Úvod

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou již od druhé poloviny 20. stol. stále nejčastější příčinou mortality ve světě, přičemž až 80 % předčasných úmrtí na KVO je identifikováno jako preventabilních (WHO, 2009).
Již více než půl století je v této souvislosti studován vztah mezi psychologickými, sociálními a behaviorálními proměnnými a rizikovými faktory KVO.

Od počátku 80. let 20. stol. se ve světovém písemnictví začaly objevovat stále zřetelnější náznaky vztahu mezi úrovní syndromu vyhoření a úrovní rizikových faktorů KVO.

V jedné z prvních prací na toto téma, průřezové studii, realizované u souboru severoamerických učitelů (N = 181), byl zjištěn statisticky významný vztah mezi syndromem vyhoření a subjektivními i lékařsky diagnostikovanými příznaky KVO (Belcastro, 1982).

Tato a další zjištění (Appels, Otten, 1992; Melamed, Kushnir, Shirom, 1992; Toppinen-Tanner et al., 2005; Melamed et al., 2006; Shirom, 2007) poukazují na velmi pravděpodobný vztah mezi syndromem vyhoření a akutním infarktem myokardu, ischemickou chorobou srdeční, mozkovou mrtvicí a náhlou kardiální smrtí, a to v naprosté většině případů s předpokladem, že syndrom vyhoření pravděpodobně spíše předchází KVO, než by vznikal v jejich důsledku.

Prvním možným výkladem asociace mezi syndromem vyhoření a riziky KVO bývá v literatuře uváděno negativní ovlivnění osy hypotalamus –hypofýza - kůra nadledvin (HPA), a tím sekrece kortizolu a dalších stresových hormonů, jakož i některých dalších působících proměnných (Melamed et al., 1999).

Druhá možnost výkladu tohoto vztahu je založena na předpokládaném vlivu lipidového metabolismu. Melamed, Kushnir a Shirom (1992) zjistili u souboru 104 zdravých mužů vztah mezi úrovní skóru vyhoření a úrovní somatických stesků, cholesterolu, glukózy, trigliceridů a kyseliny močové. A. Shirom a kol. (1997) podobně zjistili vztah mezi SV úrovní celkového cholesterolu a triglyceridů.

Třetím možným interpretačním východiskem tohoto vztahu je využití konstruktů typu chování a typu osobnosti (Friedman,Rosenman, 1974; Denollet, 1991, 2005).

V návaznosti na dřívější výzkumy uskutečněné v českých podmínkách (Kebza, Šolcová, 2009) jsme se rozhodli ověřit platnost výše uvedených aspektů v empirickém šetření, realizovaném u souboru české dospělé populace v rámci projektu GA ČR 406/06/0747 a výzkumného záměru AV 0Z 70250504.

Empirické šetření – design a metodika

Vzhledem ke známým problémům se zjišťováním úrovně kortizolu jsme se rozhodli využít možností relativně spolehlivé biochemické diagnostiky umožňující z odebraného vzorku venózní krve zjištění úrovně celkového cholesterolu a jeho frakcí (HDL a LDL cholesterolu), triglyceridů ve vztahu k hodnotám krevního tlaku, výživovým zvyklostem a psychologickým proměnným.

• Studie přináší část výsledků prospektivně uspořádaného dvoufázového šetření, jehož cílem je ověřit na souboru ekonomicky aktivních českých mužů a žen potenciální souvislosti mezi syndromem vyhoření a hlavními známými riziky kardiovaskulárních chorob (KVO) prostřednictvím:
• údajů z osobní a rodinné anamnézy,
• stanovení úrovně cholesterolu a jeho frakcí,
• hodnot triglyceridů,
• zjištění výživových zvyklostí,
• frekvence kouření,
• hodnot krevního tlaku a dále
• prostřednictvím baterie metod ke zjištění úrovně psychosociálních rizik KVO (typ chování, iritabilita, hostilita, tenze, frustrace, citlivost na prožité životní události, interpersonální senzitivita, D-typ osobnosti, syndrom vyhoření) i obecnějších zdravotních rizik (negativní afektivita, denní životní události, dlouhodobé životní události, odolnost ve smyslu hardiness a vnímaná sociální opora).

