Oates, 2017). Diskriminácia má vplyv aj na zdravie detí a dospievajúcich (Williams et al., 2019). Deti si približne až vo veku 10 rokov začínajú uvedomovať, že etnické charakteristiky sa spájajú so sociálnymi výhodami, ako napríklad rozdiely v spoločenskej triede alebo predsudky a názory založené výlučne na etnicko-rasovom skupinovom členstve. Vo vzorke latinskoamerických adolescentov tí, ktorí hlásili vyššiu vnímanú etnicko-rasovú diskrimináciu v 9./10. triede preukázali výrazne pomalšiu mieru rastu sebaúcty oproti rovesníkom, ktorí uviedli nižšiu mieru diskriminácie. V štúdii s afroamerickou mládežou (10 - 11 rokov) rasová diskriminácia bola spojená s väčšou angažovanosťou v rizikovom sexuálnom správaní o 8 rokov neskôr. Jednoducho povedané, škodlivé asociácie dôsledkov etnickej príslušnosti na diskrimináciu vznikajú v detstve, a cez dospievanie sú evidentné u všetkých etnicko-rasových menšinových skupín (Umaña-Taylor, 2016). Skúsenosti s rasovou diskrimináciou súvisia s nižšou dôverou v systém zdravotnej starostlivosti a jeho poskytovateľov, horšou liečebnou compliance a horším zdravotným stavom (Alcalá, Cook, 2018).

Zdravotná starostlivosť a zdravie minorít

Rasové/etnické minority trpia neprimeranou morbiditou a mortalitou na onkologické, kardiovaskulárne ochorenia, diabetes mellitus a mŕtvicu (Shavers et al., 2012), nízkou pôrodnou hmotnosťou, fajčením a celkovo zlým zdravím (Stepanikova, Oates, 2017). Samotné prežívanie rasovej diskriminácie je spojené s negatívnymi dôsledkami ako zvýšená úmrtnosť, duševné choroby, rakovina, hypertenzia, kardiovaskulárne ochorenia, obezita, rizikové zdravotné správanie (Alcalá, Cook, 2018). Presné štatistiky zdravotného stavu rómskej populácie sa na Slovensku nevedú v dôsledku antidiskriminačných opatrení. Aj napriek záujmu štátu o odstránenie rozdielov v zdraví, empirické poznatky a výsledky prieskumov poukazujú na horší stav zdravia Rómov v porovnaní s majoritným obyvateľstvom na Slovensku. Je dokázaný horší stav reprodukčného zdravia Rómov a zvýšený výskyt infekčných ochorení v oblastiach s vysokým zastúpením rómskeho obyvateľstva (Šupínová et al., 2015). Samotná prístupnosť k zdravotníckym službám je pre Rómov sťažená kvôli nízkej informovanosti, diskriminácii, finančným, ale aj kultúrnym a jazykovým bariéram (Bojko et al., 2018). Najmä rómske ženy udávajú, takmer trikrát častejšie ako jedinci z majoritnej populácie, vplyv etnicity ako prekážku v prístupe k ZS (Hubková et al., 2014). Jednou z príčin nevyhľadania lekárskej pomoci pre túto skupinu osôb môžu byť aj náklady na lieky (finančná bariéra súvisiaca s diskrimináciou na pracovnom trhu) a doprava v menej rozvinutých okresoch ako prvok priestorovej segregácie, avšak aj ako finančná bariéra súvisiaca s nákladmi na dopravu (Bojko et al., 2018). Samotní Rómovia ako prekážky v prístupe k ZS označili nedostatok finančných prostriedkov na lieky a dopravu do zdravotníckej inštitúcie, ale aj negatívne skúsenosti a strach z nepriateľského prístupu zdravotníckych pracovníkov alebo nedostatok dôvery k nim (Hubková et al., 2014).

