Current social dilemmas related to the legalization of euthanasia in Western Europe, Australia and the USA
Abstrakt: Autorka v prehľadovej štúdii poukazuje na niektoré dilemy, ktoré sa riešia v súvislosti s prijatou legislatívnou úpravou týkajúcou sa schválenia eutanázie predovšetkým v krajinách Západnej Európy, USA a Austrálie. Diskutabilnou stále zostáva otázka eutanázie novonarodených detí, ale i eutanázia jedincov, ktorí trpia určitým druhom demencie a v neposlednom rade aj otázka zavádzania kontrolných mechanizmov pri schvaľovaní eutanázie. Cieľom prehľadovej štúdie nebolo predkladať argumenty za alebo proti eutanázii, autorkiným zámerom bolo poukázať na reálne vedecké výskumy, ktoré sa zaoberajú otázkou eutanázie v širšom kontexte.
Kľúčové slová: eutanázia, smrť, legislatíva, ľudská dôstojnosť, vek.

Abstract: In the review study, the author points out some of the dilemmas, which are dealt with in the context of the legislative changes concerning the approval of euthanasia especially in Western Europe, USA and Australia. It remains debatable question of euthanasia of newborn babies, but also euthanasia of individuals who suffer from some type of dementia. The objective overview study not submit arguments for or against euthanasia, the author's intention was to point out the real scientific research, dealing with the issue of euthanasia in a broader context.
Key words: Euthanasia, death, legislation, human dignity, age.

Foto: Peter Senko (2018)

Úvod

V debatách o eutanázii a asistovanej samovražde je zriedkavé nájsť článok, ktorý začína s výrazom neutrálneho záujmu a potom pokračuje v skúmaní jednotlivých argumentov a dát pred vyvodením záverov založených na výsledkoch vedeckého skúmania. Hoci autori často vyvolávajú dojem, že sú nestranní už vo svojom úvode, trvalo sa snažia dosiahnuť ich predchádzajúce závery. Pozície autorov majú tendenciu byť jasné už pred záverom - buď jeden verí, že prax eutanázie a asistovanej samovraždy je úplne prijateľná alebo úplne neprijateľná a nespravodlivá. Autori sa nás pokúšajú presvedčiť, že ich voľby sú jedinou rozumnou cestou k vyriešeniu zostávajúcich dilém týkajúcich sa eutanázie. Aj keď len hŕstka krajín doteraz prijala prax eutanázie alebo asistovanej samovraždy (Belgicko, Luxembursko, Holandsko, USA štáty Montana, Oregon, Vermont a Washington a Švajčiarsko), odborné články často podporujú legalizáciu eutanázie do tej miery, že sa snažia odporúčať rozšírenie už existujúcich postupov. Súčasná doba je preto charakteristická tým, že viac krajín a štátov diskutuje o legalizácii eutanázie alebo asistovanej samovraždy, pričom povaha právnych predpisov a právnej praxe sa v jednotlivých krajinách značne líši, a to aj ako etické a empirické posúdenie existujúcej praxe, čo samozrejme môže byť predmetom mnohých diskusií. (Mishara, David, Weisstub, 2013) Je nespochybniteľné, že otázka prijatia eutanázie bude v blízkej budúcnosti otvorená aj na Slovensku, pričom súčasná slovenská legislatívna chápe eutanáziu v kontexte plánovanej vraždy.

Zadefinovanie eutanázie a asistovanej samovraždy

Je pravdou, že pokroky v medicíne výrazne zlepšili metódy využívané na liečbu vážne chorých pacientov v paradigme predlžovanie ich života. Avšak stále viac sa priznáva, že predlžovanie života nemusí byť vždy vhodným cieľom medicíny, pričom v tejto súvislosti je najviac diskutovaná práve otázka eutanázie. (Chambaere, Cohe, 2017)

Pred tým, než prejdeme k odborným definíciám eutanázie je potrebné povedať, že meradlom ľudskej dôstojnosti v spoločnosti je predovšetkým bioetika a právo. Dôstojnosť je totiž skutočná kvalita každého a tú musíme rešpektovať až do smrti. Autonómia ako základný princíp bioetiky stanovuje schopnosť subjektov rozhodovať samy za seba a to vo všetkých záležitostiach týkajúcich sa ich života a zdravia, pričom toto rozhodovanie musí byť založené na vôli a rozume. Ak hovoríme o autonómii chorého človeka, o jeho ľudskej dôstojnosti a jeho práve vybrať si, prijať alebo odmietnuť bolesť a utrpenie spôsobené nevyliečiteľnou terminálnou chorobou, ktorá nevyhnutne vedie k smrti a jeho rozhodnutie je v kontexte dobrovoľne ukončiť to, hovoríme o eutanázii. (Camargo, 2016)

Samotný pojem „eutanázia“ pochádza z gréčtiny a znamená dobré umieranie alebo dobrú smrť. Tento termín bol prijatý gréckymi a rímskymi filozofmi a predstavoval smrť, ktorá prichádza rýchlo a to bez veľkého utrpenia a zbytočného predlžovania. V súčasnej dobe je toto slovné spojenie používané v rámci zásahov zmierniť ostatným smrť. Existuje päť praktických rovín, ktoré s eutanáziou súvisia, ide predovšetkým o starostlivosť zameranú na zmiernenie psychického a fyzického utrpenia, o duchovnú pomoc, o to aby sa pacientom úmyselne nepredlžoval život, o aktívne urýchlenie smrti v rámci ukončenie života detí a dospelých, ktorí sú vnímaní ako záťaž pre spoločnosť, ale i o ukončenie života v pretrvávajúcom stave bezvedomia. (Birnbacher, 2015) Podľa Vlčeka a Hrubešovej právnický slovník pojem eutanázia definuje ako usmrtenie zo súcitu alebo z dôvodu zmiernenia bolesti umierajúceho, pričom toto usmrtenie je spojené so skrátením dĺžky života. Spoločným znakom definícii, ktoré sa týkajú eutanázie je tak predovšetkým aspekt úmyselného konania, ktoré navodzuje smrť. (2007)

V súčasnej dobe poznáme niekoľko druhov eutanázie, ide hlavne o aktívnu formu eutanázie, kedy smrtiaca dávka lieku je chorému buď osobne podávaná lekárom, alebo je ním len pripravovaná a pacient si ju aplikuje sám, lekár mu pri tom len asistuje; nevyžiadanú formou eutanázie, ktorá je vnímaná ako variant aktívnej eutanázie, kedy pacient nie je schopný o urýchlenie smrti požiadať; nedobrovoľnú formou eutanázie, ktorá je nielen nevyžiadaná, ale dokonca i nechcená a o pasívnu formou eutanázie, pri ktorej lekár zníži terapeutickú aktivitu, resp. nevykoná isté výkony a tým zabezpečí urýchlenú smrť pacienta, jedná sa o ekvivalent odňatia alebo prerušenia liečby, nie však o ukončenie starostlivosti. (Vorlíček, Adam, 1998). Rozlišovanie eutanázie na aktívne a pasívne formy sa v súčasnosti kritizuje ako umelé, podľa Holčapeka v podstate oprávnene, pretože rozdiel je daný často iba náhodnou okolnosťou. Väčšina autorov však uznáva, že pre potreby právnej analýzy je toto rozlišovanie nevyhnutné. (In Kováč, 2005)