Součástí projektu byla též komplexně zaměřená intervence, směřující ke snížení výskytu rizikových faktorů KVO a syndromu vyhoření.

Dalším cílem projektu proto byla též snaha prokázat vliv edukace probandů na snížení rizik KVO (i syndromu vyhoření), jak již bylo dříve, pokud jde o rizika KVO, prokázáno v zahraničí, např. ve Stanfordském projektu pěti měst (Farquhar et al., 1990), ale i v ČR v rámci společného česko-amerického projektu Program for Reduction of Cardiovascular and Cerebrovascular Disease in the Czech Republic, realizovaného s podporou grantu US-AID (Agency for International Development) v ČR v letech 1992 - 1995.

Soubor probandů byl získán oslovením českých i zahraničních firem, podniků a institucí, které již dříve využívaly spolupráce se Státním zdravotním ústavem a dalšími zdravotnickými zařízeními k realizaci preventivních programů, sloužících k ochraně a podpoře zdraví jejich zaměstnanců.

Na počátku realizace projektu, v roce 2006, jsme oslovením těchto institucí získali soubor 100 osob, v průběhu druhého roku realizace projektu jsme jej rozšířili až na 162 osob, ale pro závěrečné vyšetření uskutečněné v závěru roku 2008 jsme získali úplná data od 78 osob (64 žen, 14 mužů; průměrný věk 48,4; SD 11,6; min.věk 22, max. věk 67). Jednalo o subjektivně zdravé osoby bez příznaků KVO, které se zúčastnily od počátku všech fází realizace projektu.

Vyšetření probandů probíhalo vždy v prvním (2006) a posledním (2008) roce projektu standardním postupem, nejprve ráno mezi 7,30 a 8,00 odběry krve nalačno a základním antropometrickým a lékařským (interním) vyšetření, po lehkém občerstvení pak následovalo psychologické vyšetření. Celková délka vyšetření byla asi tři a půl hodiny.

Z psychologických dotazníků byly použity české verze následujících metod:
1. Rozšířená Bortnerova škála (Horváth et al., 1983) obsahuje 22 položek ke stanovení typu chování, hodnocených na vizuální analogové stupnici o délce 35 mm.; položky jsou sdruženy do 6 škál - iritabilita, tenze, hostilita, interpersonální senzitivita, citlivost na životní události, frustrace. Celkový skór – úroveň chování typu A byl počítán jednak z této 22-položkové škály (A1), jednak z původní desetipoložkové Bortnerovy škály (A2).
2. Survey of Recent Life Experiences (SRLE; Kohn, Macdonald, 1992) je strukturované interview, které zjišťuje prostřednictvím 51 položek, posuzovaných na čtyřbodové škále vliv každodenních událostí za posledních 30 dní.
3. Personal Views Survey (PVS; Kobasa, 1985) – je dotazník zaměřený na zjišťování odolnosti ve smyslu hardiness prostřednictvím 50 položek hodnocených na čtyřbodové škále (Šolcová, Kebza, 1996).
4. Social Readjustment Rating Scale (Holmes, Rahe, 1967) - inventář o 43 položkách, zjišťující prostřednictvím bodového vyjádření skór životních událostí za posledních 12 měsíců.
5. Perceived Social Support Scale (PSSS; Blumenthal et al., 1987) – dotazník, zjišťující prostřednictvím 12 základních a 4 doplňujících položek, posuzovaných na sedmibodové škále vnímanou úroveň sociální opory.
6. Shirom–Melamed-Burnout-Measure - dotazník zaměřený na zjišťování úrovně rizika syndromu vyhoření prostřednictívm 14 položek, hodnocených sedmibodovou posuzovací stupnicí (Shirom, Melamed, 2006).
7. Denolletův dotazník ke zjištění D-typu osobnosti (DS 14; Denollet, 2005); D znamená distressed. Jedná se o kombinaci dvou osobnostních charakteristik, tendence prožívat negativní emoce a tendence k sociální inhibici, operacionalizovaných ve 14 položkách, hodnocených na pětibodové škále (podrobněji viz Šolcová, Kebza, 2006).
8. Škály na meranie hnevlivosti a nahnevanosti (ŠHAN, forma X – 2; Psychodiagnostika Bratislava, 1990). Dotazník, zahrnující 15 základních položek, hodnocených na čtyřbodové škále a 1 doplňující položku, hodnocenou na sedmibodové škále, slouží ke stanovení úrovně negativní afektivity.