Predchádzajúce skúsenosti s rasovou diskrimináciou narúšajú dôveru v systém ZS a tým jedincov odrádzajú od budúcich interakcií so systémom ZS. Celkovo majú rasové menšiny nižšiu dôveru v systém ZS. Tieto vzorce diskriminácie sú dôležité, pretože zodpovedajú za rasové rozdiely vo vnímanej kvalite ZS a rozdiely v dôvere poskytovateľov, čo ukazuje, že skúsenosti s diskrimináciou hrajú hlavnú úlohu v subjektívnom hodnotení ZS človeka (Alcalá, Cook, 2018). Vyššia nedôvera v systém zdravotnej starostlivosti sa aj medzi Afroameričanmi vysvetľuje väčším bremenom skúseností s rasovou diskrimináciou ako u bielych (Armstrong et al., 2013).

V USA je vysoká úmrtnosť matiek čiernych žien príkladom štrukturálneho a systémového rasizmu. Čierne ženy majú 3-4x väčšiu pravdepodobnosť úmrtia pri pôrode ako biele ženy. Štúdie preukázali, že nie sociálne determinanty, ale diskriminácia na základe rasy vplývajú na to, či matka zomrie počas nosenia dieťaťa alebo nie. Dokonca aj u bielych žien s čiernymi partnermi je pravdepodobnejšie, že budú zažívať zlé zaobchádzanie zo strany poskytovateľa ZS v porovnaní s bielymi ženami s bielymi partnermi. Okrem toho k nepriaznivým zdravotným výsledkom matiek čiernej pleti významne prispieva chronický stres. Stres z vystavenia rasovej a rodovej diskriminácii, ako aj trauma z celoživotného naakumulovania zlých skúseností prispievajú k horším výsledkom pôrodnosti matiek čiernej pleti. Keď sa čiernym ženám dostane zdravotnej starostlivosti, kvalita je často nižšia. Je pravdepodobné, že komunikácia zo strany poskytovateľa nebude dostatočne kvalitná alebo zrozumiteľná pre pacientku, taktiež nemajú možnosť zapojenia do rozhodovania o poskytnutej ZS a majú vyššiu šancu, že sa stretnú s rasovou diskrimináciou (Baptiste et al., 2020). Rasové menšiny zažívajú horšie interakcie s poskytovateľmi ZS v porovnaní s majoritnou populáciou, vrátane menej kvalitnej komunikácie, menšej účasti na rozhodovaní a vyššej šance na vnímanú diskrimináciu pri návšteve zdravotníckej inštitúcie (Attanasio, Hardeman, 2019).

K rozdielom v zdraví prispieva široká škála faktorov, jedným z nich je aj horšia starostlivosť, ktorá je poskytovaná minoritným jednotlivcom po vstupe do systému zdravotnej starostlivosti. Národná správa o rozdieloch v zdravotnej starostlivosti z roku 2005 uvádzala, že bieli pacienti dostávajú lepšiu zdravotnú starostlivosť ako 53 % hispánskeho obyvateľstva, 43 % afroameričanov, 38 % pôvodných obyvateľov Ameriky/Aljašky, 22 % pacientov z tichomorskej oblasti a Ázie (Shavers et al., 2012). V porovnaní s bielymi majú černosi nižšiu dôveru v lekárov a vyššiu vnímanú interpersonálnu aj inštitucionálnu diskrimináciu (Hausmann et al., 2013). Dôležitým faktom je, že môže dochádzať k skresleniu a dezinterpretácii v self-reportovaní týchto skúseností z dôvodu internalizovaného rasizmu. Samotní členovia minoritnej skupiny môžu prijímať negatívne zaobchádzanie ako oprávnené, zaslúžené alebo nediskriminačné aj pri rovnakej miere vystavenia rasizmu, kvôli vnútornému presvedčeniu o vlastnej odlišnosti (Harris et al., 2006). Vnímanie rasovej diskriminácie je u černochov a domorodých Američanov častejšie ako u belochov, zatiaľ čo vnímanie rasových výsad je menej časté oproti belochom. Spolu s tým vyšší príjem a vzdelanie u belochov prispeli opäť k zvýšeniu vnímania privilegovaného zaobchádzania, u černochov tento vzorec neplatil. To naznačuje, že socioekonomický status je dôležitým sociálnym determinantom vnímaného privilégia a vnímanej diskriminácie v zdravotníctve, ale jeho úloha sa líši podľa rasovej príslušnosti. Napriek tomu, že diskriminácia sa vyskytuje v rôznych životných situáciách, v zdravotníckych zariadeniach je obzvlášť znepokojujúcim faktorom kvôli jej negatívnym dopadom na preventívnu starostlivosť. Pacienti, ktorí vnímajú takúto diskrimináciu, majú tendenciu nevyužívať preventívne zdravotnícke služby, odkladať lekárske vyšetrenia a liečbu, alebo celkovo nevyužívajú služby zdravotnej starostlivosti. Taktiež hlásia horšiu komunikáciu zo strany lekára a nižšiu spokojnosť so starostlivosťou, čo môže vyústiť k horšiemu dodržiavaniu liečebného plánu (Stepanikova, Oates, 2017).