V poslednom čase sa v odbornej literatúre čoraz viac v súvislosti s eutanáziou spomína aj problematika asistovanej samovraždy, pri ktorej ide o pomoc pri ukončení života, avšak život si ukončí už osoba sama a to vlastným konaním. Pomoc pri samovražde môže poskytnúť ktorýkoľvek človek, vrátane lekára. Medzi eutanáziou a asistovanou samovraždou sú určité rozdiely, ale nemožno vylúčiť ani to, že v niektorých prípadoch bude asistovaná samovražda zároveň eutanáziou. (Kováč, 2005)

Hlavným cieľom regulácie pomoci lekára pri umieraní je priviesť tieto postupy do otvorenosti a poskytnúť lekárom právnu istotu. Kľúčovou podmienkou vo všetkých jurisdikciách, ktoré regulovali pomoc pri samovražde alebo eutanázii je to, že lekári majú povolené vykonať tieto úkony na výslovnú a dobrovoľnú žiadosť pacienta. Všetky systémy, ktoré umožňujú lekárom pomôcť pri umieraní, obsahujú aj myšlienku, že pomoc lekára pri umieraní je akceptovaná iba vtedy, keď je to jediný spôsob riešenia vážneho utrpenia nevyliečiteľného zdravotného stavu. Argumenty proti právnej regulácii pomoci lekára pri umieraní zahŕňajú principiálne argumenty, ako napríklad nesprávnosť rýchlejšej smrti a argumenty, ktoré zdôrazňujú negatívne dôsledky umožnenia lekárskej pomoci pri umieraní, ako je devalvácia života starších ľudí alebo ľudí s chronickým ochorením alebo postihnutím. Prieskumy verejnej mienky ukazujú, že niektoré formy prijatia a regulácie eutanázie a pomoci lekára v oblasti samovraždy sú čoraz viac podporované všeobecnou populáciou vo väčšine západných krajín. Štúdie v krajinách, v ktorých je pomoc lekára v umieraní regulovaná, naznačujú, že praktiky zostali vo väčšine jurisdikcií pomerne stabilné a že lekári dodržiavajú právne kritériá vo veľkej väčšine prípadov. (Van der Heide, 2013)

Otázky spojené s legalizovaním eutanázie

Lekárom asistovaná samovražda alebo eutanázia je v súčasnosti odbornou verejnosťou chápaná ako aktívne a úmyselné ukončenie pacientovho života na výslovnú žiadosť pacienta. Hoci sú tieto praktiky aj naďalej veľmi kontroverzné a nezákonné vo väčšine krajín, zákon je veľmi liberálny v Belgicku, Švajčiarsku, Holandsku, a niektorých štátoch USA, ako je napríklad Oregon. Cohen-Almagora (2015) sa v súvislosti s prijímaním legislatívy, ktorá umožňuje eutanáziu vyslovuje v tom kontexte, že prvoradou úlohou lekárov je poskytnúť pacientom v terminálnom období života, čo najlepšie podmienky pre zachovanie života ako takého. Tvrdí, že iba pacient môže sám subjektívne zhodnotiť svoju kvalitu života a ak je nízka tak tu vzniká určité ospravedlnenie pre ukončenie života. Záležitosti života a smrti sú vážnou témou a rozhodnutia by mali byť prijímané s maximálnou vážnosťou, pričom tieto rozhodnutia si vyžadujú dostatok kontroly proti zneužívaniu, ale aj uplatňovanie kontrolných mechanizmov, ktoré slúžia zámerom pacientov.

Jednou z prvých krajín kde bola prijatá legislatíva umožňujúca eutanáziu bolo Holandsko, kde zákon o eutanázii nadobudol platnosť už 1. apríla 2002 a podľa Kimsmu sa tak holandská spoločnosť stala sociálnym laboratóriom práve pre svoju liberálnu politiku, ktorá vytvorila tendencie k tzv. „adekvátnej smrti“. (2015) Je však potrebné podotknúť, že v Holandsku je eutanázia právne odobrená iba v prípade, ak je lekár presvedčený, že žiadosť pacienta je dobrovoľná, premyslená, trvalá, pričom lekár je dobre informovaný o tom, že pacient bol plne kompetentný v čase spísania žiadosti a že vnímal svoju situáciu ako beznádejnú. (Draper, Peisah, Snowdon, Brodaty, 2010) Najčastejšie charakteristiky holandských pacientov, ktoré boli spojené s nižšou pravdepodobnosťou vzniku nároku na eutanáziu boli: únava životom, depresia a to, že jedinec nechcel byť na obťaž. Fyzické utrpenie u pacientov vyššieho veku bolo spojené s väčšou šancou na splnenie požiadaviek týkajúcich sa vzniku nároku na eutanáziu, na strane druhej psychické utrpenie sa lekármi posudzuje skôr v kontexte toho, že nie sú splnené požiadavky na vykonanie eutanázie. (Brinkman-Stoppelenburg, Vergouwe, van der Heide, Onwuteaka-Philipsen, 2014).

Od roku 2002 má Belgicko takisto národný zákon, ktorý legalizuje eutanáziu. Zákon predpisuje niekoľko podstatných požiadaviek na starostlivosť a dve procedurálne požiadavky starostlivosti, t.j. konzultácie s nezávislým lekárom a hlásenie o eutanázii Federálnemu kontrolnému výboru. Rozsiahle rozdiely vo vykazovaní sadzieb medzi holandskými jazykom a francúzskymi hovoriacimi časťami Belgicka viedli k špekuláciám o kultúrnych rozdieloch ovplyvňujúcich praktiky eutanázie v oboch regiónoch. Pomocou belgických údajov z európskej hodnotiacej štúdie uskutočnenej v roku 2008 medzi reprezentatívnou vzorkou širokej verejnosti a údajov z rozsiahleho mailového dotazníkového prieskumu o eutanázii, ktorého sa zúčastnilo 480 lekárov z Flámska a 305 z Valónska (vykonané v roku 2009) sa ukázalo, že prijatie eutanázie všeobecnou populáciou bolo vo Flámsku o niečo vyššie ako vo Valónsku. V porovnaní s ich flámskymi kolegami mali valonskí lekári viac negatívny postoj k eutanázii a k povinnosti podávať správy. Takisto väčší podiel žiadosti o eutanáziu dostali flámski lekári. V prípadoch žiadosti o eutanáziu sa valonskí lekári nie tak často radili s nezávislým lekárom. Štúdia tak poukazuje na niektoré významné rozdiely medzi Flámskom a Valónskom v praxi, na vedomosti a postoje týkajúce sa eutanázie a na jej zákonné požiadavky, ktoré pravdepodobne vysvetľujú rozpor medzi Valónskom a Flámskom v počte hlásených prípadov eutanázie. Zdá sa, že kultúrne faktory zohrávajú dôležitú úlohu v praxi výkonu eutanázie a v rozsahu, v ktorom sa dodržiavajú právne záruky. (Cohen, Van Wesemael, Smets, Bilsen, Deliens, 2012)

Belgicko súčasne so spomínaným zákonom o eutanázii prijalo aj legislatívnu úpravu zákona o paliatívnej starostlivosti a do národnej legislatívy Belgicka bol zahrnutý aj zákon o právach pacientov. (Dan, Fonteyne, Clement de Cléty, 2014) Myslíme si, že všetky tri zákony spolu súvisia a ich spoločná implementácia do praxe nebola náhodná, pretože v často zložitom vzťahu medzi pacientom a lekárom hraje zásada osobnej autonómie a slobodného rozhodnutia čoraz väčšiu úlohu.