Krevní tlak byl měřen v souladu s metodikou zavedenou v rámci programu WHO- MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular Disease, 1988).

Z odebraného vzorku venózní krve byly standardním laboratorním postupem v laboratoři FNKV stanoveny úrovně celkového cholesterolu, HDL a LDL cholesterolu a trigliceridů.

Intervenční aktivity byly zahájeny již v prvním roce projektu ve spolupráci s pracovníky ZÚ se sídlem v Praze (3 lékaři, 1 výživová specialistka a 1 zdravotní sestra) a byly pojaty komplexně, t. j.:
1. v oblasti výživy a tělesné aktivity, zaměřené na zajištění přiměřené rovnováhy mezi energetickým příjmem a výdejem, snížení objemu tuku (zvl. v podobě „červeného”, t. j. vepřového a hovězího masa a masných výrobků (uzenin), tučných mléčných výrobků, nasycených mastných kyselin a snížení příjmu soli a zvýšení spotřeby „světlého” masa (rybího a kuřecího), a zeleniny a ovoce.
2. další oblastí intervence byla oblast závislostí se zvláštním zřetelem na prevenci, resp. odvykání kouření,
3. intervence v oblasti zvládání zátěže a stresu byla zaměřena na nácvik relaxačních metod, zvládání stresu, snižování tenze, iritability, hostility, frustrace, moderování výskytu životních událostí a podporu a vytváření víry ve vlastní schopnosti, smyslu života zvýšení sociální opory.

Výsledky – statistické zpracování

Biologické proměnné jsou v této studii závisle proměnné, psychologické proměnné jsou nezávisle proměnné. Vliv intervence na jednotlivé proměnné jsme zjišťovali párovým t-testem.

Vzhledem k velkému počtu psychologických veličin jsme provedli, abychom data zpřehlednili, faktorové analýzy vstupních dat, výstupních dat a rozdílů mezi vstupními a výstupními daty.

Biologické proměnné zjištěné při konečném vyšetření byly dále regresní lineární analýzou vztaženy k hodnotám faktorových skórů jednak pro vstupní psychologické hodnoty, jednak pro „výstupní“ (po intervenci) psychologické hodnoty.

Zjištění vlivu intervence na vývoj rizikových faktorů KVO

V rámci sledovaných biochemických proměnných došlo ke snížení úrovně celkového cholesterolu a LDL cholesterolu.

V rámci sledovaných biochemických proměnných nebyly zjištěny statisticky významné změny v případě HDL cholesterolu, triglyceridů a obou hodnot krevního tlaku (viz tab. č. 1).

Zjištění vlivu intervence na vývoj psychologických proměnných

U sledovaných psychologických proměnných došlo ke statisticky významnému poklesu hodnot škál A1 a A2, reprezentující úroveň chování typu A (nesmlouvavé usilování o něco), dále k poklesu úrovně tenze, frustrace a hostility, citlivosti na prožité životní události, úrovně denních událostí (SRLE) i životních událostí (LE), negativní afektivity (ŠHAN) a ke statisticky významnému vzestupu úrovně sociální opory (PSSS). Nebyly naopak zjištěny statisticky významné změny v případě iritability, interpersonální senzitivity, úrovně syndromu vyhoření (Shirom-Melamedova škála), D-typu osobnosti a v úrovni psychické odolnosti ve smyslu hardiness (dotazník PVS, viz tab. č. 2).