Williams, Cooper (2020) označili COVID-19 ako zväčšovacie sklo, ktoré zvýraznilo pandémiu rasových/etnických rozdielov v zdraví. Súčasná pandémia COVID-19 ešte viac prehĺbila zdravotné rozdiely medzi etnickými a socioekonomickými skupinami. Najmä neprenosné choroby sú kľúčové faktory tohto zväčšujúceho rozdielu, pretože neprimerane postihujú zraniteľné skupiny. Zraniteľná populácia s neprenosnými chorobami je zase neúmerne ovplyvnená samotným COVID-19. Preto je potrebné prispôsobiť stratégie prevencie a kontroly chronických neprenosných chorôb, aby bolo možné lepšie reagovať na tieto dvojité hrozby u zraniteľných pacientov (Mobula et al., 2020). Situácia v rómskych komunitách počas pandémie viedla k posilneniu negatívnych postojov k Rómom. Na sociálnych sieťach sa šírilo veľké množstvo nenávistných prejavov proti nim. Mimovládna organizácia Človek v ohrození uviedla, že zložitý prístup príslušníkov marginalizovaných rómskych komunít k zdravotnej starostlivosti spôsobuje ich väčšiu zraniteľnosť voči COVID-19 z dôvodu celkového horšieho zdravotného stavu. Ďalším dôležitým faktom v kontexte ich zraniteľnosti je aj nízky alebo žiadny príjem, kvôli čomu si nedokázali zabezpečiť ochranné prostriedky. Prechod na dištančnú formu vzdelávania ovplyvnilo všetky deti materských, základných, stredných aj vysokých škôl. Pre deti zo sociálne znevýhodneného prostredia (medzi ktoré nepochybne patria aj deti z marginalizovaných rómskych komunít), to predstavovalo dodatočné znevýhodnenie vo vzdelávaní. Až 44 % detí vo veku 6-11 rokov žije v preplnených domácnostiach s obmedzenými možnosťami učenia sa. 32 000 detí nemá prístup k internetu a tým má znemožnené online vzdelávanie (FRA, 2020), ktoré ako sme vyššie spomenuli je kľúčový sociálny determinant zdravia, ktorý ovplyvňuje nielen miesto jedinca v sociálnej stratifikácii, ale zdravotnú gramotnosť a správne orientované budúce rozhodnutia v oblasti zdravia, resp. rizikového správania.

Aj keď sa rasové/etnické rozdiely v zdraví v priebehu minulého storočia zmenšili o polovicu, tento pokrok je však bolestivo pomalý a je potrebné ho urýchliť. Zlyhanie v ochrane najzraniteľnejších členov spoločnosti škodí nielen samotným rasovým/etnickým minoritám, ale zvyšujú riziko šírenia ochorení v populácii a môžu mať až devastačné účinky na zdravie a ekonomiku. Rozdiely v zdraví nie sú vinou príslušníkov jednotlivých menšinových skupín, ale odrážajú sociálne politiky a systémy, ktoré vytvárajú rozdiely v oblasti zdravia v “dobrých časoch” a zvýraznia ich v čase krízy (Williams, Cooper, 2020).