Avšak, hoci je Belgicko liberálnou krajinou, legalizácia eutanázie a asistovanej samovraždy je aj v Belgicku stále kontroverznou lekárskou a spoločenskou témou.(Bilsen, 2009) Kontroverznou sa stáva predovšetkým možnosť spájať a to vedome alebo nevedeme eutanáziu s paliatívnou starostlivosťou. Je zrejmé, že hoci v posledných rokoch v krajinách Západnej Európy prevládajú snahy formulovať rozdiely medzi paliatívnou starostlivosťou a eutanáziou, etické spory naďalej pretrvávajú. Vo vedeckých kruhoch prevláda názor, že eutanázia a paliatívna starostlivosť sú morálne odlišné postupy. Avšak nejednoznačné morálne a etické skúsenosti a variácie z praxe, tento názor spochybňujú. Have a Welvie napr. v tejto súvislosti tvrdia, že keďže sú všetky heterogénne sedatívne praktiky v rámci paliatívnej starostlivosti zamerané na útlm, je tu riziko, že paliatívna starostlivosť môže byť rozšírená o také postupy, ktoré sú určené na privodenie smrti pacienta. Toto rozšírenie paliatívnej starostlivosti je podporované koncepčným zámerom užšie vymedziť paliatívnu starostlivosť o postupy, ktoré by sa rovnali asistovanej samovražde. (2014)

V Belgicku boli v roku 2007 vykonané dve veľké celonárodné výskumy, ktoré umožnili skúmať rozdiely vo frekvencii a charakteristike postojov k asistovanej samovražde pred schválením zákona a po jeho schválení. Následné štúdie boli vyhodnotené s využitím dát z úmrtných listov flámskej časti Belgicka, ktorá má približne 6 mil. obyvateľov. V roku 2007 až 1,9% všetkých úmrtí vo Flámsku bolo dôsledkom eutanázie. Miera intenzívnejšieho zmiernenia bolesti u terminálne chorých pacientov sa zvýšila z 18,4% v roku 1998 na 22,0% v roku 2001 a na 26,7% v roku 2007. V prípade 14,5% všetkých úmrtí, lekári hlásili kontinuálny alebo hlboký útlm až do smrti, čo je aspekt, ktorý bol výrazne vyšší ako v roku 2001 (8,2%). V rámci výskumu sa zistilo, že uzákonenie eutanázie v Belgicku bolo sprevádzané dosť výrazným nárastom žiadosti o eutanáziu. (Bilsen, 2009) Podľa belgického zákona o eutanázii sa udeľuje súhlas s eutanáziou približne polovici žiadostí. Faktory súvisiace s dôvodom žiadosti, postojom ošetrujúceho lekára k žiadosti a odporúčaním druhého lekára ovplyvňujú, či je žiadosť udelená alebo nie. (Van Wesemael, Cohen, Bilsen, Smets, Onwuteaka-Philipsen, Deliens, 2011)

Smrť iného či už prostredníctvom asistovanej samovraždy alebo eutanázie je predmetom intenzívnej debaty aj vo Veľkej Británii. Podpora legalizácie eutanázie vzrástla vo Veľkej Británii z približne 76,95% v roku 1983 na 83,86% v roku 2012. Tento nárast sa zhodoval s nárastom sekularizácie, nakoľko percento ľudí bez náboženského vyznania sa v tomto časovom období zvýšilo z 31% na 45,4% Multivariačná analýza dokazuje, že náboženská príslušnosť a religiozita, meraná frekvenciou návštevnosti náboženských inštitúcií, sú hlavnými aspektami, ktoré vytvárajú a formujú postoje k eutanázii a že hlavné zvýšenie podpory eutanázie je v skupine s najmenšou náboženskou príslušnosťou. Táto štúdia poukazuje na zvýšenie podpory legalizácie eutanázie v Británii za posledných 30 rokov v čase zvýšenej sekularizácie. (Danyliv, O'Neill, 2015)

Úvahy o eutanázii sú v krajinách, kde je eutanázia legalizovaná väčšinou teoretické a často im chýba perspektíva poskytnutá z prvej ruky. Karlsson preto vykonal v roku 2012 kvalitatívny výskum a to na vzorke šesťdesiat šesť pacientov trpiacich rakovinou, nachádzajúcich sa v paliatívnej fáze. Rozhovory boli prepísané doslovne a analyzované pomocou kvalitatívnej analýzy obsahu bez vopred stanovených kategórií. Participanti pritom vyjadrili rôzne postoje k eutanázii, počnúc podporou alebo opozíciou, avšak dôležité je upozorniť, že väčšina oslovených bola nerozhodnutá kvôli zložitosti problému. Legalizácia eutanázie bola vnímaná buď v kontexte zvýšenia autonómie pacienta pri rozhodovaní, išlo teda o posilnenie postavenia pacienta alebo v kontexte strachu zo zníženie autonómie pacienta na úkor zvýšenia autonómie zdravotníckeho personálu, čo v predstavách participantov bolo viac ako desivé. Závery výskumu sú popisované v rámci toho, že umierajúci pacienti s nádorovým ochorením tvrdia, že pri schválení eutanázie sa nemôžu cítiť úplne nezávislí, čo ovplyvňuje skutočnú autonómiu rozhodovania. Pacienti sa v konečnom dôsledku boja dôsledkov legalizácie eutanázie. (Karlsson, Milberg, Strang, 2012)

Bülow v rámci svojho výskumu skúmal rozdiely v názoroch na eutanáziu v závislosti na náboženstve. Štruktúrované dotazníky distribuované v šiestich západoeurópskych krajinách a to do 142 jednotiek intenzívnej starostlivosti. Výskumu sa zúčastnilo 304 lekárov, 386 sestier, 248 pacientov a 330 rodinných príslušníkov. Respondenti, ktorí boli veriaci a deklarovali svoje náboženské presvedčenie, podporovali viac liečbu a boli v prospech predlženia života. U týchto respondentov bolo menej pravdepodobné, že sú za aktívnu eutanáziu. Autor v závere uvádza, že nielen pacienti, ale aj zdravotnícki profesionáli a rodinní príslušníci, ktorí sú silného náboženského presvedčenia, majú iné pohľady na eutanáziu ako tí jedinci, ktorí svoje náboženské presvedčenie nedeklarujú. (Bülow, 2012)

