Kombinovaný prístup v KBT špecifických fóbií – logoterapia a hypnóza

aug 7 2018

Combining CBT for specific phobias with logotherapy or hypnosis

Abstrakt: Špecifické fóbie sú relatívne úspešne liečiteľné úzkostné poruchy, ktorých terapia sa často realizuje aplikáciou prístupov z rámca kognitívno-behaviorálnej terapie (KBT).
Kombinovanie kompatibilných terapeutických techník má však potenciál výrazne facilitovať priebeh a dobu trvania liečby, ako aj možnosť trvalého udržania terapeutických ziskov (efektvívnosť).
Vybrané logoterapeutické postupy dokážu pozitívne ovplyvniť hlavne vedomú zložku psychiky klienta (napr. kognície, vôľu) a niektoré techniky hypnotickej terapie môžu zasa účinne pôsobiť na jej nevedomú zložku.
Teoretické východiská uvádzaných terapeutických prístupov a ich konštruktívne prieniky sú v článku doplnené dvoma prípadovými štúdiami.
Kľúčové slová: špecifická fóbia, KBT, logoterapia, hypnotická terapia, kombinovaná liečba

Abstract: At present the cognitive-behavioral therapy (CBT) seems to be one of the most efficient treatments for specific phobias.
Combination therapy uses more than one modality of treatment. It may compensate for the risks and disadvantages of individual therapeutic approaches. In this article we suggest to use some of the logotherapeutical and hypnotic methods to strenghten the efficacy of CBT.
Theoretical bases of the described therapeutical approaches and their potential for treatment and mutual complementarity in the treatment of specific phobias are supported by two case studies.
Key words: specific phobia, CBT, logotherapy, hypnotic therapy, combination therapy.

Okrem fóbie zo zvierat (napr. hmyz, hady), sú aj prírodné fóbie (napr. búrka, voda), fóbie z injekcií, krvi a zranenia, alebo situačné fóbie (vo výťahu, v lietadle). (Foto: Peter Senko, 2017)Okrem fóbie zo zvierat (napr. hmyz, hady), sú aj prírodné fóbie (napr. búrka, voda), fóbie z injekcií, krvi a zranenia, alebo situačné fóbie (vo výťahu, v lietadle). (Foto: Peter Senko, 2017)

Úvod

Podľa odborníkov sú špecifické fóbie úspešne liečiteľné úzkostné poruchy, ktorých liečba sa uskutočňuje buď mocou liekov (najčastejšie antidepresív, anxiolytík) alebo pomocou psychoterapie – najčastejšie aplikáciou prístupov z rámca kognitívno-behaviorálnej terapie.
V predkladanej štúdii však poukazujeme na možnosti kombinovaného prístupu v podobe podporných terapeutických techník z rámca logoterapie alebo hypnotickej terapie. Uvedené terapeutické smery si autor článku zvolil nielen preto, že má s nimi osobnú terapeutickú skúsenosť (pri práci v supervízii), ale aj z dôvodu ich metodologických prienikov a potenciálu facilitovať vzájomným pôsobením priebeh liečby špecifických fóbií a dosiahnuť tak jej pozitívny výsledok vrátane dlhodobého udržania terapeutických ziskov.

Z dôvodu obmedzení stanovených pre rozsah tejto štúdie sa etiológiou, ani fenomenológiou špecifických fóbií nebudeme detailne zaoberať a upozorníme iba na fakty, ktoré priamo súvisia s navrhovaným kombinovaným terapeutickým prístupom. Techniky z rámca kognitívno-behaviorálnej terapie využívané na liečbu špecifických fóbií tiež spomenieme len orientačne a len v súvislosti s témou príspevku vychádzajúc z predpokladu, že metódy KBT, jedného z najrozvinutejších terapeutických smerov v kontexte bývalej Československej republiky sú odborníkom vo všeobecnej teoretickej rovine dostatočne známe. Pod vedením prof. Kondáša (1930-2002) sa problematika KBT v našich krajinách rozvíjala originálnym spôsobom pod názvom discentná psychoterapia.

1 Špecifické fóbie – klasifikácia a prejavy

Špecifické fóbie možno rozdeliť do rozličných skupín a kategórií v závislosti od aplikovaného kritéria. Americká psychiatrická asociácia samostatne vyčleňuje:

  • fóbie zo zvierat (napr. hmyz, hady),
  • prírodné fóbie (napr. búrka, voda),
  • fóbie z injekcií, krvi a zranenia,
  • situačné fóbie (vo výťahu, v lietadle)
  • iné fóbie (napr. z choroby, hlasných zvukov a pod.) (APA, 2000).

Iné kategorizácie však rozlišujú iba situačné fóbie, fóbie zo zvierat a fóbie z poranenia. V kontexte Českej a Slovenskej republiky je v zdravotníctve záväzné používanie Medzinárodnej klasifikácie duševných a behaviorálnych porúch (10. revízia), pričom špecifické (izolované) fóbie nesú označenie F 40.2.
Okrem
a) vyhýbavého správania,
b) úteku z nekomfortnej situácie, alebo
c) prežívania nadmernej úzkosti, sa v chovaní postihnutých osôb objavujú často aj ďalšie symptomatické reakcie ako:
d) zabezpečovacie konanie,
e) vyhľadávanie pomoci a uisťovania (u rodinných príslušníkov, priateľov, odborných lekárov),
f) obviňovanie iných z neohľaduplnosti voči ochoreniu klienta, alebo
g) neurotické prejavy v správaní (Antony – Barlow, 1998).

U fobického klienta už len pomyslenie na objekt fóbie vyvoláva anticipačnú úzkosť. Ak je bezprostredne vystavený fobickému podnetu zvyčajne sa u neho prejavia aj fyziologické reakcie ako búšenie srdca, svalové napätie, trasenie, hyperventilácia, potenie, návaly chladu alebo tepla, strnulosť, zvieranie, respektíve tlaky na hrudníku či v oblasti žalúdka. V závažných prípadoch sa môžu vyskytnúť aj závrate, točenie hlavy, strata vedomia, derealizácia, depersonalizácia a pod.