Faktorová analýza

Výsledky faktorové analýzy (metoda hlavních komponent, rotace metodou Varimax s Kaiserovou normalizací) rozčlenily psychologické proměnné do tří vstupních a čtyř „výstupních“ faktorů. Vstupní třífaktorové řešení vysvětlovalo 73,1 % celkové variance, čtyřfaktorové řešení vyčerpávalo 71,9 % celkové variance.

První vstupní faktor je sycen proměnnými, které reprezentují kompozitní proměnnou označitelnou jako obecné rizikové faktory pro zdraví (úroveň „velkých“ životních událostí, sociální opory, negativní afektivity, psychické odolnosti-hardiness, každodenních „malých“ událostí, D-typu osobnosti a syndromu vyhoření).

Druhý vstupní faktor je sycen proměnnými z Bortnerovy škály, jejichž složení se hodně blíží tzv. AHA syndromu (Anger-Hostility-Aggression v pojetí C. Spielbergera), t. j. úroveň významu připisovanému prožitým životním událostem, hostility, tenze, frustrace a iritability.

Třetí vstupní faktor obsahuje skóry A1 a A1, vyjadřující podstatu chování typu A.
Ve čtyřfaktorovém řešení při závěrečném vyšetření se Bortnerova škála rozložila do 3 faktorů, a to odloučením interpersonální senzitivity od AHA faktoru do samostatného faktoru. Faktor obecných rizikových faktorů pro zdraví zůstal stejný, což mj. potvrzuje jednak spolehlivost faktorového řešení, jednak to, že jsme volili proměnné, jež zejména v kombinaci představují zdravotní rizika. Faktor chování typu A zůstal ve výstupním čtyřfaktorovém řešení zachován.

Lineární regresní analýza

Dalším krokem bylo zjistit souvislosti biochemických proměnných zjištěných při závěrečném vyšetření s psychologickými proměnnými zjištěnými při vstupním a/nebo závěrečném vyšetření.

Výsledky faktorových analýz byly použity jako vstupní data pro lineární regresní analýzy. Fyziologické a biochemické proměnné zjištěné při výstupním vyšetření byly dále regresní lineární analýzou vztaženy k hodnotám faktorových skórů (1) pro vstupní psychologické hodnoty, (2) pro výstupní psychologické hodnoty. Faktorové skóry byly stanoveny metodou regresního odhadu. Tyto analýzy byly prováděny postupnou (stepwise) regresní analýzou, přičemž v prvém kroku byly mezi prediktory zahrnuty všechny faktorové skóry, v dalších krocích byl počet prediktorů snižován o ty, které byly nejméně významné a do statistického konečného souboru byly začleněny jen ty, pro které byla nalezená hladina významnosti p menší než 0,100. Tato metoda byla v tomto případě použitelná, protože nehrozí kolinearita prediktorů, neboť faktorové skóry jsou nekorelované.

Výsledky pro celkový cholesterol (M = 5,09; SD = 0,63) a LDL cholesterol (M = 2,99, SD = 0,65) zjištěné při výstupním vyšetření uvádíme v tab. 3. Prediktorem obou biochemických veličin je faktor obecných rizik pro zdraví zjištěný při vstupním vyšetření.

Prediktorem HDL cholesterolu (M = 1,58, SD = 0,37) zjištěného při výstupním vyšetření je vstupní faktor obecných zdravotních rizik (záporný vztah) a vstupní faktor nazvaný AHA syndrom. Prediktorem triglyceridů (M = 1,15, SD = 0,59) je vstupní faktor obecných zdravotních rizik . Prediktorem diastolického krevního tlaku (M = 80,5, SD = 6,14) je vstupní faktor, který jsme nazvali AHA syndrom.

Další analýza výše uvedených výsledků ukázala, že jako prediktor celkového cholesterolu se v rámci faktoru obecných rizik pro zdraví uplatňuje negativní afektivita (ŠHAN), jako prediktor úrovně HDL cholesterolu se uplatňuje iritabilita a syndrom vyhoření (negativní vztah) a prediktorem úrovně diastolického krevního tlaku je hostilita (viz tab. 4).