Intervencie

Rozdiely v dôvere v systém zdravotnej starostlivosti sa líšia podľa rasy a odrážajú odlišné kultúrne skúsenosti čiernych a bielych, ako aj rozdiely v očakávaniach (Boulware et al., 2003). K rasovým rozdielom v lekárskej starostlivosti prispieva viacero faktorov, ale nevedomá zaujatosť zdravotníckych pracovníkov prispieva k deficitom v kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti (Williams, Wyatt, 2015). Preto je jednou z najdôležitejších zručností zdravotníckeho pracovníka schopnosť adekvátne komunikovať s pacientmi. Efektívna komunikácia medzi zdravotníckym pracovníkom a pacientom je kľúčovou zložkou bezpečného a kvalitného systému zdravotnej starostlivosti (Alsheikh, Iqbal, 2020). Viaceré štúdie dokázali existenciu implicitných predsudkov u lekárov a sestier v podobnej miere ako u bežnej populácie, pričom išlo o charakteristiky ako rasa/etnicita, pohlavie, socioekonomický status, vek, duševné choroby, váha, AIDS a pacienti s poškodením mozgu. Taktiež niektoré štúdie zistili, že odhady lekárov o socioekonomickom statuse boli ovplyvnené rasou, tzn. že predpokladali nižší SES u pacientov čiernej pleti (FitzGerald, Hurst, 2017).

Verejné politiky by mali byť zamerané na zvýšenie informovanosti napríklad cez asistentov osvety zdravia, rôzne antidiskriminačné opatrenia, finančnú podporu na prekonanie bariér k prístupu k zdravotníckym službám a celkové zlepšenie životných podmienok, bývania a základnej infraštruktúry, ale aj na zvyšovanie kultúrnych a jazykových kompetencií zdravotníckeho personálu (Bojko et al., 2018). Je potrebné implementovať politiky, ktorými bude dostatočný počet jednotlivcov všetkých rasových, etnických a sociálnych skupín chránený pred negatívnymi sociálnymi determinantmi (Williams, Cooper, 2020). Politiky a intervencie na zníženie tohto vnímania by sa mali zameriavať na štrukturálne a systémové faktory vrátane celospoločenských nerovností v príjmoch, vzdelaní a prístupe k zdravotnej starostlivosti a mali by byť prispôsobené tak, aby zohľadňovali rasovo špecifické skúsenosti so zdravotnou starostlivosťou (Stepanikova, Oates, 2017). Zameranie na štrukturálny rasizmus ponúka konkrétny a uskutočniteľný prístup k zlepšovaniu rovnosti v oblasti zdravia (Bailey et al., 2017). Nakoniec, sú potrebné iniciatívy, ktoré smerujú k prechodu v systéme zdravotnej starostlivosti zameraného principiálne na liečbu a prevenciu chorôb, a poskytovanie včasnej a kvalitnej starostlivosti pre všetkých, ktorá je prispôsobená kultúre a kontextu každého pacienta (Williams, Cooper, 2019).

Záver

Rasizmus je jedným z hlavných determinantov zdravia a tiež “motorom” etnických nerovností v zdraví. Preto musia vznikať politiky a programy zamerané na riešenie rasizmu a odstránenie týchto nerovností. To musí jednoznačne zahŕňať sektor zdravotníctva aj širokú verejnosť (Harris et al., 2006). Rasovú diskrimináciu je nutné považovať nielen za problém verejného zdravia, ale za humanitárnu krízu (Baptiste et al., 2020). Keďže každý človek má podľa Ústavy rovnaké práva, je neprijateľné aby nerovnosti v zdraví v súčasnom merítku boli skutočnosťou a ostali bez povšimnutia a aktívneho zásahu. Viaceré štúdie dokazujú vplyv diskriminácie na fyzické aj psychické zdravie, ktoré sa s rokmi prehlbuje. Je nám jasné, že určité nerovnosti budú prítomné vždy z dôvodu prirodzenej sociálnej stratifikácie, avšak neexistuje racionálny dôvod pretrvávania etnicko-rasových nerovností v zdraví. Dôležité je formovať programy a politiky zamerané na integráciu minoritných skupín do majoritnej spoločnosti, odstraňovanie bariér a odbúravanie predsudkov, resp. vzniku týchto predsudkov priamo predchádzať v rámci procesu školskej edukácie v priestore rozmanitej spoločnosti detí. V neposlednom rade edukácia zdravotníckych pracovníkov, ale nielen ich, už počas prípravy na povolanie, by mala byť neoddeliteľnou súčasťou výučbového procesu. Nakoniec samotná domáca výchova je dôležitá v procese formovania názorov mladých ľudí, kde sa začína aj končí začarovaný kruh diskriminácie z akéhokoľvek dôvodu. Kľúčové je teda pôsobenie naraz na všetkých frontoch:

  • rodičovská výchova,
  • školská edukácia,
  • diverzita v školskom prostredí,
  • vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov, ktoré umožní postupné odstraňovanie bariér minoritných skupín v prístupe k zdravotnej starostlivosti a následne zmenšovanie rozdielov v zdraví.

Znamená to, že riešenie základných sociálnych nerovností a prístupu k zdravotnej starostlivosti si vyžaduje dlhodobé investície do transformácie hodnôt, zákonov a politík (Baptiste et al., 2020).

Autorky:
Mgr. Lívia Kaňuková
doc. MUDr. Kvetoslava Rimárová, CSc., mim. prof.

Práca podporovaná 3 grantovými projektami KEGA Ministerstva školstva, vedy, výskumu a športu SR KEGA 007/UPJŠ-4/2018; KEGA 008 UPJŠ-4/2020; KEGA 010UPJŠ-4/2021 a 2 vnútornými projektami UPJŠ VVGS IPEL 2020/1485 and VVGS IPEL 2020/1662.

Zoznam bibliografických odkazov

ABRAMSON, Corey M. – HASHEMI, Manata – SÁNCHEZ-JANKOWSKI, Martín. 2015. Perceived discrimination in U.S. healthcare: Charting the effects of key social characteristics within and across racial groups. In Preventive Medicine Reports. 2015, 2, 615-621.

ALCALÁ, Héctor, E – COOK, Daniel M. 2018. Racial Discrimination in Health Care and Utilization of Health Care: A Cross-Sectional Sudy of California Adults. In Journal of General Internal Medicine. 2018, 33, 1760-1767.

ALSHEIKH, Mona – IQBAL, Muhammad Zafar. 2020. Communication Skills for Medical Professionals: Perspectives from the Middle East. In Effective Medical Communication. 215-225.

ARMSTRONG, Katrina – PUTT, Mary – HUGHES HALBERT, Chanita – GRANDE, David et al. 2013. Prior Experiences of Racial Discrimination and Racial Differences in Health Care System Distrust. In Med Care. 2013, 51 (2), 144-150.

ATTANASIO, Laura B. – HARDEMAN, Rachel R. 2019. Declined care and discrimination during the childbirth hospitalization. In Soc Sci Med. 2019, 232: 270-277.

BAILEY, Zinzi D. – KRIEGER, Nancy – AGÉNOR, Madina et al. 2017. Structural racism and health inequities in the USA: evindence and interventions. In The Lancet. 2017, 389 (10077), 1453-1463.

BAPTISTE, Diana-Lyn – JOSIAH, Nia A. – ALEXANDER, Kamila A. Et al. 2020. Racial discrimination in health care: An „us“ problem. In Journal of Clinical Nursing. 2020, 29 (23-24), 4415-4417.

BERGER, Maximus – SARNYAI, Zoltán. 2014. „More than skin deep“: stress neurobiology and mental health consequences of racial discrimination. In The International Journal on the Biology of Stress. 2015, 18, 1-10.

BOJKO, Marek – HIDAS, Slavomír – MACHLICA, Gabriel – SMATANA, Martin. 2018. Inklúzia Rómov je potrebná aj v zdravotníctve. In Inšitút finančnej politiky: Komentár. 2018/23.

BOULWARE, L. Ebony – COOPER, Lisa A. – RATNER, Lloyd E. Et al. 2003. Race and Trust in the Health Care System. In Public Health Reports.

CARTER, Robert T. – JOHNSON, Veronica E. – KIRKINIS, Katherine – ROBERSON, Katheryn – MUCHOW, Carie – GALGAY, Corinne. 2019. A Meta-Analytic Review of Racial Discrimination: Relationships to Health and Culture. In Race and Social Problems, 11, 15-32 (2019).