Presná príčina vzniku fóbií nie je doposiaľ známa, respektíve existuje príliš široký diapazón možností ich pôvodu, aby sme sa ním mohli na tomto mieste zaoberať.
Z fenomenologického hľadiska špecifické fóbie poväčšine súvisia buď s (latentným či manifestovaným) strachom zo zániku subjektu – so smrťou (v zmysle ukončenia ľudskej existencie v dôsledku pôsobenia objektu fóbie), ďalej so strachom z bolesti, alebo so strachom z vlastnej nedostatočnosti – s presvedčením o neschopnosti zvládnuť konfrontáciu s fobickým podnetom (Ibidem). V tejto súvislosti (pocity ohrozenia, postoje voči bolesti) sa pre terapeutov prirodzene otvára priestor pre implementáciu nástrojov pochádzajúcich z rámca logoterapie, prípadne iného smeru existenciálnej či humanistickej psychoterapie, pretože úspešné vysporiadanie sa s otázkou smrti, respektíve zmyslu života môže u klientov výrazne prispieť k zníženiu hladiny prežívaného strachu. Podľa výskumov sa neurotik obáva konca svojej existencie práve preto, že je s aktuálnym žitím značne nespokojný a bojí sa, že zomrie bez toho, aby niekedy vôbec autenticky žil a tešil sa zo života (Barlow, 2004, s. 60). Na podvedomej úrovni možno redukciu (elimináciu) úzkosti u klienta dosiahnuť aj použitím hypnózy na navodenie uvoľnenia. Pokiaľ ide o deficity v oblasti sebavedomia a sebapoznania nápomocné môžu byť v princípe všetky existujúce psychoterapeutické smery vrátane KBT.

2 Liečebné postupy kognitívno-behaviorálnej terapie

Vo všeobecnosti možno konštatovať, že cieľom kognitívno-behaviorálnej terapie je prerušenie cyklu: spúšťač (fobický podnet) → automatické (katastrofické) myšlienky → úzkostné emócie a diskomfortné somatické reakcie → vyhýbavé a zabezpečujúce správanie.

2.1 Reflexia

Úlohu prvotného objektivujúceho odstupu od klientovej fóbie plní v úvodnej fáze terapie práca s formulárom fobických objektov a situácií.
Počiatočnú reflexívnu bázu (aj ked v odlišnej forme) majú KBT aj logoterapia spoločnú. Zásadný rozdiel prináša až nasledujúca fáza, ktorá v rámci KBT smeruje k práci s kognitívnymi schémami a automatickými myšlienkami (čiže k sústredeniu sa na ne), kým v logoterapii nastáva, naopak, presmerovanie pozornosti od klientových aktuálnych (na seba zameraných) potrieb k širším súvislostiam v rámci jeho „životného príbehu“.
Reflexívnu podstatu má v rámci KBT (po ukončení expozície) aj tzv. záznam z konfrontácie s fobickým podnetom obsahujúci informácie o stupni pociťovanej úzkosti, jej fyziologických prejavoch, ďalej opis fobickej situácie a opis správania klienta.

2.2 Kognitívne schémy a automatické myšlienky

Negatívne jadrové kognitívne schémy sa týkajú buď vzťahu človeka k sebe samému (Som nezaujímavý/á.), vzťahu k iným (On je múdrejší ako ja.), alebo vzťahu k svetu (Svet je plný nebezpečenstiev.) (Praško a kol., 2008, s. 132)
Spochybňovanie jadrových schém a práca s negatívnymi automatickými myšlienkami sa v KBT vykonáva zväčša formou logickej analýzy (vrátane metódy Sokratovského dialógu). Klienta sa pýtame: Ako tento predpoklad vznikol? Čo ho pomáha udržiavať? Vytvorili ste si toto presvedčenie sám/a alebo ste ho od niekoho prevzali? V čom Vám toto pravidlo v živote pomáha? V čom je tento predpoklad pre Vás škodlivý? Pre porovnanie uvádzame, že logoterapeutický rozhovor uplatňuje nasledovnú postupnosť krokov:
a) prejavenie uznania,
b) pomoc pri definovaní problému,
c) práca s alternatívami,
d) hľadanie zmyslu.

Klienta tiež povzbudzujeme k tomu, aby aktívne vyhľadával dôkazy o tom, že jeho pôvodné jadrové pravidlo neplatí.

Táto fáza kladie na terapeutov aj vysoké intelektuálne nároky, pretože voči spochybňovaniu pôvodných jadrových schém kladú klienti vedomý či podvedomý odpor, keďže v minulosti tieto schémy sami tak intenzívne a podľa ich názoru opodstatnene posilňovali.

2.3 Stanovenie cieľov

Podstatou tejto fázy je definovanie konkrétnych, reálnych a dosiahnuteľných cieľov po ukončení terapie, ale aj priebežných cieľov – väčšinou stanovených uplatnením princípu inverzného poradia prvkov z prvotne zostavenej hierarchie fobických situácií týkajúcich sa rozličných podôb konfrontácie (expozície) s konkrétnym fobickým podnetom, pričom na jej spodných priečkach figurujú psychicky najmenej zaťažujúce formy a na najvyšších zasa situácie psychicky najnáročnejšie (napríklad expozícia „in vivo“).
Pri (spoločnom) definovaní cieľov liečby by sa mal terapeut orientovať tak na konkrétne, uvážlivo stanovené ciele, ako aj na budovanie a posilňovanie efektívnych všestranných (kognitívnych, behaviorálnych, vôľových) kompetencií klienta samostatne zvládať fobické, prípadne iné záťažové situácie.

2.4 Relaxácia

Zámerom používania relaxačných techník je odstránenie fyzického a psychického napätia v organizme. Techniky uvoľňovania napätia sa v KBT vo všeobecnosti aplikujú tesne pred expozíciou voči fobickému objektu, a tesne po nej – s cieľom odstrániť vzniknuté fyziologické príznaky, pričom sa vychádza z predpokladu, že relaxovaný stav organizmu znemožňuje vytvorenie napätia, ktoré sprevádza reakciu na strach.
Práve pri tejto, ako aj pri nasledujúcej technike z rámca KBT (kontrola dychu) vidíme možnosti ich zefektívnenia použitím niektorého prvku z inštrumentária hypnotickej terapie.

