Dušan Selko, NÚSCH, a.s., Bratislava

Abstrakt: Téme syndrómu vyhorenia (ďalej "BO") je v ostatných troch desaťročiach venovaná cyklicky veľká pozornosť. Prevažná väčšina štúdií sa orientuje na emocionálne prežívanie a na dopad BO na psychiku človeka, väčšinou v súvislosti s náročnými situáciami v intenzívnej medicíne a u pomáhajúcich profesií. Pribúdajú štúdie, zaoberajúce sa problematikou vplyvu najmä pracovného stresu na BO i mimo pomáhajúcich profesií, na zdravotný stav, pozornosť sa venuje medzipohlavným rozdielom v reakcii na stres. V prvej časti príspevku je prehľad z výberu aktuálnych dostupných literárnych zdrojov, pojednávajúcich najmä o fyziologickej odozve stresu a vplyvu BO na zdravotný stav organizmu. V druhej časti práce autor prezentuje výsledky psychologickej štúdie, použitej z nepublikovaných materiálov pre výskumný grant ÚEE SAV v Bratislave. Autor nebol členom výskumného tímu.

Úvod

Problematika BO zaujíma výskumníkov od 80-tych rokov minulého storočia, pôvodný dôraz na psychologický a emocionálny dopad BO na človeka sa prenáša do oblasti sledovania vplyvu BO na zdravotný stav, na pracovnú výkonnosť a ekonomické dopady nielen čo sa týka pomáhajúcich profesií, ale vzťahu človek – pracovná záťaž všeobecne. Syndróm BO je postupne sa vyvíjajúci syndróm, spôsobený prolongovaným stresom v práci. Pretrvávajúce pracovné napätie vedie k absenciám v práci a pravdepodobne spôsobuje deterioráciu zdravia v zmysle somatického ochorenia.

Z plejády našich – československých výskumníkov zaoberajúcich sa BO z psychologického hľadiska problematiku najucelenejšie, prehľadne vo svojich prácach prezentovali Kebza a Šolcová (1998, 2008).

Na význam vplyvu profesionálneho stresu na zdravie v dôsledku nerovnováhy medzi kapacitou jedinca a požadovaným výkonom z hľadiska pracovného lekárstva upozorňujú z našich autorov napr. Buchancová a spol. Za významný považujeme fakt, že profesionálny stres, syndróm profesionálneho vyhorenia, karoši a infarkty myokardu ako pracovné úrazy sa stali zaujímavými ako objekt seriózneho výskumu, ale najmä v súvislosti s možným finančným odškodnením (Buchancová a spol.,2001).

Mechanizmus pôsobenia syndrómu vyhorenia na zdravotný stav sa vysvetľuje 3 spôsobmi:
1. výskumy potvrdzujú, že BO ovplyvňuje fyziologické funkcie, ktoré sa môžu zmeniť vo fyzické ochorenie, prinajmenšom zvyšujú riziko ochorenia (napr. kardiovaskulárne riziko (Melamed et al.1992,2006 a i).
2. BO cez poškodenie psychickej výkonnosti a kapacity podávať výkon vytvára problémy v sociálnych vzťahoch, čím môže ovplyvniť psychické aj fyzické zdravie;
3. BO zapríčiňuje zhoršenie životného štýlu, najmä zvýšený konzum alkoholu a fajčenie čím zvyšuje ďalšiu chorobnosť (Schaufeli et al.1998).

Vo viacerých výskumoch sa BO asocioval so zhoršeným duševným zdravím a etiologicky odlišoval od depresie (Schaufeli et al.2001). S odstupom vyše dvoch desaťročí sa javí ako nosný a vhodný koncept syndrómu vitálneho vyčerpania Ad Appelsa, už v r.1988 upozornil na význam chronickej únavy a vitálneho vyčerpania vo vzťahu k AIM, neskôr k BO (1988, 1991, 1998).