ČEREŠNÍKOVÁ, Miroslava. 2015. Sociokultúrne úskalia pri posudzovaní školskej zrelosti rómskych detí (v kontexte tvorby sociálnych sietí obyvateľov marginalizovaných rómskych komunít). In MAIEROVÁ, Eva et al. PhD Existence: Česko-slovenská psychologická konference pro doktorandy a o doktorandech. Olomouc: 2015. ISBN 978-80-244-4694-3.

ČURILA, Dušan. 2015. Aplikácia antidiskriminačného zákona v zdravotníctve. In KOTÁSEK, J. Dny práva. Brno: 2012. ISBN 978-80-210-6319-8.

DŽAMBAZOVIČ, Roman - GERBERY, Daniel. 2014. Sociálno-ekonomické nerovnosti v zdraví: sociálno-ekonomický status ako determinant zdravia. In Sociológia, 46, 2014, č. 2.

DŽAMBAZOVIČ, Roman. 2007. Priestorové aspekty chudoby a sociálneho vylúčenia. In Sociológia, 39, 2007, č.5. 432-458.

FITZGERALD, Chloe – HURST, Samia. 2017. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. In BMC Medical Ethics. 2017, 18 (19).

FRA. 2013. Inequalities and multiple discrimination in acces to and quality healthcare. Luxembourg: Publications of the European union, 2013. ISBN 978-92-9239-022-8.
FRA. 2020. Implications of COVID-19 pandemic on Roma and Travellers communities.

GAVUROVÁ, Beáta - SOLTES, Vincent - SOLTÉS, Michal. 2014. Meranie zdravia a zdravotných rizík vo vybraných rómskych osadách na Slovensku – fakty a reflexie. In Nerovnosť a chudoba v Európskej únii a na Slovensku II, 2014.

HARRIS, Ricci – TOBIAS, Martin – JEFFREYS, Mona et al., 2006. Rasicm and Health: The relationship between experience of racial discrimination and health in New Zealand. In. Social Science Medicine. 2006, 63 (6), 1428-1441.

HAUSMANN, Leslie R.M. – KWOH, C. KENT – HANNON, Michael J. – IBRAHIM, SAID. A. 2013. Perceived Racial Discrimination in Health Care and Race Differences in Physician Trust. In Race Soc Probl (2013) 5:113–120

HUBKOVÁ, Beáta – TKÁČIKOVÁ, Soňa – GUZY, Juraj – MAREKOVÁ, Mária – HEPA-META tím. Health of Roma in eastern Slovakia. Individual and Society, 2014, Vol. 17, No. 1.

HUTTOVÁ, Jana – GYÁRFÁŠOVÁ - Olga, SEKULOVÁ, Martina. 2012. Segregácia alebo inklúzia Rómov vo vdelávaní: Voľba pre školy? Bratislava: Nadácia otvorenej spoločnosti, 2012. 270 s. ISBN 978-80-89571-06-2.

KARASOVÁ, Alena. 2012. Alternatívy sociálnej inklúzie marginalizovaných rómskych komunít do majoritnej spoločnosti. In Humanum. ISSN 1898-8431, 2012, 9 (2), 155-166.

MOBULA, Linda M. – HELLER, David J. – COMMODORE-MENSAH, Yvonne et al. 2020. Protecting the vurnerable during the COVID-19: Treating and preventing chronic disease disparities. In Gates Open Res. 2020, 4 (25).

MOUZON, Dawne, M. – TAYLOR, Robert Joseph – WOODWARD, Amanda Toler – CHATTERS, Linda M. 2017. Everyday Racial Discrimination, Everyday Non-Racial Discrimination, and Physical Health Among African-Americans. In Journal of Ethnic Cultural Diversity in Social Work. 2017, 26 (1-2), 68-80.

MROSKOVÁ, S. - SCHLOSSEROVÁ, A. - KOVAĽ, J. - REĽOVSKÁ, M. 2019. Vplyv etnicity a miery integrácie/segregácie rómskeho etnika na antropometrické parametre u ich novorodencov, narodených v oblasti severovýchodu Slovenska. In Česko-slovenská pediatrie. ISSN 1805-4501, 2019, 74 (6): 359-365.