2.5 Kontrola dychu

Upokojenie dychu je stratégia, ktorá umožňuje za relatívne krátky čas znížiť svalové napätie v situáciách vyvolávajúcich úzkosť. Jej účinnosť vyplýva z dvoch faktorov. Prvým je skutočnosť, že nesprávny spôsob dýchania podporuje rozvoj úzkosti. Druhým je fakt, že pri kontrole dýchania dochádza k preorientovaniu pozornosti z fobického objektu na samotný proces dýchania, a tým sekundárne k odstráneniu (redukcii) príznakov úzkosti.

2.6 Systematická desenzibilizácia

Zámerom systematickej desenzibilizácie je vytvorenie psychickej odolnosti klienta voči fobickému podnetu prostredníctvom kontaktu s ním (expozícia) pri zámernom stupňovaní jeho náročnosti v miere intenzity a frekvencii. Ako sme už uviedli, táto technika sa zvyčajne realizuje v relaxovanom stave – najprv v imaginácii, potom vo virtuálnej 3D realite a napokon „in vivo“. Expozícia „in vivo“ je v rámci KBT špecifických fóbií najvýznamnejšou zložkou tohto typu terapie a realizuje sa podľa poradia náročnosti odstupňovaného kontaktu s fobickým podnetom, ktoré klient stanovil pri definovaní cieľov terapie (hierarchia fobických situácií). Relevantným je však v tejto súvislosti fakt, že pacienti, ktorí sa rozhodli KBT proces predčasne ukončiť uvádzali ako najčastejší dôvod práve odmietnutie podstúpiť expozíciu „in vivo“ (Tolin, 2010), čím sa otvára priestor pre použitie niektorej zo spomínaných doplnkových techník, ktorými sa bližšie budeme zaoberať v nasledujúcich častiach.
Napokon, špecifickou formou desenzibilizácie je metóda tzv. „zaplavenia“, keď je klient vystavený obávanej situácii v plnej intenzite a zotrváva v nej dovtedy, kým sa pociťovaná úzkosť nezníži.

2.7 Výhrady

Časť klientskej aj odbornej verejnosti má tendenciu vnímať kognitívno-behaviorálny prístup ako nadmerne zameraný na prvky logickosti (poznatky) a automatickosti (podmieňovanie správania) v kontexte takého zložitého javu, akým je ľudská existencia. Je zrejmé (a KBT do istej miery túto skutočnosť zohľadňuje), že okrem racionálnej zložky je ľudská psychika tvorená aj jej iracionálnym komponentom (vrátane inštinktov, emócií, intuície a podobne), ktorý obzvlášť v prípade špecifických fóbií naberá na dôležitosti. Neodmysliteľnou súčasťou ľudskej psyche je tiež jej noetická (duchovná, nie nevyhnutne nábožensky chápaná) dimenzia prejavujúca sa predovšetkým v podobe vôľových mechanizmov. Príkladmi z praxe, ktoré by mohli podporiť naznačenú výhradu sú klienti, u ktorých po absolvovaní KBT síce nastal dočasný ústup (špecifických) fobických prejavov, avšak objavil sa nový typ úzkosti, ktorý súvisel so samotným „bytím človeka vo svete“, s existenciálnymi krízami, prípadne s mravnými konfliktmi – tzv. noogénna (grécky nous – duch) neuróza. Tento jav by mohol v istom zmysle reflektovať (v súčasnosti menšinový) názor, že niektoré špecifické fóbie sú (len) prejavom, alebo sprievodným symptómom omnoho závažnejších psychických porúch a ochorení.

Ďalšia výhrada čiastočne spochybňujúca predpokladanú nesmierne vysokú účinnosť KBT sa týka početne nezanedbateľnej skupiny pacientov, ktorí v minulosti s úspechom absolvovali proces KBT terapie, avšak po niekoľkých rokoch u nich nastal relaps (Tolin, 2010). V niektorých prípadoch mal tento relaps podobu odlišného typu špecifickej fóbie po úspešnom ukončení terapie prvej fóbie.

Taktiež sa potvrdila skutočnosť, že vo viacerých kvantitatívnych výskumoch zameraných na úspešnosť KBT a prezentovaných vo vedeckých kruhoch za ostatné desaťročia neboli kriticky zohľadňované počty pacientov, ktorí terapeutický proces ukončili predčasne (angl. dropouts) (Ibidem). Keďže prerušenie (dobrovoľnej) terapie v rámci ktoréhokoľvek terapeutického smeru nie je zriedkavým javom, nás táto skutočnosť zaujíma predovšetkým v súvislosti s potrebou správnej voľby vhodného terapeutického rámca (po ukončení diagnostického procesu a na základe spoločnej dohody s klientom). V našich krajinách táto skutočnosť môže spôsobiť výrazné praktické problémy, pretože štátni terapeuti sú zvyčajne viazaní poisťovňami a školení v jedinom, prípadne v dvoch terapeutických smeroch a rôznorodých klientov sa tak pokúšajú „vtesnať“ do osvojeného terapeutického rámca.

Posledná známa výhrada voči princípom KBT zo strany bývalých pacientov sa týka požiadavky pravidelne sa vystavovať pôvodným fobickým podnetom aj po ukončení terapie. V prípade mnohých špecifických fóbií to však nie je možné bez toho, aby sa vážne narušil harmonogram zdravého každodenného fungovania klienta (napríklad pri strachu z lietania, pri návšteve zubára a podobne). Navyše, v situácii plánovanej expozície voči fobickému podnetu zásadne absentuje faktor náhodnosti a spontánnosti v reakcii klienta naň, a tým aj faktor obmedzeného času na prípravu jeho zvládnutia. Uvedené agensy by totiž sprevádzali každú reálnu životnú situáciu stretu s autentickým fobickým podnetom.