Pokud vztáhneme konečné biologické hodnoty k výstupním psychologickým faktorům, pak u celkového cholesterolu se neuplatnil žádný statisticky významný prediktor. Statisticky významným prediktorem pro HDL (M = 1,58, SD = 0,37) je faktor obecných rizik pro zdraví (záporný vztah) a faktor chování typu A (tab. 5). Diastolický tlak (M = 80,5, SD = 6,14) je predikován výstupním faktorem AHA syndrom.

V detailnější analýze výše uvedených výsledků byla jako prediktor diastolického krevního tlaku zjištěna tenze z Bortnerovy škály (B = 0,235, interval spolehlivosti > 0.029 < 0.440, p = 0.026).

Diskuse

Pokud jde o změny biochemických proměnných, snížení celkového cholesterolu a LDL cholesterolu lze pokládat za velmi příznivý nález. Změny psychologických proměnných lze rovněž pokládat za příznivé: došlo ke snížení řady rizikových charakteristik a ke zvýšení úrovně vnímané sociální opory, která je protektivním faktorem. Z literatury je známo, že i když je vnímaní sociální opora pokládána za osobnostní charakteristiku, je přístupná intervenci (podrobněji viz Šolcová, Kebza, 1999).

Změny v typu chování a jeho jednotlivých komponentách potvrzují zjištění řady autorů, že chování je relativně dobře přístupné psychologickým intervencím (viz např. Jenni, Wollersheim, 1979; Thoresen, Telch, Eagleston, 1981).

V případě syndromu vyhoření se potvrdila jeho stabilita v čase, na kterou upozornil již před časem A. Shirom (2005).

Samozřejmě bychom rádi zjištěné pozitivní změny v rámci psychologických proměnných připsali vlivu komplexní intervence, ale u některých z nich (např. denní či životní události) to při kritickém pohledu jednoznačně tvrdit nelze – vývoj dynamiky života je ovlivňován celou řadou proměnných, jež nelze kontrolovat.

Závěr

Lze konstatovat, že ústřední hypotéza projektu o souvislosti syndromu vyhoření, vybraných psychologických a sociálních proměnných a psychofyziologických a biochemických proměnných v rámci studia rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění byla částečně potvrzena: její platnost je omezena jednak jen některými kombinacemi studovaných proměnných, jednak rozsahem a charakteristikou souboru probandů účastnících se obou vyšetření.

Autor: doc. PhDr. Vladimír Kebza, CSc.
Literatura

Albright, C. L., Komárek, L., Ošancová, K., Kebza, V., Janovská, J., Lhotská, L., Okénková, J., Roth, Z., Vignerová, J., Poledne, R., Anděl, M., Málková, J., Heřman, D., Kraml, P., Havel, R., Frost, P., Palmer, S., Kraemer, H. C., Farquhar, J. W.: Results of a Multifactor Cardiovascular Risk Reduction Program in the Czech Republic: The Healthy Dubeč Project.
International Journal of Behavioral Medicine 7, 2000, 1, 44 – 61.

Appels, A., Otten, F.: Exhaustion as a precursor of cardiac death.
British Journal of Clinical Psychology 31, 1992, 351 - 356.

Belcastro, P. A.: Burnout and its relationship to teachers' somatic complaints and illnesses.
Psychological Reports 50, 1982, 1045 – 1046.

Blumenthal, J. A., Burg, M. M., Barefoot, J., Williams, R. B., Haney, T., Zimet, G.: Social support, type A behavior, and coronary artery disease.
Psychosomatic Medicine 49, 1987, 331 – 340.

Denollet, J.: DS 14: Standard assessment od negative affectivity, social inhibition, and type D personality.
Psychosomatic Medicine 67, 2005, 89 – 97.