K podobným výsledkom dospel aj Verbakel, ktorý sa pokúšal nájsť vysvetlenie pre schválenie eutanázie pomocou hodnotenia rozdielov medzi jednotlivcami a krajinami s použitím štyroch hlavných argumentov odporcov a zástancov deklarovanými vo verejnej diskusii o eutanázii. Vykonal pritom viacúrovňovú analýzu dát z tridsiatich troch krajín, získané z European Values Study 1999/2000 a World Values Survey 2000. Výsledky podporili hypotézu na základe náboženského argumentu: veriaci ľudia a ľudia žijúci v náboženskom presvedčení sú viac proti eutanázii. Okrem toho protestanti a ľudia žijúci v protestantských krajinách majú priaznivejšie postoje k eutanázii, než majú katolíci a ľudia žijúci v katolíckych krajinách. Autor okrem toho našiel podporu pre hypotézu odvodenú od argumentu šikmej plochy: strach, že eutanázia bude zneužitá a to predovšetkým u ľudí zo zraniteľných skupín a ľudí žijúcich v krajinách s nízko prispôsobivým systémom zdravotnej starostlivosti. Ako autonómna hypotéza sa javil predpoklad, že vysoko vzdelaní ľudia a ľudia, ktorí hodnotia osobnú autonómiu vysoko, rovnako ako ľudia žijúci v krajine so silnejším ako priemerným náklonom k autonómii, vykazujú oveľa priaznivejší postoj voči eutanázii. Autor v závere štúdie tvrdí, že zatiaľ čo argument dôstojnej smrti predpokladá, že ľudia, ktorí sú svedkami neznesiteľného utrpenia v ich osobnom alebo národnom prostredí, sú naklonenejší k eutanázii. Výsledky jeho výskumu však ukazujú len slabú podporu k legitimizácii eutanázie. Navyše, testy interakcie na krížovej úrovni ukázali, že národný kontext je do určitej miery schopný znížiť rozdiely medzi skupinami v spoločnosti, pokiaľ ide o ich odpovede týkajúce sa legalizácii eutanázie. (Verbakel,Jasper, 2010)

David a Asch sa zamerali pri skúmaní názorov na eutanáziu na zdravotné sestry v USA. Podľa autora sa eutanázii venuje značná pozornosť v odbornej literatúre, vo verejných diskusiách sa problém eutanázie dostáva aj do navrhovanej legislatívy štátu, avšak takmer všetky diskusie v tejto oblasti sa zameriavajú na úlohu lekárov. Podľa Davida sú tu však aj zdravotné sestry, ktoré môžu v zložitej situácii často najlepšie pochopiť želanie pacienta a v kontexte tohto pochopenia aj pôsobiť. Výskumu sa zúčastnilo 1 600 zdravotných sestier, pričom tieto sestry boli vyzvané, aby anonymne popísali požiadavky svojich pacientov, rodinných príslušníkov alebo iných osôb, konajúcich v mene pacienta pri otázke asistovanej samovraždy. Z celkového počtu 1139 zdravotných sestier, ktoré reagovali (71%), 852 uviedlo, že pracuje výhradne na jednotkách intenzívnej starostlivosti pre dospelých. Z týchto 852 zdravotných sestier 141 (17%) uviedlo, že dostali žiadosti od pacientov alebo členov rodiny na vykonanie eutanázie alebo pomoci pri samovražde (1996).

Buiting v roku 2012 zverejnil výsledky výskumu, v ktorom sa pýtal respondentov nad 64 rokov, či by si dokázali predstaviť, že požiadajú svojho lekára o eutanáziu alebo či si dokážu predstaviť, že požiadajú o pilulku na ukončenie svojho života v prípade, ak by boli životom unavení, pričom prítomnosť závažného ochorenia by neexistovala. Autor skúmal názory respondentov a ich zmenu postojov v priebehu času a to v rokoch 2001, 2005 a 2008. Výsledky výskumu naznačujú , že podiel respondentov s kladným postojom mierne vzrástol v priebehu času, ale významne iba vo vekovej skupine 64-74 rokov. Za eutanáziu bolo v roku 2001 58% respondentov, v roku 2005 sa jednalo o 64% respondentov a v roku 2008 to bolo 70% respondentov. V závere autor konštatuje, že tieto výsledky znamenajú v konečnom dôsledku zvýšený záujem o rozhodovanie o svojom vlastnom živote a že je dôležité, aby sa prianím starších jedincov spoločnosť vážne zaoberala. (Buiting, 2012)

Cieľom ďalšej štúdie, ktorú zverejnil Rurup bolo popísať a porovnať prípady hlásenej eutanázie a samovraždy za asistencie lekára v prvých piatich rokoch po schválení legislatívy v Holandsku a Belgicku. V období od septembra 2002 do decembra 2007 bolo v Holandsku realizovaných 10 319 úmrtí, pričom v Belgicku išlo len o 1917 prípadov. Pohlavné a vekové rozdelenie bolo podobné v oboch krajinách. Väčšina pacientov trpela rakovinou (83-87%), ale pacienti častejšie trpeli aj ochoreniami nervového systému, v Belgicku išlo o 8,3% oproti 3,9% v Holandsku. V Holandsku sa pritom hlásené eutanázie častejšie vykonávali doma, v porovnaní s Belgickom (81% vs. 42%), kde k nej dochádzalo častejšie v nemocnici (52% vs. 9%). V Holandsku vo všetkých prípadoch boli eutanázie a asistované samovraždy založené na ústnej žiadosti príslušného pacienta. V Belgicku bolo 2,1% hlásených prípadov založených na vopred spísanej žiadosti. Autor preto dospel k záveru, že krajina ktorá etabluje príslušnú legislatívu týkajúcu sa pravidiel a postupov pri eutanázii by mala dohodnúť spôsob a okolnosti jej vykonávania ešte pred tým, ako je táto legislatíva zavádzaná do praxe, pretože sa stáva, že prax je iná ako samotná legislatíva. (Rurup, 2010).

Podobnú štúdiu vykonal Smets, ktorý sa zaoberal oznámenou lekárskou praxou týkajúcou sa eutanázie v Belgicku od implementácie zákona o eutanázii od 22. septembra 2002 do 31. decembra 2007. Podľa autora sa eutanázia najčastejšie vykonávala barbiturátmi, niekedy v kombinácii s neuromuskulárnymi relaxantmi (92,4%) a iba výnimočne s morfínom (0,9%). Takmer u všetkých pacientov bolo hlásené neznesiteľné fyzické (95,6%), alebo psychické utrpenie (68%). Malá menšina pacientov (6,6 %) trpela neuromuskulárnymi ochoreniami. V závere svojej štúdie autor uvádza, že frekvencia hlásených prípadov eutanázie v Belgicku sa zvýšila každý rok od roku legalizácie. Eutanázia je častejšie vybraná ako posledná možnosť na konci života zo strany mladších pacientov, u pacientov s rakovinou, a len zriedka u nonterminálnych pacientov. (Smets, 2010).