Pracovná záťaž a pracovné úrazy

Pracovná záťaž, absencie v práci a následnú chorobnosť v dôsledku vyhorenia sledoval tím fínskych výskumníkov u 3895 pracovníkov, (paradoxne) v drevárskom priemysle. Zvýšené skóre v dotazníku MBI predikovalo absencie v práci v dôsledku zdravotných problémov – duševných aj telesných. Išlo predovšetkým o ochorenia kardiovaskulárne, respiračné a muskuloskeletálne. Čo sa týka samostatných komponentov syndrómu vyhorenia meraných MBI, emočné vyčerpanie (EE) – sa spájalo s kardiovaskulárnou chorobnosťou a nešpecifickými telesnými a mentálnymi symptómami. Cynizmus sa viazal na poruchy, problémy tráviaceho systému. Autori vo svojich záveroch zdôrazňujú význam prevencie syndrómu burnout z hľadiska absencií, ekonomického dopadu na pracovnú kariéru a zdravotnú starostlivosť (Toppinen-Tanner et al., 2005).

Pracovná záťaž a KVO

Väänänen so spolupracovníkmi sledovali v priebehu 18 rokov (v období rokov 1986 – 2004) kardiovaskulárne riziko v súbore 7663 zamestnancov lesného priemyslu v privátnom sektore vo Fínsku, ktorí boli bez pozitívnej anamnézy KVO. Nízka možnosť predvídať, resp. strata možnosti predvídať v práci zvyšovala riziko akútneho infarktu myokardu (AIM), významné bolo riziko najmä medzi zamestnancami vo veku 45 – 54 rokov. (Väänänen et al., 2008).

Komponenty kontroly pracovného prostredia boli zamerané na možnosť rozhodovať, využívať svoje zručnosti, možnosť predvídať. Podľa autorov nízka prediktabilita v práci je významnou zložkou kontroly práce, zvyšuje napätie s stres, v dlhodobom horizonte tiež riziko rozvoja AIM, najmä u zamestnancov v strednom veku (Väänänen et al., 2008).

Fyziologické rozdiely medzi BO a zdravými

Fyziologické rozdiely medzi BO a zdravými sledovali holandskí výskumníci z univerzity v Amsterdame (De Vente a spol., 2003). Porovnávali závažnosť BO z hľadiska efektívnosti práce a z hľadiska zdravotného stavu. Sledovali syndróm chronickej únavy a prítomnosť posttraumatickej stresovej poruchy (PTSD).

Porovnávali jedincov s diagnostikovaným syndrómom vyhorenia a zdravých jedincov (v súbore mali 22 BO + 23 zdravých jedincov). Sledovali systolický a diastolický tlak krvi (S/DTK), pulzovú frekvencii (PF), a slinný kortizol (SC) počas modelovej záťaže, ktorú predstavovala mentálna aritmetika (MA) a verejný prejav. Fyziologickú odpoveď organizmu sledovali z hľadiska regulácie stresovej odpovede na sympateticko-adreno-medulárnu reaktivitu (SAM) a – hypotalamicko-pituitárno-adrenálnu reaktivitu (HPA). V ich súbore jedinci s diagnostikovaným BO mali vyššie pokojové hodnoty PF. SC bol zvýšený v priebehu 1. hodiny po zobudení; TK v pokoji bol bez diferencií.
1. Fyziologická reaktivita SAM a HPA je u jedincov s BO narušená.
2. Zvýšená pulzová frekvencia a vyššie ranné hladiny kortizolu svedčia na pretrvávajúcu aktivitu u jedincov s BO;
3. Záťaž sa prezentuje vo fyziologickej odpovedi organizmu (De Vente a spol., 2003).

Na základe štúdia syndrómu BO výskumný tím okolo Melameda a spol. rozlišujú fázy syndrómu vyhorenia:
1. „Tense burnout“ – sympatetické/sympatikové pretrénovanie
2. „Listless burnout“ – parasympatikové pretrénovanie (Melamed et al.,1999). Toto delenie má aj svoje merateľné, fyziologické koreláty.