Farquhar, J. W., Fortman, S. P., Flora, J. A., Taylor, C. B., Haskell, W. L., Williams, P. T., Maccoby, N., Wood, P. D.: Effects of communitywide education on cardiovascular disease risk factors: The Stanford Five-City Project.
Journal of American Medical Association 264, 1990, 359 – 365.

Holmes, T. H., Rahe, R. H.: The Social Readjustment Rating Scale.
Journal of Psychosomatic Research 11, 1967, 213 - 218.

Horváth, M., Frantík, E., Josífko, M., Kožená, L.: Brief self-report on responses to psychosocial risk factors (based on Bortner scale).
Activ. nerv. sup. 25, 1983, 229 – 231.

Kebza, V., Šolcová, I.: Burnout syndrom: teoretická východiska, diagnostické a intervenční možnosti.
Čs. psychologie 42, 1998, 429 – 448.

Kebza, V., Šolcová, I.: Syndrom vyhoření – rekapitulace současného stavu poznání a perspektivy do budoucna.
Čs. psychologie 52, 2008, 351 - 365.

Kebza, V., Šolc, M., Šolcová, I.: The design and results of „anti-stress programme“ implemented within the cardiovascular disease (CVD) preventive activities.
The XXIXth International Congress of Psychology, Berlin, July 20 – 25, Book of Abstracts published in the International Journal of Psychology, 43, 2008, p. 351.

Kebza, V., Šolcová, I.: Psychologické aspekty rizikových faktorů KVO: výzkumné a intervenční aktivity v ČR. Sborník příspěvků z konference Sekce psychologie zdraví SPS, Bratislava, 15. 5. 2008, v tisku.

Kobasa, S. C.: Personal Views Survey.
Chicago, Hardiness Institute 1985.

Kohn, P., Macdonald, J. E. (1992). The Survey of Life Experiences: A decontaminated hassles scale for adults.
Journal of Behavioral Medicine, 15, 221 - 236.

Melamed, S., Kushnir, T., Shirom, A.: Burnout and risk factors for cardiovascular disease.
Behavioral Medicine 18, 1992, 53 – 60.

Melamed, S., Ugarten, I., Shirom, A., Kahana, L., Lerman, Y., Froom, P.: Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. Psychosomatic Research 46, 1999, 591 - 598.

Melamed, S., Shirom, A., Toker, S., Berliner, S., & Shapira, I.: Burnout and risk of cardiovascular disease: Evidence, possible causal paths, and promising research directions. Psychological Bulletin, 132(3), 2006, 327 - 353.

Shirom, A.: Burnout and physical health. Evidence, possible causal paths, and promising research directions. State-of-the art lecture. 10th European Congress of Psychology, Prague, July 2007.

Shirom, A., Melamed, S.: A comparison of the construct validity of two burnout measures in two groups of processionals.
International Journal of Stress Management 13, 2006, 176 – 200.

Škály na meranie hnevlivosti a nahnevanosti. Bratislava, Psychodiagnostika Bratislava, 1990.

Šolcová, I., Kebza, V.: Rozdíly v úrovni a struktuře osobnostní odolnosti (hardiness) u vzorku americké a české populace. Československá psychologie 1996, 40, 6, 480 - 487.

Šolcová, I., Kebza, V.: Typy chování, typy osobnosti a jejich vztah ke zdraví.
Čs. psychologie 50, 2006, 5, 419 - 430.

Šolcová, I., Kebza, V.: Predictability of cardiovascular risks by psychologial measures.
The 22nd Annual Conference of the European Health Psychology Society, Bath, September 9 – 12, 2008, published in the Psychology & Health 23, Suppl. 1, September 2008, p. 241, ISSN 0887-0446.

WHO: 10 facts about the global burden of disease. WHO 2009. Dostupné na http://www.who.int/features/factfiles/global_burden/facts/en/index1.htmlm datum přístupu: 25. 1. 2009.

Zborník príspevkov z 5. konferencie psychológie zdravia, Bratislava, 2010 bol vydaný iba v elektronickej forme
Dostupnosť: http://www.prohuman.sk/psychologia/zbornik-prispevkov-z-konferencie-psyc...