3 Logoterapia

Pre logoterapiu je teoretickým východiskom výkladová sústava postavená na troch oporných pilieroch: vôľa ku zmyslu, zmysel utrpenia a sloboda vôle (Tavel, 2004: 19). V terapeutickej praxi to znamená snažiť sa odhaliť zmysel utrpenia klienta a zaujať k nemu postoj tým, že sa uplatní, respektíve rozvinie vôľu ku zmyslu. Následne sa prostredníctvom slobody vôle klient rozhodne vybrať niektorú z rozpoznaných možností, ktoré mu novovzniknutá situácia ponúka a uskutoční ju (Ibidem).

Zakladatelia logoterapie – Viktor Frankl a Elisabeth Lukasová – boli presvedčení, že „vnútorné zameranie sa na zmysel v okolitom svete stabilizuje afektivitu človeka. Tým stabilizuje aj jeho imunitu a zabraňuje vzniku psychosomatického ochorenia“ (Lukasová, 2009, s. 190).

Nás zaujíma otázka zmyslu v súvislosti s témou tohto článku v troch rovinách:
1) vedomie zmyslu ako účinná motivačná sila v snahe dosiahnuť elimináciu (respektíve redukciu) fobickej poruchy, napr. aj v podobe ochoty klienta podstúpiť expozíciu in vivo,
2) osobný zmysel života ako interpretácia životných udalostí (vrátane fobických situácií) v zmysluplnom kontexte [Poznámka: Podľa Längleho „pochopiť zmysel znamená uchopiť celok – dať tomu, čo sa javí ako nesúvisiace súvislosť, ktorá nás vyzýva, aby sme sa do nej zapojili. Zmysel stále poukazuje na aktuálny stav, poukazuje na ďalšie súvislosti“ (Längle, 2002, s. 41-42).]
3) zmena v hodnotovej hierarchii jedinca – prechod od nadmerného zamerania na vlastnú osobu a uspokojovanie potrieb (vrátane „bezpečného“ životného prostredia, v ktorom absentujú fobické podnety) k realizácii sociálne významných hodnôt (altruizmus, solidarita empatia a podobne).

Podľa V. E. Frankla je zmysel života spojený s pocitom žiť pre niekoho alebo pre niečo. Zameranie pozornosti na cieľový bod v budúcnosti vytvára „psychickú oporu“, ktorá pomáha človeku neprepadnúť (de)formujúcim silám sociálneho prostredia (Frankl, 2006, s. 104).
V zmysluplnom živote človeka nemá teda chýbať orientačný bod, ktorý by spĺňal tri kritériá: a) má sa týkať budúcnosti, b) má byť od človeka odlišný, c) má byť nedosiahnuteľný (Lukasová, 2006, s. 10).

3.1 Sebapoznanie

Nevyhnutnou podmienkou pre akúkoľvek terapeutickú prácu orientovanú na zmysel je v rámci logoterapie sebapoznanie. Odkrýva to, čo už v osobnosti človeka existuje – nevedomé pudové potreby, genetické predispozície, temperamentové a osobnostné charakteristiky, vlastnosti a schopnosti získané výchovou, ale aj vlastné vôľové zásahy z predchádzajúcich období.
Podmienkou akejkoľvek efektívnej zmeny v psychoterapii alebo v bežnom živote je teda poznanie toho, čo má byť zmenené, čoho sa naša úloha týka.

3.2 Zaobchádzanie so sebou

Predpokladom efektívneho self-menežmentu je zasa vytvorenie, či rozvinutie schopnosti vnútornej kontroly – schopnosti odstupu od aktuálneho prežívaného psychického obsahu a následná realizácia vnútorného rastu.

3.3 Metódy logoterapie využiteľné pre liečbu špecifických fóbií

1) Paradoxná intencia umožňuje klientovi vytvoriť si odstup od psychogénnych spúšťačov (aktivátorov), čím ich robí neúčinnými. Zvyčajne sú nimi negatívne očakávania a strachy, ktoré môžu sekundárne vyvolať efekt tzv. sebanapĺňajúceho sa proroctva.
Paradoxná intencia učí pacienta neurózu alebo jej symptómy ironizovať a spočíva v terapeutickej výzve, aby si pacient paradoxne prial práve to, z čoho má strach. Istým spôsobom možno túto metódu vnímať ako „prekročenie“ a extremizáciu techniky expozície „in vivo“ z rámca KBT, avšak namiesto primárneho zamerania na pocity (stres, strach zo strachu a pod.) je v tomto prípade pozornosť klienta sústredená na realizáciu zadanej kognitívnej úlohy (kde vyhľadať hada, koľko je času k dispozícii, ako sa pritom ochrániť a pod.) Emócie sú v danom momente druhoradé alebo celkom odlišnej povahy ako pri expozícii, napr. excitácia vyplývajúca z pocitu dobrodružstva, radosť z pociťovaného nadhľadu nad situáciou, pocit adekvátnosti situáciu zvládnuť a pod. Obava a želanie na seba navzájom narážajú, brzdia sa, a tým sa rušia – recipročne sa inhibujú – mínus strachu a plus želania sa zneutralizujú na nulu (Lukasová, 2009, s. 101-102).

2) Dereflexia. Na základe formálnej jazykovej štruktúry býva neraz táto technika z rámca logoterapie nesprávne pripodobňovaná k metakognitívnej pozícii (angl. defusion) z rámca KBT. Dereflexia však predpokladá presmerovanie myslenia na iné objekty, nie monitorovanie vlastného myslenia z metakognitívnej pozície.] má za cieľ redukovať egocentrizmus a hyperreflexiu u klienta, pričom sa vychádza z poznatku (a predpokladu), že hyperreflexia je úzko spojená s extrémnym egocentrizmom, pretože ten, kto sa nepretržite zaoberá svojimi problémami a vlastnými neuspokojenými želaniami, vôbec nie je schopný vnímať niečo iné ako seba samého a po čase sa celkom prirodzene stáva „zajatcom“ vlastnej potreby ne-narušeného blaha a zdravia.
Ak psychicky labilní ľudia v minulosti svoje problémy potláčali, neskôr majú tendenciu ich hyperreflektovať, čiže pripisovať im vyššiu mieru významnosti než by bolo z hľadiska udržania psychického zdravia vhodné.
Logoterapia v tejto súvislosti zahŕňa aj dva kľúčové antropologické znaky: sebaodstup a sebapresah (sebatranscendencia). Sebaodstup umožňuje človeku uvedomiť si svoju situáciu, vnímať jednotlivé životné udalosti z odlišného hľadiska, akoby z pohľadu pozorovateľa a objektívne ich zhodnotiť. Sebapresah znamená zameranie pozornosti na niečo, respektíve niekoho iného, odlišného od „seba“, napríklad na blízkych, prácu, spoločnosť, prírodu, či Boha. Sebapresah prináša duševnú stabilitu, pretože ak človek pozerá stále len na vlastné blaho, žije v trvalom napätí. Neprestajne sa o seba strachuje, pretože jeho „ja“ je neustále v ohrození.