Zanstra a kol. sledovali fyziologickú reaktivitu jedincov s BO a zdravých. V ich štúdii jedinci s BO museli pri rovnakom výkone vynaložiť vyššie úsilie ako zdraví jedinci. Po výkone u jedincov s BO nedochádzalo k fyziologickej rovnováhe. Zdraví a jedinci s BO sa líšili v sympateticko-vagálnej reaktivite (Zanstra et al., 2006).

Pracovná záťaž, BO a kortizol

Ďalšia línia štúdia pôsobenia stresu na BO, orientujúca na možnosti exaktnej a objektívnej verifikácie pracovnej záťaže a fyziologickej odpovede poskytuje meranie hodnôt kortizolu. Kortizol predstavuje hlavný glukokortikoid u človeka. Bazálne hodnoty majú charakteristický denný rytmus, je endogénne riadený. Vylučovanie prebieha v niekoľkých sekrečných epizódach počas dňa. Pulzová amplitúda je najvyššia v ranných hodinách, má vysokú intraindividuálnu stabilitu v rytme. Zvýšené množstvo kortizolu sa tvorí pod vplyvom stresových stimulov v priebehu denných aktivít (Vigaš 1985; Vigaš, Ježová 1996, Vízi 2002).

Zo zaujímavých štúdií zaoberajúcich sa touto problematikou uvediem niektoré:
Učitelia v strese mali vyššie hladiny kortizolu najmä ráno; ranné hodnoty mali vyššie ženy, muži popoludňajšie. Hnev sa podieľal na zvýšení hladiny hormónu (Steptoe a spol., 2000,2004). Ranné hladiny kortizolu mali vplyv na exkréciu adrenalínu u smetiarov (Slutier a spol., 2000). Sekrécia kortizolu u policajtov bola závislá viac na očakávaní stresovej situácie, než na jej samotnom priebehu (Piercecchi-Marti a spol., 1999).

U hudobníkov komorného orchestra napriek subjektívne pociťovanému napätiu neboli zaznamenané zvýšené hodnoty počas koncertu (Ježová a spol.,1992).

Zvýšená fyziologická odpoveď na pracovnú záťaž u sestier sa potvrdila vo viacerých štúdiách: hodnoty TK a kortizolu – boli zvýšené aj po odchode z pracoviska. Podľa autorov zvýšená fyziologická odpoveď organizmu na záťaž môže byť dôvodom zvýšeného rizika zdravotného poškodenia v náročných povolaniach (Fox a spol., 1993, Parker a spol.1995). U sestier počas pracovného dňa sa nezistili rozdiely v urinárnom kortizole, vydaté ženy mali celkovo vyššie hladiny v priebehu noci i dňa (Goldstein a spol., 1999). Absencie v dôsledku zdravotnej nepohody u sestier v dôsledku straty osobnej výkonnosti, emočného vyčerpania boli u sestier viac viazané na absencie v dôsledku mentálnej nepohody. Emočné vyčerpanie predikovalo dlhšiu absenciu v nemocnici (Parker a spol.,1995).

Stres u chirurgov sa viazal na úzkosti spojené so zásahom do osobného života, nadmernú/zbytočnú administratívu a počet klientov na klinike (Green a spol., 1990).
Salivárny kortizol u chirurgov bol vyšší počas pracovného dňa oproti víkendu. Pracovná skúsenosť nemala vplyv na endokrinnu odpoveď (Ježová a spo.l, 1992).
BO sa prejavuje zvýšenou hladinou aktivácie organizmu a tým zvýšenou hladinou sekrécie kortizolu v priebehu dňa. Štúdie zaoberajúce sa porovnávaním endokrinnej odpovede organizmu u BO a depresií na druhej strane nie sú jednoznačné a konzistentné. Vyššie hladiny kortizolu vykazovali jedinci s depresiou ako s BO (Kebza, Šolcová 2008.)