Podľa francúzskej štúdie, žiadosti o eutanáziu na jednotkách paliatívnej starostlivosti nie sú časté. Pre pochopenie vzniku týchto žiadosti o eutanáziu je potrebné a žiaduce posúdiť dynamiku vzťahov medzi pacientmi, príbuznými a ošetrovateľmi. Cieľom pilotnej štúdie, ktorú realizoval Bousquet, Guirimand, Aubry a Leboul bolo porozumieť subjektívnemu pohľadu opatrovateľov práve na žiadosti o eutanáziu. Po dobu 4 mesiacov v hospici Jeanne-Garnier v Paríži, boli realizované pološtruktúrované rozhovory so všetkými ošetrovateľmi, ktorí paliatívnu starostlivosť poskytujú a ktorí zároveň dostali od pacientov žiadosť o eutanáziu. Rozhovory boli uskutočňované ale i s pacientmi, samozrejme, ak to bolo vzhľadom na ich zdravotný stav aj možné. Tieto rozhovory boli zaznamenané, prepisované a bola uskutočnená ich kvalitatívna analýza. Opatrovateľmi bolo hlásených deväť žiadostí o eutanáziu, pričom štyria pacienti boli schopní poskytnúť rozhovor. Analýza rozhovorov s opatrovateľmi naznačila, že štyri z deviatich prípadov týkajúcich sa ukončenie života prostredníctvom eutanázie, boli skutočné žiadosti eutanázie, išlo o vyjadrené želanie, aby bol pacient vypočutý lekárom v paradigme toho, že chce zomrieť a podať riadnu žiadosť o eutanáziu. Aj keď ošetrovatelia jednomyseľne tvrdili, že si nemôžu dovoliť byť ovplyvnenými týmito žiadosťami, majú pocit bezmocnosti, ich kompetencie a zvyčajne idealizované kapacity predmetnej inštitúcie upadali. Je zrejmé, že pre opatrovateľa bolo prijať požiadavky na vykonanie eutanázie ťažké a pôsobili na nich destabilizujúco. (Bousquet, Guirimand, Aubry, Leboul, 2016).

Dňa 2. februára 2016 prijal francúzsky parlament novú legislatívu týkajúcu sa schválenia novo vytvorených práv pre nevyliečiteľne chorých pacientov. Text pritom modifikuje a posilňuje práva pacientov v terminálnom štádiu života, ale zároveň aj posilňuje postavenie náhradných subjektov s rozhodovacou právomocou práve v kontexte terminálneho obdobia. Podľa nových predpisov a smerníc je nutné vždy postupovať podľa právne záväzných aktov. Existujú pritom dva typy smerníc rozlišujúce stav pacienta podľa toho, či dotknutá osoba trpí alebo nie, vážnou chorobou. Ošetrujúci lekár sa musí riadiť smernicami s výnimkou, ak je smernica zjavne neprimeraná k zdravotnému stavu alebo nie je kompatibilná so zdravotným stavom pacienta, pričom neexistuje žiadny časový limit o platnosti smerníc. Zákon v prvom rade zavádza nárok na nepretržitý hlboký útlm až do smrti v troch špecifických situáciách. Jedná sa o žiadosť pacienta, keď existuje krátkodobá prognóza smrti a kontinuálna hlboká sedácia je jedinou alternatívou pre zmiernenie utrpenia pacienta, v druhom rade ide takisto o žiadosť pacienta a to v kontexte toho, že keď sa pacient rozhodne sám odstúpiť od umelo život udržujúcej liečby (ak pacient nie je schopný vyjadriť jeho/jej priania a existuje kolektívne lekárske rozhodnutia odvolať agresívne zbytočne život udržujúcu liečbu) a v konečnom prípade je kontinuálne hlboký útlm povinný vtedy, ak pacient vykazuje známky utrpenia alebo keď utrpenie pacienta nemožno vyhodnotiť z dôvodu zlého kognitívnych stavu pacienta. Zákon stanovuje predbežnú kontrolu týchto postupov, z čoho vyplýva vývoj nového typu v rámci kolégia práve pre lekárske rozhodovanie. Uspokojivé uplatňovanie tohto nového zákona bude do značnej miery závisieť na realizácii skutočnej politiky pri rozvoji samotnej paliatívnej starostlivosti. (Aubry, 2016)

Prax eutanázie a asistovanej samovraždy (EAS) je vždy zložitá, ale niektoré prípady vykazujú väčšiu komplikovanosť. Cieľom ďalšieho predkladaného výskumu bolo identifikovať a kategorizovať požiadavky na asistovanú samovraždu. Autori použili hĺbkové rozhovory s 28 holandskými lekármi, pričom rozhovory boli zamerané na niektoré komplikácie, ktoré s asistovanou samovraždou súvisia. Zároveň boli realizované podrobné rozhovory s 26 príbuznými tých pacientov, ktorí o EAS požiadali. Použité bolo otvorené kódovanie a induktívna analýza prostredníctvom ktorej autori identifikovali rôzne komplikované aspekty EAS, ktoré boli popísané účastníkmi výskumu. Komplikovanosť a zložitosť prípadov EAS možno chápať v kontexte rôznych nedorozumení, neviditeľného utrpenia, ale aj dynamiky priebehu ochorenia a vzniku rôznych nečakaných situácii. Rozhovory zároveň ukázali, že príbuzní pacienta môžu ovplyvniť proces práve smerom k EAS. V závere preto autori výskumu uvádzajú, že tento proces môže byť narušený, ale i ovplyvnený nielen pacientom a jeho ošetrujúcim lekárom, ale i samotnými príbuznými. (Snijdewind, van Tol, Onwuteaka-Philipsen, Willems, 2014)

Eliott a Olver počas diskusií s 28 pacientmi v Austrálii zaregistrovali záujem o eutanáziu u 13 pacientov, zvyšní pacienti vyjadrovali určité zmiešané pocity a obavy. Schválenie eutanázie bolo v súvislosti s budúcnosťou iba hypotetické a bolo spojené s akútnou poprípade neznesiteľnou bolesťou. Argumenty podporujúce eutanáziu rámovali celú záležitosť v paradigme slobodnej voľby, zachovania dôstojnosti smrti, ako aj obmedzenie neúnosnej bolesti a utrpenia. Tieto argumenty boli zo strany pacientov prezentované ako ospravedlnenie eutanázie. (Olver,Eliott, 2008)

Pasman, Willems a Onwuteaka-Philipsen skúmali prostredníctvom hĺbkových rozhovorov perspektívy, čo sa stane v prípade po zamietnutí žiadosti o eutanáziu alebo asistovanú samovraždu (EAS). Rozhovory boli uskutočnené s deviatimi pacientmi, ktorým bola žiadosť zamietnutá a so siedmymi lekármi týchto pacientov, ale i s tromi príbuznými pacientov, ktorí zomreli po tom, čo ich žiadosť bola zamietnutá a so štyrmi lekármi týchto pacientov. Rozhovory sa vykonávali najmenej 6 mesiacov po odmietnutí, pričom želanie zomrieť zostalo u všetkých pacientov po zamietnutí žiadosti, aj keď sa niekedy zmenšilo. Vo väčšine prípadov však prestala medzi pacientom a lekárom diskusia ohľadne tohto želania, pričom lekári si boli vedomí pokračujúceho želania pacientov zomrieť. Otvorená komunikácia o želaní zomrieť je dôležitá a to aj mimo kontext eutanázie alebo asistovanej samovraždy, pretože ak sa ľudia necítia byť schopnými hovoriť o tom, ich kvalita života môže byť následne ešte viac znížená. (Pasman, Willems, Onwuteaka-Philipsen 2013)