3) Modulácia postoja uzatvára triádu kľúčových logoterapeutických metód. V princípe implikuje zmenu postoja klienta voči nezvrátiteľným životným okolnostiam či javom. V praxi sa realizuje poukázaním na:
a) hodnotu,
b) zmysel, c) možnosti,
d) perspektívu vzniknutej situácie. (Frankl, 2006, s. 93-96)
Pre terapiu špecifických fóbií túto metódu odporúčame len ojedinele, pretože výsledok liečby by mohla ovplyvniť kontraproduktívne. Jej použitie indikujeme len v prípadoch, ak úplná eliminácia sprievodných fyziologických prejavov pri stretnutí s fobickým podnetom (bolesť po vpichnutí ihly pri odbere krvi alebo očkovaní, discomfort v podobe otrasov lietadla počas letu) nie je možná (napríklad fóbie z nevyhnutných lekárskych úkonov).

3.4 Limity logoterapie

Humanistické smery v princípe odmietajú koncept psychologického merania a kvantifikácie terapeutických výsledkov z dôvodu redukcionistickej, neosobnej, neprirodzenej (klinické prostredie), iluzórne objektívnej hodnotiacej a intelektualizovanej povahy podobných výskumov. (Friedman – MacDonald, 2006) Zastávajú názor, že vnútornú skúsenosť klienta nemožno kvantifikovať, ani objektivizovať. To v praxi znamená, že odborná obec nedisponuje dostatkom dát (experimentálne získaných a spracovaných výskumných údajov) na posúdenie liečebnej účinnosti ani v prípade logoterapeutického smeru ako celku. Na druhej strane bolo realizovaných mnoho experimentálnych výskumov zameraných na skúmanie jednotlivých, izolovaných techník pochádzajúcich z rámca logoterapie, napríklad zisťovanie korelácie medzi životným zmyslom a emocionálnou stabilitou.

Pokiaľ ide o typológiu klientskej základne bolo zistené, že nedirektívne logoterapeutické techniky preferujú hlavne motivovaní, verbálne a introspektívne zdatní jedinci (Melton – Schulenberg, 2008), čo pre prax implikuje výrazné zúženie ich všeobecnej terapeutickej aplikovateľnosti.

Napokon, z podstaty svojho prevažne existenciálneho zamerania sa tento typ liečby prednostne sústreďuje na komplexné terapeutické ciele ako sebapoznanie, sebauvedomenie, sebaaktualizácia, či ďalšie formy osobnostného rastu, čo mnohí klienti môžu vnímať ako neželanú, nevyhnutný rámec presahujúcu psychickú záťaž, respektíve nezáživnú a časovo (finančne či inak) náročnú činnosť, obzvlášť ak je ich aktuálnou pragmatickou prioritou „bezprostredné a efektívne odstránenie pociťovaného diskomfortu“ – v našom prípade špecifickej fóbie.

4 Hypnóza

Sugestívna a hypnotická psychoterapia nepôsobia na psychiku klienta priamo, ale snažia sa „obísť“ jeho logické myslenie. Vedomá myseľ človeka funguje na základe princípov racionality, linearity a kauzality. Osoby v hypnóze však majú tendenciu spájať svoj zážitok s inou logikou, akú používajú v bdelom stave. Nevedomé myslenie je viac asociačné, metaforické a konkrétne (vizuálne). Tranzová logika znamená, že človek prestáva mať potrebu objektivizácie zážitku a spája v sebe vedomie a nevedomie (Zíka, 1992, s. 39).

Hlavnými nástrojmi hypnózy sú dočasne zmenený psychický stav (zmenený stav vedomia) klienta a terapeutova autorita – vrátane účinne zadávaných sugescií zameraných na dosiahnutie žiadúcich postojov a zmien v chovaní. Zmenený stav vedomia charakterizuje: zvýšená sugestibilita, vzťah dôvery medzi hypnotizérom a hypnotizovaným, ako tiež prejavy relaxácie, ospalosti, či útlmu (Kratochvíl, 2009).
Rozhodujúcim faktorom pri zvažovaní využitia hypnózy v terapeutickej praxi je tzv. hypnabilita – schopnosť klienta vstúpiť do istej hĺbky hypnotického stavu.
Iným výrazne účinným faktorom pri využití hypnotickej terapie môže byť aj tzv. efekt placebo reakcie, čiže ovplyvnenie efektívnosti terapeutického zásahu pozitívnymi očakávaniami zo strany pacienta. V tejto súvislosti sa klienti zvyčajne rozdeľujú na tzv. placebo reaktorov a placebo non-reaktorov.

4.1 Sugescie

Sugescia je zvyčajne chápaná ako slovné pôsobenie jednej osoby na druhú (alebo na seba), pričom jej výsledkom je nevedomá reakcia. Aby sme mohli nejaký výrok považovať za sugesciu, musí spĺňať dôležité kritérium – reakcia na ňu musí byť samovoľná, automatická.