Výskumná časť

Autor, hoci nebol členom výskumného tímu, ani riešiteľom grantovej výskumnej úlohy sa zúčastnil angažovania pokusných osôb – zdravotníkov, mladých chirurgov na klinike srdcovej chirurgie (v čase realizácie výskumu – SÚSCH) a sestier na jednotke intenzívnej sta-rostlivosti v DKC v r. 2002. V súbore 30 zdravotníkov bolo 11 lekárov – mužov a 19 sestier – žien. Podľa základných údajov je zrejmé, že ide o súbor nekonzistentný, neštandardný. Základná charakteristika súboru je v tabuľke č. 1:

Metódy

Analýza cirkadiálnych hladín slinného kortizolu v čase očakávaného náročného pracovného dňa a v čase odpočinku mala pomôcť verifikovať pracovnú záťaž u skupiny zdravotníkov.
Dobrovoľníci – pokusné osoby dávali k analýze 3 vzorky slín v priebehu náročného pracovného dňa (7.oo hod, 16.oo hod a 18.oo hod) a tak isto v priebehu dňa pracovného voľna – tu to bola konkrétne sobota. Protokol bol zostavený prof. Ježovou a slinný kortizol bol analyzovaný v laboratóriu ÚEE SAV v rámci ich výskumných úloh).

Na súbore dobrovoľníkov boli použité dotazníky na meranie životného štýlu (zostavený autorom); skríningový dotazník na meranie kvality života QL WHO/EURO 98; Maschalchovej dotazník na meranie BO MBI – 22 položková verzia použitá doc. Kebzom v medzinárodnej štúdii SZU Praha; z dotazníka na meranie hostility od R.Williamsa – DHW; škál na posudzovanie A typu správania (riadený rozhovor a modifikácia Bortnerovej škály), miera prežívaného stresu sa snímala autorom vyvinutou sebahodnotiacou škálou.

Obr. 1 Hladiny slinného kortizolu u zdravotných sestier merané počas práce a v čase pracovného voľna v intervaloch: 7,00, 16,00 a 18,00h; (n=19). Hladiny kortizolu boli signifikantne vyššie na pracovisku ako doma, konkrétne ráno, *** p<0.001.

Výsledky z porovnania hladín slinného kortizolu u sestier a lekárov – chirurgov v čase náročného pracovného dňa a v čase odpočinku, boli použité z materiálov inej práce (Vízi,2002).

Obr. 2 Hladiny slinného kortizolu u chirurgov namerané počas práce a v čase pracovného voľna o 7,00, 16,00 a 18,00h; (n=11). Výsledky vyjadrujú priemery ± SEM; nezistili sa signifikantné rozdiely v hladine kortizolu v sledovaných podmienkach.

Slinný kortizol u mladých chirurgov nediferencoval v pracovných dňoch a v deň voľna (Vízi 2002).

Výsledky

Hodnoty získané v dotazníku MBI sú v tab. č. 2:

V hornom riadku tabuľky indexy predstavujú hraničné hodnoty pri jednotlivých subškálach MBI. Na škálach emočnej vyčerpanosti a depersonalizácie alebo cynizmu (frekvencia aj intenzita) obe skupiny mali diagnosticky zvýšené hodnoty svedčiace na BO; v škále osobnej výkonnosti boli hodnoty nenasvedčujúce na BO. Vysoké skóre cynizmu svedčiace na syndróm hostility sa v oboch skupinách potvrdili aj v dotazníku DHW od R. Williamsa, sú uvedené v tabuľke č. 3.

Lekári boli cynickejší a agresívnejší ako sestry, sestry vykazovali vyššie hodnoty hnevu. Celkové hodnoty hostility u žien boli vyššie ako u mužov, v oboch skupinách Williamsov syndróm hostility bol významne vyšší ako napr. u pacientov po CABG (Selko a spol, 2007).