Dvanásť rokov po legalizácii právnych predpisov týkajúcich sa legalizácie eutanázie v Belgicku a Holandsku, sa v súčasnosti objavujú rôzne projekty na rozšírenie tohto práva, konkrétne sa tieto snahy týkajú pacientov s demenciou. Zdá sa byť dôležité, aby sa zabránilo akejkoľvek trivializácii eutanázie, pričom hromadné médiá by mohli zohrať úlohu šíriteľa rôznych dezinformácii. Pri schaľovaní eutanázie u pacientov s Alzheimerovým ochorením alebo podobnými neurodegeneratívnymi ochoreniami čelíme totiž etickým otázkam, pretože ak chceme zachovať všeobecný status vyspelej spoločnosti, musíme chrániť najzraniteľnejších jedincov. (Higuet, 2014) Zvláštnu dilemu tak pri eutanázii tvoria prípady starších jedincov trpiacich určitou formou demencie. Draper tvrdí, že existujú dva hlavné dôvody pre nedostatok týchto žiadostí. Ide predovšetkým o existujúcu neistotu v tom, či u pacientov s pokročilou demenciou skutočne prichádza k utrpeniu, ktorého sa oni kedysi obávali alebo o nedostatok spoločného porozumenia a reciprocity v pokročilej demencii medzi lekárom a pacientom, čo následne robí eutanáziu morálne nepochopiteľnú a to ani v prítomnosti písomne spísanej vôli pacienta o súhlase k eutanázii. (2010) Hoci uzákonenie holandského zákona o eutanázii teoreticky poskytlo okruh príležitostí pre eutanáziu u nekompetentných pacientov s demenciou, v praxi to neviedlo k zjavným zmenám vo vykonávaní eutanázie u týchto pacientov. Kľúčové v zdržanlivých postojoch voči eutanázii v tejto skupine pacientov sa zdá byť práve nemožnosť komunikácie medzi pacientom a lekárom. (De Boer, Dröes, Jonker, Eefsting, Hertogh, 2010) Keďže neexistuje žiadna účinná liečba Alzheimerovej choroby alebo iných typov demencie, existujú dôkazy o tom, že osoby s miernou kognitívnou zmenou a skorou demenciou sú vystavené riziku samovražedného správania, často v kontexte komorbidnej depresie. Následné klinické, etické a právne dilemy spojené s lekármi asistovanou samovraždou a eutanáziou v kontexte demencie sú preto predmetom intenzívnej diskusie. Existuje totiž určitý zjavný potenciál, kedy včasná diagnostika napr. Alzheimerovej choroby môže viesť k zvýšenému riziku samovrážd a nárastu požiadavkám na samovraždu asistovanú lekárom. (Draper, Peisah, Snowdon, Brodaty, 2010)

Zaujímavý je aj fenomén detskej eutanázie, ktorý je v mnohých krajinách stále vnímaný rozporuplne a to dokonca aj v samotnom Holandsku. Diskusia týkajúca sa eutanázie neurologicky devastovaných novorodencov, či už v dôsledku ťažkej predčasnosti alebo genetických malformácií pokračuje už viac ako 40 rokov. V 80. rokoch minulého storočia sa bojovalo za to, aby sa zabezpečilo, že deťom so zdravotným postihnutím budú poskytnuté všetky práva ostatných detí. Nedávno sa niektorí odborníci vyslovili za odstúpenie od liečby a prikláňajú sa k eutanázii. Kto má pravdu? Aké sú etické princípy, ktoré treba dodržiavať? Aké rozhodnutia sú vhodné pre rodičov, ktorí majú strach? Rodičia a lekári totiž musia používať svoje individuálne odborné znalosti a hodnoty, aby spolupracovali na určovaní najlepších záujmov každého dieťaťa. (Koogler, 2013)

Z celkového počtu 200.000 detí narodených v Holandsku, každý rok asi 1000 detí umiera počas prvého roku života. U približne 600 z týchto detí je smrť nariadená na základe lekárskeho rozhodnutia. Diskusia o začatí a pokračovaní liečby u novorodencov s vážnymi zdravotnými ťažkosťami je pritom jedným z najťažších aspektov pediatrickej praxi. Hoci technologický vývoj poskytuje nástroje na riešenie mnohých dôsledkov vrodených vád a predčasných pôrodov, rozhodnutie o tom, že sa umelo ukončí život novonarodenca je obzvlášť náročné. Ešte zložitejšie sú rozhodnutia týkajúce sa novorodencov, ktorí majú vážne poruchy alebo deformácie spojené s utrpením, ktoré nemôžu byť zmiernené a pri ktorých neexistuje žiadna nádej na zlepšenie. Utrpenie je pritom subjektívny pocit, nie je možné ho objektívne merať či u dospelých alebo detí. Pripúšťame však, že dospelí jedinci môžu určiť, kedy ich utrpenie je neznesiteľné. Na strane druhej dojčatá nemôžu vyjadriť svoje pocity prostredníctvom reči, ale môžu tak urobiť prostredníctvom rôznych typov plaču, pohybov a reakcii na kŕmenie. Reakcie novonarodenca, ktoré sú založené na zmenách životných funkcií (krvný tlak, srdcová frekvencia a dýchania) a pozorovanom správaní, môžu byť použité na určenie stupňa nepohodlia a bolesti. Skúsení opatrovatelia a rodičia sú schopní posúdiť mieru utrpenia u novorodenca, rovnako ako stupeň úľavy poskytovanej prostredníctvom liekov alebo inými opatreniami. Otázne však zostáva, či eutanázia je prijateľná aj pre novorodencov a dojčatá a to napriek skutočnosti, že títo pacienti nemôžu vyjadriť svoju vlastnú vôľu. Alebo je potrebné deti s poruchami spojenými s ťažkým a trvalým utrpením nechať nažive, keď ich utrpenie nemôže byť primerane znížené? Verhagen a Sauer uvádzajú, že v Holandsku rovnako ako vo všetkých ostatných krajinách ukončiť niečí život bez jeho súhlasu, s výnimkou týkajúcou sa extrémnych podmienok, je považované za vraždu. Spomínaní autori tvrdia, že životné utrpenie dieťaťa, ktoré nemôže byť zmiernené v žiadnom prípade, by mohlo byť považované za jednu z týchto extrémnych podmienok. Právna kontrola nad eutanáziou u novorodencov je založená na správach od lekárov, pričom následne sa prihliada na posúdenie zo strany trestných prokurátorov. V posledných rokoch bol v Holandsku vyvinutý protokol známy ako protokol Groningen a to pre prípady, kedy je urobené rozhodnutie, smerujúce k ukončeniu života novonarodenca. Tento prístup vyhovuje holandskému právnemu systému a korešponduje so sociálnou kultúrou, ale nie je jasné, do akej miery by bol prenositeľný do iných krajín. (Verhagen, Sauer, 2005)