Liečebné sugescie sa obvykle vytvárajú podľa príznakov, na ktoré chce terapeut pôsobiť. Nevhodné návyky môže spájať s odporom a ľahostajnosťou, alebo využije hypnotickú sugesciu na posilnenie motivácie smerom k prekonaniu nežiadúceho návyku. V praxi rozlišujeme tzv. priame (Budete sa cítiť uvoľnená. Cítite sa uvoľnená.) a nepriame sugescie. Indirektívna forma používa krátky príbeh, vtip, metaforu, alebo rozprávanie o tretej osobe. Môže mať aj podobu obrazovej sugescie, pri ktorej klienta v mysli prenesieme na miesto (najčastejšie v prírode), kde vykonáva terapeutom zadané inštrukcie.
Vytvorené sugescie majú byť pozitívne formulované, krátke a zrozumiteľné. Účinným faktorom býva často aj ich rytmickosť.

4.2 Kotvenie

Inou rozšírenou metódou využívanou v hypnotickej praxi je tzv. kotvenie. Ide o spojenie určitého fyziologického alebo psychického stavu s niektorým somatickým alebo mentálnym podnetom. V praxi to môže znamenať buď spojenie stavu relaxácie počas hypnózy s istou verbálnou konštrukciou, napríklad Vždy, keď vyslovíte slová‚ Pokoj‚ uvoľni sa!‘, budete sa cítiť pokojný a uvoľnený ako v tejto chvíli. Tiež je možné spojiť stav relaxácie s nejakým úkonom, napríklad s dotykom niektorého miesta na tele pacienta (somatický podnet). V tom prípade terapeut požiada klienta, aby počas prežívania hlbokej relaxácie súčasne stláčal prstami niektoré miesto na svojom tele, napríklad zápästie, alebo chrbát ruky. Zvyčajne sa odporúča také miesto tela, s ktorým neprichádza do bežného kontaktu počas dňa (napríklad pri práci, pri hygiene, pri cvičení).

5 Kazuistika špecifických fóbií

Táto časť príspevku obsahuje dve prípadové štúdie z klinickej praxe. Časové obdobie, ktoré uplynulo od ukončenia terapie je v jednotlivých prípadoch následne osem a päť rokov.

Kazuistika č. 1

Muž, vek 25 rokov, fóbia z nakazenia sa vírusom HIV.
Anamnéza. Mladý, slobodný muž J. K. žije v spoločnej domácnosti s matkou a sestrou, s ktorými má vybudovaný obzvlášť pevný a blízky vzťah. Po prekonaní viacerých citových sklamaní mu ostatné ženy pripadajú nespoľahlivé a kruté, preto väčšinu voľného času trávi s rodinou v domácom prostredí, alebo na rozličných kultúrnych, športových a zábavných podujatiach s priateľmi.

J. K. trpí fóbiou z nakazenia sa vírusom HIV, preto dodržiava extrémne hygienické zásady. Vyhýba sa fyzickému kontaktu so známymi aj neznámymi ľuďmi. Ak to nie je bezpodmienečne nutné, nepoužíva verejné toalety. Mimo domova nosieva so sebou antibakteriálny gél alebo iný dezinfekčný prostriedok. Pri príležitostnom sexuálnom kontakte praktizuje výlučne chránený styk a odmieta akékoľvek intímne praktiky, ktoré by potenciálne mohli ohroziť jeho zdravie. Na otázku prečo sa jeho fóbia týka práve tohto ochorenia uvádza, že je to jediná neliečiteľná prenosná infekcia v krajine, kde žije.

Domáce prostredie považuje J. K. za bezpečné, jeho matka aj sestra pracujú v sektore zdravotníctva (matka je röntgenológ, sestra pracuje v administratíve), takže aj vďaka pravidelným zdravotným kontrolám v ich zamestnaniach nepovažuje nebezpečenstvo nakazenia sa od týchto osôb za pravdepodobné.

Vo februári 2007 hospitalizujú jeho sestru v nemocnici s diagnózou zápalu slepého čreva. Súčasťou predoperačných vyšetrení sú aj rozbory krvi, pri ktorých sa zistí, že sestra je nositeľov vírusu HIV. K prenosu ochorenia došlo pravdepodobne počas nechráneného sexuálneho styku v minulosti. Doba trvania nákazy bola podľa štádia ochorenia stanovená na 1,5 roka.

Terapia. Keď sa J. K. túto informáciu dozvie a uvedomí si, že s nakazenou príbuznou žil po celý čas v spoločnej domácnosti, kde neuplatňoval v plnej miere svoje extrémne hygienické návyky, ihneď sa objedná na vyšetrenie krvi. Výsledky testov sú negatívne, čo len potvrdí zdravotnícke štatistiky, podľa ktorých je možnosť nákazy týmto vírusom inou cestou ako priamym kontaktom s telesnými tekutinami vylúčená. J. K. si začína uvedomovať, že jeho obavy o vlastné zdravie boli zrejme zveličené a neadekvátne vzhľadom na reálne okolnosti.

Sestra sa po operácii apendixu zotavovala v domácom prostredí, na čo J. K. reagoval s ambivalentnými pocitmi. Sestru mal síce veľmi rád a súrodenci si boli citovo aj mentálne blízki, avšak súčasne zvažoval odchod zo spoločnej domácnosti, aby sa „pre istotu“ vyhol riziku nákazy.

V dilematickej situácii sa rozhodne pre návštevu psychoterapeuta, ktorého žiada o radu, ako sa má zachovať. Aj keď návrhy terapeuta na riadnu psychoterapiu opakovane odmieta, v skutočnosti sa liečba implicitne realizuje formou neformálnych rozhovorov o ľudskom živote, bytí vo svete, zmysle života a správnom (v zmysle mravnom) konaní.

Terapeut nedirektívne uplatní logoterapeutickú techniku dereflexie a sebapresahu, keď upriami pozornosť J. K. na aktuálne potreby jeho blízkych a úlohu, ktorú by mohol zohrať pri ich napĺňaní. Klient si odrazu uvedomí, že jeho vzťah so sestrou je jednou z najpozitívnejších a najzmysluplnejších kvalít v jeho živote a následne odchod zo spoločnej domácnosti zamietne. Kľúčovú úlohu v rozhodovacom procese zohralo jeho mimovoľné vyjadrenie, že za sestru by obetoval aj život, ak by bolo treba. V tej chvíli si totiž uvedomil, že presne v takejto situácii sa práve ocitol, keďže bývanie s pôvodnou rodinou, podľa jeho slov, znamenalo obetovať svoj život riziku potenciálnej nákazy. Symbolický odstup od vlastného „problému“ mu súčasne pomáha uvidieť dovtedy prehnane uplatňované „ochranné praktiky“ v objektívnejšom svetle a uvedomiť si aspoň sčasti mieru ich zveličenia a v niektorých prípadoch aj neúčinnosť.