Kvalita života podľa QLWHO: takmer 60 % probandov bolo v pásme svedčiacom na zhoršenú QL, 30% z nich malo hodnoty vyžadujúce odbornú intervenciu.
Z hľadiska posudzovania ATS bolo zastúpenie ATS v súbore až v 90%. Metodologickou „ne/výhodou“ bolo, že autor mal možnosť sledovať správanie sa a reakcie účastníkov štúdie pri práci i mimo experimentu v dlhšom časovom období.
Z hľadiska subjektívne prežívaného stresu sa získali nekonzistentné údaje, ktoré však potvrdili, že okrem pracovného stresu veľmi intenzívne vnímajú problémy v osobnom a partnerskom živote, významné z hľadiska ich subjektívneho posudzovania boli ekonomické a sociálne faktory.

Pri kvalitatívnej analýze u sestier zo subjektívne pociťovaných problémov uvediem niektoré:
Docenenie a spokojnosť v práci: pokojné a docenené 37%; čiastočne docenené 53%, nedocenené 10%; Čas strávený na pracovisku – 12,5 hod. Úvahy nad zmenou zamestnania 37% bolo rozhodnutých/ uvažovalo nad zmenou zamestnania, 63% nie; Pocity po práci: únava a vyčerpanie – 63%, konečne to mám za sebou – 27% , úľavu a spokojnosť prežívalo len 10% z respondentiek. Len 22 % sestier malo čas/podmienky na regeneráciu síl po práci, 58 % malo čas a podmienky niekedy, 20 % uvádzalo, že nemali podmienky. Pohyb a cvičenie ako súčasť regenerácie a zdravého spôsobu života: pravidelne sa venovalo cvičeniu len 10%; občas cvičilo 48%; 42% sa nevenovalo pohybovej aktivite; fajčilo podstatne viac žien – 42,5% ako mužov – 25 %.

Diskusia

Súbor pokusných osôb, hoci z metodologického hľadiska bol nevyvážený a nehomogénny, predstavuje „reprezentatívnu“ vzorku špecializovaných zdravotníckych zariadení v Bratislave a na Slovensku. Boli to mladí, ambiciózni, zdraví, profesionálne úspešní jedinci. V kuloároch diskutované napätie a nespokojnosť, napäté pracovné a medziľudské vzťahy, ktorým sa nevenovala pozornosť, sa verifikovali ako na fyziologickej, tak psychologickej úrovni.

Rozdielne hodnoty slinného kortizolu počas záťaže a v čase pracovného voľna boli sklamaním pre riešiteľov fyziologicky orientovanej grantovej a diplomovej úlohy, v kontexte získaných psychologických profilov a znalosti pracovného koloritu oboch pracovísk boli interpretovateľné v súlade s poznatkami zahraničných štúdií. V sledovanom období obe pracoviská prechádzali závažnými organizačnými zmenami, ktoré postihli ako lekárov, tak sestry. Organizácia práce chirurgov, resp. lekárov intenzívnej starostlivosti vylučovala možnosť skutočne relaxovať v čase pracovného voľna (nutnosť byť pod telefó-nom napriek tomu, že nemali službu, nutnosť ísť na pracovisko v čase osobného voľna, jednalo sa o mladých ľudí, ktorí mali vážne problémy v osobnom živote, resp. boli pod neustálym pracovným aj mimopracovným stresom). Sestry väčšinou s ukončením pracovnej doby dokázali sa venovať voľnočasovým a osobným aktivitám efektívnejšie ako lekári – muži.

Vysoké hodnoty hostility by mohli vyvolávať pochybnosti o validite použitých techník. Autor je toho názoru, že v BO práve hostilita významnejšie ako emočné vyčerpanie, zvyšuje riziko somatického zlyhania, ale aj rizikového správania sa postihnutého. Sestra a lekár má rozdielnu organizáciu práce a pracovné kompetencie: charakter práce sestry na JIS neumožňoval opustiť priestor tak variabilne, ako u lekára. Paradoxné je, že napriek vysokým hodnotám svedčiacim na syndróm vyhorenia išlo o výkonných zdravotníckych pracovníkov v atraktívnom zaradení schopných podávať kvalitné výkony. Výsledky poskytli (deformovaný) aktuálny obraz slovenského zdravotníka: schopný podávať výkon, ale emočne vyčerpaný, cynický, nahnevaný až zlostný, hostilný. Tieto emočné charakteristiky môžu viesť ako k poškodeniu zvereného pacienta, jeho iatropatogénii, ale aj k zhoršeniu interpersonálnych vzťahov a poškodeniu zdravia konkrétnych zdravotníkov.