Záver

Problematika eutanázie je široká téma a má veľa zástancov aj odporcov. Podporovatelia eutanázie pritom chápu eutanáziu ako humánny spôsob, ako ukončiť ľudský život. Avšak existujú vážne predpoklady, že pacienti, ktorí majú nasýtené biologické, psychologické, sociálne, ale i duchovné potreby, nemajú tendenciu rozmýšľať o eutanázii ako o jednej z možností ukončenia života. (Ulrichová, 2016)

Dobríková-Porubčanová (2005) tvrdí, že o eutanáziu žiadajú predovšetkým tí pacienti, ktorí pociťujú stav osamelosti, opustenosti, majú strach z neznáma, strach z procesu umierania, zo smrti, strach z bolesti, strach zo straty ľudskej dôstojnosti, alebo majú pocit straty zmyslu života, prípadne pocity, že sú druhým na príťaž. Takáto žiadosť by sa mala považovať za určitý signál evokujúci zvýšenú pozornosť v paradigme toho, že potreby chorého nie sú uspokojované v dostatočnej miere. Všetky tieto spomenuté dôvody vedú jedinca, ale i jeho rodinu k uvažovaniu nad otázkou o možnosti eutanázie, pričom sa eutanázia zdá ako jediné možné riešenie beznádejnej situácie, ktorá odčerpala aj posledné psychické a duchovné sily jedinca. Ide vlastne o hľadanie východiska zo života a to jeho ukončením. (Bujdová, 2011)

V rozvinutých krajinách je badať pretrvávajúcu verejnú diskusiu týkajúcu sa schválenia eutanázie ako autonómnej voľby zomrieť tvárou v tvár neznesiteľnému utrpeniu. Existujú však značné rozdielne názory na to, ako je eutanázia chápaná a v akom sociálnom a morálnom kontexte sa jednotlivci, vyjadrujúci sa k téme eutanázie, v tej alebo onej krajine nachádzajú. Z predkladaných výskumov je zrejmé, že aj v krajinách ktoré eutanáziu legitimizovali, existujú a pretrvávajú rôzne dilemy, ktoré sa spájajú s eutanáziou, pričom na niektoré otázky odpovie až dlhodobá praktická skúsenosť.
Sme presvedčení, že v priebehu niekoľkých rokov budú aj krajiny Strednej Európy a tým aj Slovensko čeliť výzve legitimizácie eutanázie a budeme sa musieť k tejto otázke odborne a ľudsky postaviť. V krajinách, ktoré eutanáziu schválili, nie je dodnes napr. vyriešená dilema týkajúca sa eutanázie jedincov s demenciou a otázka detskej eutanázie stále vzbudzuje negatívne konotácie. V obidvoch prípadoch síce ide o dvoch rozdielnych jedincov, ale paralelne sú tieto prípady spájané s tým, že nedokážeme vierolomne posúdiť hĺbku utrpenia, nakoľko nám chýba otvorená komunikácia a bremeno zodpovednosti je tak hlavne v prípade novorodencov na pleciach lekárov. Eutanázia detí je podľa nás etickým problémom, pretože tu nie je vyriešená práve dilema prevzatia zodpovednosti.

V otázke eutanázie jedincov s ťažkými demenciami je nutné povedať, že ťažké demencie sú charakteristické poruchami pamäti, unaviteľnosťou, dezorientáciou, ale i rôznymi stupňami porúch hovorovej reči a objavujúcimi sa výraznými defektami v rozhodovacej činnosti. Takíto jedinci intenzívnejšie prežívajú bolesť, majú skreslené vnímanie sveta a objavujú sa aj bludné predstavy, pričom tieto symptómy v mnohých prípadoch ústia do depresie. Stojíme znova pred dilemou, či budeme rešpektovať rozhodnutie pacienta pred ochorením, že ak bude jeho utrpenie neznesiteľné, tak mu má byť umožnená eutanázia? Ale kedy bude jeho utrpenie neznesiteľné? Budeme to vedieť posúdiť? Prichádza u jedincov s ťažkou demenciou k utrpeniu alebo ide len o nedostatok spoločenského porozumenia? Na tieto otázky ani dnes neexistuje jasná odpoveď a eutanázia v tejto vekovej skupine je zriedkavá.

V závere chceme podotknúť, že v krajinách Západnej Európy je vnímanie eutanázie v spoločnosti buď v kontexte zvýšenia autonómie pacienta pri samotnom rozhodovaní alebo v kontexte strachu a obáv zo zníženia autonómie pacienta na úkor zvyšovania tejto autonómie u zdravotníckeho personálu. Na základe skúsenosti z krajín, ktoré eutanáziu legislatívne ukotvili je dôležité upozorniť aj na ten aspekt, aby okolnosti vykonávania eutanázie boli dohodnuté ešte pred tým, ako je legislatíva zavedené do praxe, pretože sa stáva, že prax je často iná ako samotná legislatíva.

Čo sa týka Slovenska, tak ak sa opierame o výsledky zverejnených výskumov, ktoré spájali názory na legitimizáciu eutanázie so sekularizáciou, tak Slovensko v tejto oblasti zostáva tradične vysoko kresťanské a prevažná väčšina obyvateľstva sa hlási ku katolicizmu. Je preto otázne, ako sekularizácia, ktorá na Slovensku neprebieha v takom rozsahu ako v krajinách Západnej Európy ovplyvní názory verejnosti na schválenie eutanázie. Diskutabilné zostávajú aj kontrolné mechanizmy a správy, poprípade ďalšie orgány a inštitúcie, ktoré majú úlohu kontrolovať správnosť postupov pri schvaľovaní eutanázie. Kto bude tieto orgány zastrešovať a aká bude ich právomoc?

V paradigme eutanázie sa rozporuplnou stáva aj paliatívna starostlivosť. Paliatívna starostlivosť totiž v spojení s agendou eutanázie vyvoláva vlnu nedorozumení a ozývajú sa kritické hlasy. Problém je predovšetkým v chápaní posilňovania práv pacientov v terminálnom štádiu života, ale aj v právnom posilňovaní náhradných subjektov s rozhodovacou právomocou práve v kontexte terminálneho obdobia. Budeme podporovať aj naďalej nárok na nepretržitý útlm až do smrti a autonómnu žiadosť pacienta o ukončenie utrpenia budeme ignorovať, pretože pacient je v paliatívnej starostlivosti?

Autor: Mgr. Katarína Kotradyová, PhD.
Zoznam použitej literatúry

AUBREY, R., 2016: End-of-life,euthanasia, and assisted suicide: An update on the situation in France. In: Revue Neurologique, 172 (12), s. 719-724.

BILSEN, J., 2009: Medical end-of-life practices under the euthanasia law in Belgium. In: New England Journal of Medicine, 361 (11), s. 1119-1121.

BIRNBACHER, D., 2015: International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences (Second Edition), s. 280-284.

BOUSQUET, A., GUIRIMAND, F., AUBRY,R., LEBOUL, D., 2016: Soignants d’unités de soins palliatifs confrontés à une demande d’euthanasie : étude qualitative pilote. In: Médecine Palliative : Soins de Support - Accompagnement – Éthique, 15 (1), s. 4-14.