NADÁCIA OTVORENEJ SPOLOČNOSTI. 2011. Iná realita: chudoba, sociálna deprivácia a užívanie inhalantov v rómskych osídleniach na východnom Slovensku. Bratislava: 2011. 185 s. ISBN 978-80-89571-00-0.

PROFANT, Tomáš. 2019. Rasizmus v rozvoji a rozvojovej spolupráci. In Medzinarodní vztahy, 55 (1): 1-20.

RIMÁROVÁ, Kvetoslava. 2013. Prehľad výsledkov štúdií zdravotného stavu minoritnej rómskej populácie v oblasti rastu detí, vplyvu na graviditu a frekvencie infekčných ochorení. In SIEGFRIED, Leonard, MAREKOVÁ, Mária, MAJERNÍK, Jaroslav. Zborník odborných a vedeckých príspevkov projektov zo štrukturálnych fondov Európskej únie. Košice: 2013. ISBN 978-80-8152-073-0, s. 159-167.

RUSNÁKOVÁ, Jurina - ROCHOVSKÁ, Alena. 2016. Sociálne vylúčenie, segregácia a životné stratégie obyvateľov rómskych komunít z pohľadu teórie zdrojov. In Geografický časopis. ISSN 2453-8787, 68 (2016), 3, 245-260.

SHAVERS, Vickie L. – FAGAN, Pebbles – JONES, Dionne et al. 2012. The State of Research on Racial/Ethnic Discrimination in The Receipt of Health Care. In American Journal of Public Health. 2012.

STEPANIKOVA, Irena – OATES, Gabriela R. 2017. Perceived Discrimination and Privilege in Health Care: The Role of Socioeconomic Status and Race. In American Journal of Preventive medicine. 2017, 52 (1), 1, S86-S94.

STUPÁK, M. - STUPÁKOVÁ, N. - VESELÁ, J. - GUZY, J. - MAREKOVÁ, M. 2013. Zdravotný profil marginalizovaných rómskych komunít na Slovensku. In SIEGFRIED, Leonard, MAREKOVÁ, Mária, MAJERNÍK, Jaroslav. Zborník odborných a vedeckých príspevkov projektov zo štrukturálnych fondov Európskej únie. Košice: 2013. ISBN 978-80-8152-073-0, s. 85-90.

ŠUPÍNOVÁ, Mária - HEGYI, Ladislav - KLEMENT, Cyril. 2015. Zdravotný stav Rómov na Slovensku. In Hygiena. ISSN 1803-1048, 2015, 60 (3), 116-119.

UMAÑA-TAYLOR, Adriana J. 2016. A Post-Racial Society in Which Ethnic-Racial Discrimination Still Exists and Has Significant Consequences for Youths‘ Adjustment. In Current Directions in Psychological Science. 2016, 25 (2), 111-118.

VAŠEČKA, Imrich. 2011. Sociálne vylúčené rómske zoskupenia a nezamestnanosť ich členov. In Pokrízová obnova SR: Zvyšovanie zamestnanosti a inklúzia Rómov. In MUŠINKA, Alexander – BENČ, Vladimír. Prešov, 2011. ISBN 978-80-89356-30-0. 104-114.

WILLIAMS, David R. – COOPER, Lisa A. – 2019. Reducing Racial Inequities in Health: Using What We Already Know to Take Action. In International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019, 16(4), 606.

WILLIAMS, David R. – COOPER, Lisa A. 2020. COVID-19 and Health Equity – A New Kind of „Herd Immunity“. In JAMA. 2020, 323 (24): 2478-2480.

WILLIAMS, David R. – LAWRENCE, Jourdyn A. – DAVIS, Brigette A. – VU, Cecilia. 2019. Understanding how discrimination can affect health. In Health Services Research. 2019, 54 (S2): 1374-1388.

WILLIAMS, David R. – WYATT, Ronald. 2015. Racial Bias in Health Care and Health, Challenges and opportunities. In JAMA. 2015, 314 (6), 555-556.