Po uvedomení si uvedených skutočností sekundárnou otázkou ostalo, ako sa v rizikovom prostredí správať tak, aby prípadnej nákaze vyhol, ak je to možné. V tejto fáze uplatnil psychológ techniky z terapeutického rámca KBT a viedol klienta k reštrukturalizácii pôvodných kognitívnych schém a tiež k osvojeniu si vybraných relaxačných techník.
Konečné uzdravenie pacienta teda nastalo na základe prekrytia dvoch princípov – logoterapeutického a kognitívno-behaviorálneho.

Z hľadiska logoterapie zohral významnú úlohu predovšetkým princíp dereflexie, sebapresahu a následná rekonštrukcia hodnotového systému. Terapeuticky významným bolo pre klienta nepochybne aj objavenie (parciálneho) životného zmyslu (podpora a pomoc blízkym, prežívanie autentických medziľudských vzťahov, zameranie sa na zážitkové a vzťahové hodnoty), v ktorého realizácii by mohol pokračovať bez ohľadu na prípadné nakazenie sa. J. K. pochopil, že o rozhodujúce hodnoty v jeho živote nemôže žiadnym spôsobom prísť, čo ho následne zbavilo nadmerného strachu z chorôb aj zo smrti.
Z hľadiska KBT sa ako účinné ukázali stratégie:
a) zmena kognitívnych schém, ktorá sa realizovala pomocou zvýšenia informovanosti o objekte fóbie,
b) relaxácia umožnila klientovi eliminovať (kontrolovať) návyk na úzkostnú reakciu,
c) terapeuticky pôsobila aj spontánna dlhodobá „expozícia in vivo“ v podobe života v spoločnej domácnosti s nakazenou osobou.

Kazuistika č. 2

Žena, vek 43 rokov, arachnofóbia.
Anamnéza. Žena v domácnosti, ktorá sa s manželom stará o ich dve deti – syna vo veku 19 a dcéru vo veku 17 rokov – si od svojho detstva uvedomuje fóbiu z pavúkov. Prvotným stimulom údajne malo byť sledovanie dokumentárneho filmu o tarantulách. Vlastnými slovami tieto živočíchy popisuje ako „veľké, chlpaté, životu nebezpečné tvory“. Za ohrozujúci pokladá pre seba už samotný výzor pavúkov (dlhé nohy, malé telo). Od daného momentu z detstva klientka neznáša kontakt, dokonca ani pohľad na akékoľvek pavúky. Nevoľnosť jej spôsobuje aj rozprávanie o nich. Slovo „pavúk“ alebo „tarantula“ nedokáže ani len napísať na papier. Len vyslovenie týchto slov inými osobami jej spôsobuje zimomriavky. Rovnako neznáša pohľad na akékoľvek zobrazenie pavúka v časopisoch a knihách. Pred ich čítaním vždy požiada manžela, aby časopis prelistoval a prípadne ju upozornil na strany s obrázkami alebo fotografiami týchto živočíchov. Plyšové a gumené hračky v tvare pavúkov jej spôsobujú výraznú úzkosť a búšenie srdca. Emocionálne stavy, ktoré prežíva pri pohľade na pavúky popisuje ako „odpor, hnus, strach, nenávisť“. Pri výskyte živého pavúka vo svojej blízkosti silno a nekontrolovane kričí. Na oknách v celom byte, kde rodina žije sú umiestnené sieťky proti hmyzu. Večer pred spaním vždy skontroluje všetky kúty v byte, aby zistila prípadný výskyt pavúkov alebo pavučín. Pani J. odmieta aj akýkoľvek pobyt vo voľnej prírode. Jedine po daždi dokáže ísť do lesa zbierať hríby, pretože podľa nej sú pavúky v sychravom počasí ukryté. Ako sama tvrdí, najradšej by žila v krajine, kde sa pavúky vôbec nevyskytujú, pretože je tam stále zima a sneh.

Terapia. Na naliehanie manžela, aj z dôvodu jeho početných služobných ciest, keď sa klientka ocitá v domácnosti bez jeho pomoci, absolvuje pani J. psychodiagnostické vyšetrenie. Už v priebehu úvodného rozhovoru sa sama označí za extrémne sugestívnu a citlivú osobu. Po ukončení príslušných vyšetrení sa terapeut, aj vďaka spomenutému vyjadreniu a následnému testu hypnability, rozhodne včleniť do dominantného prístupu KBT aj techniku na rýchle a efektívne dosiahnutie relaxovaného stavu prostredníctvom hypnózy. Použije metódu kotvenia spojenú s priamou sugesciou: Vždy, keď sa dotknete zápästia pravej ruky dosiahnete rovnaký stav uvoľnenia, aký prežívate v tejto chvíli. Vždy, keď sa dotknete zápästia pravej ruky dosiahnete okamžitý stav uvoľnenia.

V priebehu nasledujúcich dvoch stretnutí terapeut posilňuje uvedené sugescie a súčasne vedie klientku k uvedomeniu si kognitívnych omylov a nesprávnych predpokladov týkajúcich sa nebezpečnosti pavúkov pre ľudský život. Navyše ju upozorní na fakt, že mnohé kultúry považujú pavúka za „symbol šťastia“, a že jeho prítomnosť v príbytku vítajú a zámerne vyhľadávajú. Keďže pani J. je nielen sugestibilná, ale aj poverčivá a iracionálne zmýšľajúca osoba, ktorá sama seba vníma ako obeť nešťastných životných okolností, začne nad terapeutovou poznámkou rozmýšľať a v zmysle implicitne uplatnenej logoterapeutickej techniky paradoxnej intencie začne postupne výskyt pavúkov vo svojom okolí vnímať ako jav prospešný pre dosiahnutie vytúženého šťastného života. Pavúky síce naďalej ostávajú pre ňu „už na pohľad odpudzujúce tvory“, avšak nanovo zmýšľa o nich ako o „nevyhnutnom zle“, ktoré je v konečnom dôsledku pre jej život prínosom.