Medzi subjektívnym hodnotením aktuálneho stavu, fyziologickou reaktivitou a výsledkami psychologického vyšetrenia a subjektívnym hodnotením zdravia a správaním sa sledovaných osôb bola čiastočná zhoda aj diskrepancia. Zdravotníci veľmi často podliehajú falošnej predstave o svojich vedomostiach o strese. Podceňujú varovné signály, ktoré vysiela najmä kardiovaskulárny systém, poukazujúce na zvýšenú hladinu stresu na nedostatočnú regeneráciu. Vzhľadom k prefeminizovaniu zdravotníctva sa natíska do popredia potreba diferencovaného náhľadu na rodové rozdiely v odpovedi na záťaž a stres. Kardiovaskulárna a fyziologická odpoveď ženského a mužského organizmu na záťaž je rozdielna: ženy reagujú zvýšenou pokojovou pulzovou frekvenciou, stratou menzes, muži vzostupom TK, najmä DTK, poklesom libida.

Mechanizmus pôsobenia syndrómu vyhorenia na zdravotný stav tak ako bolo uvedené v úvode tejto práce: aktivácia fyziologických funkcií, ktoré sa môžu zmeniť vo fyzické ochorenie, prinajmenšom zvyšujú riziko ochorenia, napr. kardiovaskulárne riziko (Melamed et al.1992,2006 a i), poškodenie psychickej výkonnosti a kapacity podávať výkon, čo vytvára problémy v sociálnych vzťahoch a môže ovplyvniť psychické aj fyzické zdravie; zhoršenie životného štýlu, najmä zvýšený konzum alkoholu a fajčenie, čím zvyšuje ďalšiu chorobnosť (Schaufeli et al.1998) vyžaduje ďalšie skúmanie. Napriek časovému odstupu sa javí ako aktuálny a nosný koncept syndrómu vitálneho vyčerpania (Appels kol.1988,91,98).

Štúdie zaoberajúce sa porovnávaním endokrinnej odpovede organizmu u BO a depresií nie sú jednoznačné a konzistentné. Vyššie hladiny kortizolu vykazovali jedinci s depresiou ako s BO (Kebza, Šolcová, 2008). K týmto záverom má autor tejto práce skôr rezervovaný postoj. Dynamická interakcia človeka s prostredím, fyziologické, neuroendokrinné a mentálne procesy môžu v časovom kontinuu vyústiť aj v iné rezultáty, než aktuálne experimentálne získané hodnoty. BO môže v dlhodobom kontinuu predstavovať medzistu-peň, ktorý môže a nemusí vyústiť buď v emočnú, duševnú lebo somatickú poruchu.

O význame zlepšovania tzv. manažérskych a organizačných zručností zdravotníkov v rámci zvládania stresu a prevencie BO niet pochýb. Dôležitá/potrebná je edukácia a sociálno psychologický výcvik a tréning na zvládanie stresu. Vzhľadom k rizikovosti práce zdravot-níkov treba zohľadniť psychosociálne determinanty v rovnakej miere ako u bežnej populácie. Zdravotníci ako ostatní zamestnanci, napriek svojmu vzdelaniu a postaveniu nie sú imúnni voči vplyvom pracovnej záťaže. Výrazne znížená kvalita života, a kumulácia behaviorálnych a fyziologických ukazovateľov vyžadujúcich intervenciu nasvedčuje tomu, že aj/najmä na špičkových pracoviskách sa treba venovať dôslednejšie monitorovaniu pracovného rizika a prevencii BO. Aj na základe prezentovaných zistení sa v DKC zahájila edukácia sestier k prevencii BO. Išlo o nácvik zvládania stresu a nácvik komunikačných zručností. Bez iniciatívy a podpory vedúcich pracovníkov akákoľvek behaviorálna intervencia u zdravotníkov nebude úspešná.