BRINKMAN-STOPPELENBURGT, A., VERGOUWE, Y., VAN DER HEIDE, A., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B, D., 2014: Obligatory consultation of an independent physician on euthanasia requests in the Netherlands: What influences the SCEN physicians judgment of the legal requirements of due care? In: Health Policy, 115 (1), s. 75-81.

BUITING, H, M., 2012: Older peoples' attitudes towards euthanasia and an end-of-life pill in The Netherlands. In: Journal of medical ethics, 38 (5), s. 267-273.

BUJDOVÁ, N., 2011: Etické aspekty hospicovej starostlivosti. In: Spolupráca pomáhajúcich profesií v paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Bratislava : VŠZaSP sv. Alžbety, 2011. s. 48 – 53.

BULOW, H.H,. 2012: Are religion and religiosity important to end-of-life decisions and patient autonomy in the ICU? The Ethicatt study. In: Intensive care medicine, 38 (7), s. 126-1133.

CAMARGO, R. D., 2016: Eutanasia, derecho y voluntad, ¿acción correcta? Lo que debemos saber. In: Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 16 (2), s. 90-94.

COHEN-ALMAGOR, R., 2015: An argument for physician-assisted suicide and against. In Ethics, Medicine and Public Health, 1 (4), s. 431-441.

COHEN, J., VAN WESEMAEL, Y., SMETS, T., BILSEN, J., DELIENS, L., 2012: Cultural differences affecting euthanasia practice in Belgium: One law but different attitudes and practices in Flanders and Wallonia. Social Science & Medicine, 75 (5), s. 845-853.

DANYLIV, A., O'NEILL, C., 2015: Attitudes towards legalising physician provided euthanasia in Britain: The role of religion over time. In: Social Science & Medicine, 128, s. 52-56.

DAN, B., FONTEYNE, Ch., CLÉMENT DE CLÉTY, S., 2014: Self-requested euthanasia for children in Belgium. The Lancet, 383 (9918), s. 671-672.

DAVID, A., ASCH, M.D., 1996: The role of critical care nurses in euthanasia and assisted suicide. In: New England Journal of Medicine, 334 (21), s. 1374-1379.

De BOER, M.E., DRÖES, R.M., JONKER, C., EEFSTING, J.A., HERTOGH, C.M.P.M., 2010: Advance directives for euthanasia in dementia: Do law-based opportunities lead to more euthanasia? Health Policy, 98 (2–3), s. 256-262.

DOBRÍKOVÁ – PORUBČANOVÁ, P. a kol., 2005: Nevyliečiteľne chorí v súčasnosti. Význam paliatívnej starostlivosti. Trnava : Spolok sv. Vojtecha – Vojtech, spol. s. r. o., 2005. 280 s.

DRAPER, B., PEISAH, C., SNOWDON, J., BRODATY, H., 2010: Early dementia diagnosos end risk of suicide and euthanasia. In: Alzheimer's &Dementia, 6 (1), s. 75-82.
ELIOTT, J, A., OLVER, I., 2008: Dying cancer patients talk about euthanasia. In: Social science &medicine, 67 (4), s. 647-56.

HIGUET, S., 2014: Projet d’extension de la loi sur l’euthanasie en Belgique concernant les patients déments. Réflexions d’un gériatre spécialisé dans la prise en charge des pathologies neurodégénératives. In: NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie, 14, s. 145-149.

CHAMBAERE, K., Cohe, J., 2017: Euthanasia and Public Health. In: International Encyclopedia of Public Health (Second Edition), s. 46-56.

KARLSSON, M., MILBERG , A., STRANG, P., 2012: Dying cancer patients’ own opinions on euthanasia: an expression of autonomy? A qualitative study. In: Palliative medicine, 26 (1), s. 34-42.

KIMSMA, G. K,. 2015: Longevity reversed: Medicide, suicide and laicide after the Euthanasia Law of 2002. In: Ethics, Medicine and Public Health, 1 (2), s. 220-229.

KOOGLER, T. K., 2013: Chapter 18 - Ethical issues in the care of the neurologically devastated infant. In: Handbook of Clinical Neurology, 118, s. 215-224.

KOVÁČ, P., 2005: Eutanázia a aktívna samovražda z hľadiska trestného práva. In: Via pract., 2 (4), s. 216–220.

MISHARA, B. L., WEISSTUB, D. N,. 2013: Premises and evidence in the rhetoric of assisted suicide and euthanasia. In: International Journal of Law and Psychiatry, 36 (5–6), s. 427-435.

PASMAN, H. R. W., WILLEMS, D. L., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B. D., 2013: What happens after a request for euthanasia is refused? Qualitative interviews with patients, relatives and physicians. In: Patient Education and Counseling, 92 (13), s. 313-318.

RURUP, M. L,. 2012: The first five years of euthanasia legislation in Belgium and the Netherlands: description and comparison of cases. In: Palliative medicine, 26 (1), č. s. 43-49.

SMETS, T., 2010: Legal euthanasia in Belgium: characteristics of all reported euthanasia cases. In: Medical care, 48 (2), s. 187-192.

TEN HAVE, H., WELVIE, J.VM., 2014: Palliative sedation versus euthanasia: an ethical assessment. In: Journal of pain and symptom management, 47 (1), s. 123-136.

VERBAKEL, E., JASPERS, E., 2010: A comparative study on permissiveness toward. euthanasia religiosity, slippery slope, autonomy, and death with dignity. In: Public Opinion Quarterly, 74 (1), s. 109-139.

VERHAGEN, E., SAUERAUE, P. J. J., 2005: The Groningen protocol—euthanasia in severely ill newborns. In: New England Journal of Medicine, 352 (10), s. 959-962.

VLČEK, R., HRUBEŚOVÁ. Z., 2007: Zdravotnícke právo. Bratislava: Epos. 254 s.

VORLÍČEK, J., ADAM, Z., 1998: Paliativní medicína. Praha: Grada Publishing, a. s. 480 s.

SNIJDEWIND, M. C., VAN TOL, D. G., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B. D., WILLEMS, D. L., 2014: Complexities in Euthanasia or Physician-Assisted Suicide as Perceived by Dutch Physicians and Patients' Relatives. In: Journal of Pain and Symptom Management, 48 (6), s. 1125-1134.

VAN DER HEIDE, A., 2013: Chapter 15 - Assisted suicide and euthanasia. Handbook of Clinical Neurology, 118, s. 181-189.

VAN WESEMAEL, Y., COHEN, J., BILSEN, J., SMETS, T., ONWUTEAKA-PHILIPSEN, B., DELIENS, L., 2011: Process and Outcomes of Euthanasia Requesta Under the Belgian Act on Euthanasia: A Natjonwide Survey. In: Journal of Pain and Symptom Management, 42 (5), s. 721-733.

ULRICHOVÁ, M., 2016: Euthanasia and the Needs of the Terminally III Merits and Risks of Voluntary Workers in Hospices. In: Procedia - Social and Behavioral Sciences, 217, s. 657-668.