Pri ďalších terapeutických stretnutiach vykonávajú terapeut a klientka expozíciu „in vivo“ podľa zaužívaných stupňov náročnosti. Pri šiestom stretnutí klientka vyjadruje svoju s/pokojnosť a ľahostajnosť v súvislosti s výskytom, či absenciou bežných pavúkov v jej životnom okolí.

Tejto situácii sekundárne napomohol aj fakt, že klientkin bratranec, ktorému pani J. príležitostne pomáha s výchovou detí, medzičasom zakúpil na ich naliehanie chovateľský exemplár tarantule a klientka sa tak dozvedela veľké množstvo podrobností zo života, chovu aj prípadnej nebezpečnosti tohto živočícha. Zistila tiež, že uhryznutie tarantulou nemôže byť (pre ňu) žiadnym spôsobom smrteľné. Viac razy do týždňa bola svedkom toho, ako sa deti s pavúkom rozprávali, kŕmili ho, obdivovali a vôbec sa ho nebáli. Navyše, pohľad na zraniteľnosť fyzickej schránky tarantuly v období zhadzovania exoskeletonu v nej dokonca vyvolal súcit a zvedavosť. [Poznámka: V tomto období tarantula neprijíma potravu, leží niekoľko dní na chrbáte a takmer sa nehýbe. Nemožno ju kŕmiť, ani sa jej dotýkať, pretože jej telo je mäkké a už na dotyk zraniteľné.]

Záver

Využitie kombinovaných terapeutických techník môže byť výrazným účinným faktorom ovplyvňujúcim priebeh, efektívnosť liečby, dobu jej trvania, ako aj možnosť trvalého udržania jej výsledkov.

Funkčnosť terapeutického prieniku KBT a logoterapie či hypnózy dokladuje aj vznik tzv. tretej vlny KBT (Metacognitive therapy, Acceptance and Commitment Treatment, Mindfulness-based Cognitive Therapy, Dialectical Behavioral Therapy, Functional Analytic Psychotherapy), v rámci ktorej nastáva rozšírenie „chápania porúch a terapeutickaj pomoci ďaleko za rámec pôvodných behaviorálnych a kognitívnych paradigiem“ (Bažant, 2013, s. 87).

Autor: Pavol Štubňa, Mgr. PhD.
Autor je odborný asistent katedry. V ostatných rokoch je stredobodom jeho vedeckého záujmu prienik literárnych vied a kognitívnej psychológie v podobe interdisciplinárneho smeru nazývaného psychológia literatúry. Pomocou teoretických modelov aj experimentálne ladených výskumov skúma analógie medzi princípmi naratívnej psychológie, naratívnej psychoterapie, biblioterapie a štrukturálno-obsahovými zložkami beletristických textov.

LITERATÚRA

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. 2000. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 943 s. ISBN 978-089042-025-6.
ANTONY, Martin M. – BARLOW, David H. 1998. Specific phobia. In: Caballo, V. E. (ed.) Handbook of Cognitive and Behavioral Treatments for Psychological Disorders. Oxford, UK: Pergamon, 1998, s. 1-22. ISBN 9780080434339.
BARLOW, David H. 2004. Anxiety and its disorders. The nature and the treatment of anxiety and panic. Second edition. New York: The Guilford Press, 2004. 704 s. ISBN 9781593850289.
BAŽANT, Jan. 2013. Metakognitivní terapie (MCT). In: Psychiatrie. ISSN 1212-6845, 2013, roč. 17, č. 2, s. 86-92.
FRANKL, Viktor E. 2006. Lékařská péče o duši. Brno: Cesta, 2006. 240 s. ISBN 8085319500.
FRIEDMAN, Harris L. – MacDONALD, Douglas A. 2006. Humanistic testing and assessment. In: Journal of Humanistic Psychology. ISSN 1552-650X, 2006, n. 46, s. 510-529.
KRATOCHVÍL, Stanislav. 2009. Klinická hypnóza. 3. vyd. Praha: Grada, 2009. 320 s. ISBN 978-80-247-2549-9.
LUKASOVÁ, Elisabeth (2006). I tvoje utrpení má smysl. Logoterapeutická útěcha v krizi. Brno: Cesta, 2006. 192 s. ISBN 8085319799.
LUKASOVÁ, Elisabeth (2009). Základy logoterapie. Bratislava: LÚČ, 2008. 276 s. ISBN 97880711047046.
LUOMA, Jason B. – HAYES, Steven C. 2009. Cognitive defusion. In: O´Donahue, W., Fisher, J. E. (eds.) Empirically supported techniques of cognitive behavioral therapy: A step by step guide for clinicians. 2nd edition. New York: Wiley, 2009, s. 181-188. ISBN 978-0-470-22777-0.
MELTON, Amanda M. A. – SCHULENBERG, Stefan E. 2008. On the measurement of meaning: logotherapy´s empirical contribution to humanistic psychology. In: The Humanistic Psychologist. ISSN 1547-3333, 2008, vol. 36, s. 31-44.
PRAŠKO, Ján – PRAŠKOVÁ, Hana – PRAŠKOVÁ, Jana. 2008. Specifické fobie. Praha: Portál, 2008. 219 s. ISBN 8073673000.
TAVEL, Peter. 2004. Zmysel života podľa V.E. Frankla. Bratislava: IRIS, 2004. 270 s. ISBN 8089018815.
TOLIN, David F. 2010. Is cognitive-behavioral therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review. In: Clinical Psychology Review. ISSN 0272-7358, 2010, vol. 30, n. 6, s. 710-720.
ZÍKA, Jiří. 1992. Hypnóza není spánek. Plzeň: LAIWA PRESS, 1992. 132 s. ISBN 809011705.