Závery

Syndróm BO je postupne sa vyvíjajúci syndróm, spôsobený prolongovaným stresom v práci. Pretrvávajúce pracovné napätie vedie k absenciám v práci a pravdepodobne spôsobuje deterioráciu zdravia v zmysle somatického ochorenia.

Napriek nárastu informácií o syndróme vyhorenia, v praxi sa problematike nevenuje dostatočná pozornosť. Na základe novších štúdií je zrejmé, že BO nie je doménou zdravotníckych a pomáhajúcich profesií. Pracovný stres sám o sebe, ale aj očakávanie záťaže má negatívny dopad na emocionálnu, endokrinnu, somatickú, behaviorálnu a psychosociálnu oblasť jedinca. Riziko somatického zlyhania v dôsledku BO je realitou.

Technikami klinickej psychofyziológie a psychológie zdravia je možno kvantitatívne aj kvalitatívne monitorovanie pracovnej záťaže. Subjektívne vs. objektívne hodnotenie záťaže nemusí byť vždy v súlade. Autor naznačil metodologické, etické a organizačné úskalia podobného „humánneho experimentu“. Vysoké zastúpenie jedincov s BO vyžadujúcich/vhodných na intervenciu je alarmujúce, mali by sa tomu venovať najmä zodpovední vedúci a organizační pracovníci. Motivácia zdravotníkov k aktívnej spolupráci je naďalej sporná. Nedostatočne sa využívajú rezervy v „manažmente“ pracovísk ako zo strany vedúcich pracovníkov, tak samotných postihnutých.

Literatúra:

Appels A., Golombeck B.: Denollets type D personality increases the risk of sudden cardiac death. In: 5th International Congress of Behavioral Medicine, Copenhagen, August, 1998, Abstracts p.2.
Appels A., Mulder P.: Exces fatigue as a precursor of myocardial infarction. European Heart Journal, 1988; 9: 758 -764
Appels A., Schouten E.: Burnout as a risk factor for CHD. Behavior Medicine, 1991; 17:53-59
Buchancová J., Vargová A., Květenský J., Klimentová G.: Profesionálny stres, syndróm z profesionálneho vyhorenia, „karoši“ a infarkty myokardu ako pracovné úrazy. In.: Slovenský lekár, 2001; 7-8; 259-265
De Vente W., Olff M., Van Amsterdam J.G.C., Kamphuis J.H., Emmelkamp P.M.G.: Physiological differences betwen burnout patiens and healthy controls: blood pressure, heart rate, and cortisol response. In.: Occup Environ Med 2003; 60 (Suppl I) i54-i61
Ježová D., Slezák V., Alexandrová M., Motovská Z., Juránková E, Vigaš M., Černy J.: Professional stress in surgeons and artists as assessed by salivary cortisol. In: Stress: Neuroendocrine and Molecular Approaches, Kvetňanský R, McCarty R., Axelrod J. (eds.), Gordon and Breach, New York, 1992, s. 953-962
Ježová D., Škultétyová I.: Neuroendocrine response in stress– a specific activation by individual stressors. Arch. Physiol. Biochem. 1997;105: 233-237
Kebza V., Šolcová I.: Burnout syndrom: teoretická východiska, diagnostické a intervenční možnosti. Čsl.psychologie, 1998, XLII., 5;429-448
Kebza V., Šolcová I.: Syndrom vyhoření – rekapitulace současného stavu poznání a perspektivy do budoucna. Čsl.psychol. 2008;LII: 4, 351-363
Melamed S., Kushnir T., Shirom A: Burnout and risk factors for cardiovascular diseases. Behav Med. 1992;18:53-60
Melamed S., Ugarten U., Shirom A. et al.: Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. J Psychsom Res., 1999; 46: 591-7
Parker, P.A., Kulik J.A.: Burnout, self – and supervisor-rated job performance, and absenteeism among nurses.J Behav Med., 1995;18:581-599
Piercecchi-Marti M.D., Leonetti G., Pelissier A.L., Conrath J., Cianfarani F., Valli M.: Evaluation of biological stress markers in police officers. Med. Law 1999;18: 125-144
Selko D, Bacharova L, Rusnakova V. et al.: Hostility in coronary artery disease patients and health care workers in Slovakia. J Health Org Management, 2007; 21; 1: 79-91
Selko,D., Katina,St., Ježová,D. Vízi,L., Mlynářík M.: Behaviorálne, psychosociálne a endokrínne charakteristiky pracovného stresu u zdravotníkov; Vernířovice 2004
Schaufeli W.B., Bakker A., Hoogduin K., Schaap C., Kladler A.: On the clinical validity of the Maschlach burnout Inventory and the burnout measure, Psychol.Health 2001;16:565-582
Steptoe A., Cropley M., Griffith J., Kirschbaum C.: Job strain and anger expression predict early morning elevations in salivary cortisol. Psychosomatic Medicine 2000;62: 286-292
Steptoe A., Siegrist J., Kirschbaum C., Marmot M.: Effort-reward imbalance, overcommitmment, and measures of cortisol and blood pressure over the working day. Psychosom Med 2004; 66: 323-329
Toppinen-Tanner S., Ojajärvi A., Väänänen A., Kalimo R., Jäppinen P.: Burnout as a predictor of medically certiied sic-lesve absence and thein diagnose cause. In.: Behavioral Medicine, 2005; 31,1;18-27
Väänänen A., Koskinen A., Joensuu M., Kivimäki M. et.al.: Lack of predictability at work and risk of acute myocardial infarction: An 18-year prospective study of industrial employees. In.: Amer J Public Heealth, 2008; vol.98;12: 2264-2271
Vigaš M., Ježová D.: Aktivácia neuroendokrinného systému pri zmenách homeostázy v záťažových stavoch. Bratisl. lek. Listy. 1996; 97: 63-71,
Vigaš M.: Neuroendokrinná reakcia v strese u človeka, Veda, Bratislava, 1985
Vízi L., Monček F., Selko D.,Ježová D.: The stress load in nurses as simulated in experimental animals. 78th Physiological days, 1st Multilateral Conference of the Physiologists from Central Europe, Piešťany, February 5-8, 2002
Vízi L.: Hodnotenie stresogénnosti vybraných povolaní u ľudí na základe zmien salivárneho kortizolu a experimentálny model stresu u laboratórnych zvierat. Diplomová práca UK PF, ÚEEE SAV v Bratislave, 2002, 69 s.
Zanstra Y.J., Schellekens J.M.H., Schaap C., Kolostra L.: Vagal and sympateteic aktivity in burnouts during a mentaly demanding workday. In.: Psychosomatic Medicine 2006;
68: 583-590

Dodatok
Prezentovaná práca uverejnená v tejto podobe nebola súčasťou žiadneho výskumného projektu ani grantu. Autor pomáhal výskumnému tímu pri získavaní pokusných osôb. Použité grafy sú uverejnené so súhlasom školiteľky – autorky diplomovej a výskumnej práce.

________________________________
Príspevok bol publikovaní v zborníku z konferencie ,,Psychológia zdravia - Zdravie a múdrosť. Psychológia zdravia a syndróm vyhorenia. Rodové rozdiely v zdraví“. Konferencia sa konala v roku 2009. Spracovateľ: PhDr. Dušan Selko, CSc., MPH, Mgr. Róbert Ďurka, PhD. Zborník vydaný s finančným príspevkom Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a. s., Bratislava
Vydavateľ: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Bratislava vo Vydavateľstve MAURO Slovakia s.r.o., Bratislava 2010, ISBN 978-80-968092-6-4